Salud Materno-infantil, Salud de la Mujer y Salud Reproductiva

La Prespectiva de Género en los Marcos Conceptuales sobre Salud Materno-infantil, Salud de la Mujer y Salud Reproductiva

El objetivo de la presente compilación ha sido el de sistematizar algunas reflexiones sobre los aportes que puede hacer la perspectiva de género para la conceptuación y análisis de la salud materno-infantil, y en un sentido más amplio, de la salud reproductiva. De manera más específica, los trabajos aquí reunidos constituyen aportes para la elaboración de un marco conceptual que incluya aquellos elementos de la condición social de las mujeres mexicanas que aparecen relevantes en la determinación de su salud reproductiva.

Consideramos que algunos marcos conceptuales que se han elaborado en otras latitudes para el estudio de los determinantes sociales de la morbimortalidad infantil, de la morbimortalidad materna, de la salud de la mujer y de las relaciones entre sexualidad y salud reproductiva deben ser retomados y revisados con base en las reflexiones contenidas en el presente volumen, con la finalidad de adecuarlos y reelaborarlos para el contexto mexicano. Nos referimos a los trabajos de Mosley y Chen (1984), de McCarthy y Maine (1992), de Sai y Nassim (1989), de Leslie (1992) y de Dixon-Mueller (1993), quienes desde diversas perspectivas teórico-metodológicas han elaborado marcos conceptuales en los que la condición social de la mujer, las desigualdades de género y las relaciones de poder entre los géneros aparecen como los determinantes sociales únicos o principales que inciden sobre las variables intermedias en morbimortalidad infantil y materna, en la salud de la mujer, en anticoncepción y aborto, y en el uso de medidas preventives contra el SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual.

El modelo de Mosley y Chen sobre determinantes próximos y mediatos de la morbimortalidad infantil y sus determinaciones si bien no adopta una perspectiva de ganero, señala la importancia de las normas y tradiciones culturales, refiriéndose específicamente a las relaciones de poder en el interior de los hogares, y al acceso de las mujeres a recursos y a la toma de decisiones críticas en el cuidado de la salud, sugiriendo la elevación de la educación de las madres como una intervención necesaria para mejorar la salud infantil al modificar su posición de poder en el interior de la familia (Mosley y Chen, 1984).

A su vez, el marco conceptual propuesto por McCarthy y Maine para analizar los determinantes de la mortalidad materna, que toma como base al modelo de Mosley y Chen, señala como único determinante mediato de las variables intermedias que definen el riesgo de mortalidad al estatus socioeconómico de la mujer en la sociedad. Estos autores identifican como variables intermedias o únicas rutas posibles a través de las cuales operan los determinantes sociales de la mortalidad materna a los siguientes: el estado de salud de la mujer, su estatus reproductivo, su acceso a servicios de salud, su comportamiento de atención a la salud y los factores que denominan desconocidos o imprevisibles. Todos ellos estarían determinados por la condición de la mujer en la sociedad, que se compone por su escolaridad, ocupación, ingresos personales o acceso a riqueza y autonomía, así como por las condiciones socioeconómicas de su familia y comunidad. Estas condiciones definen, de acuerdo con estos autores, las condiciones y prácticas en torno a la salud: el uso de anticonceptivos, la conducta reproductiva, el estado de salud previo al embarazo, los cuidados a la salud de la mujer, y la nutrición de niñas y jovencitas. También definen las creencias en torno al cuerpo de la mujer, la sexualidad, la salud, el embarazo, el parto y la crianza, así como las posibilidades de detección oportuna y tratamiento de complicaciones del embarazo o del parto (McCarthy y Maine, 1992).

El enfoque de Sai y Nassim propone que los fundamentos de la salud reproductiva se establecen en la niñez y en la adolescencia, en tanto las raíces de la fecundidad no regulada, del escaso cuidado a la salud de las mujeres y de sus deficiencias en algunos nutrientes (hierro, vitamina D y yodo) se derivan del rechazo social a la sexualidad no procreativa en las mujeres -cuya valoración social exclusiva reside en la maternidad- y de la discriminación de género que experimentan desde el nacimiento. Señalan, por ejemplo, que los riesgos que genera el aborto inducido (de morbilidad, mortalidad y esterilidad) tienen sus raíces en prácticas de género. Señalan también las consecuencias para la anticoncepción, el aborto, el inicio temprano de la vida sexual y la violencia sexual y doméstica que tiene el control social de la sexualidad femenina -fundado en las desigualdades de género- y la discriminación de género que se ejerce a nivel conyugal, familiar y social contra lasmujeres estériles o esposas de varones estériles (Sai y Nassim, 1989).

Leslie, a su vez, propone un enfoque de ciencias sociales para el análisis de los determinantes biológicos y sociales de la salud de la mujer. Como determinantes próximos o variables intermedias incluye elementos conductuales como el consumo de drogas, unos ambientales como la exposición a tóxicos, otros vinculados con las condiciones materiales de vida y los roles de género, como la dieta alimenticia y el consumo de energía, y otros más relacionados con el comportamiento reproductivo (embarazo y lactancia). Divide los determinantes mediatos en comunitarios, familiares, individuales y de uso de servicios de salud. En todos esos grupos, incluye dimensiones vinculadas con la condición social de la mujer y las desigualdades de género. Así por ejemplo, entre las dimensiones del contexto comunitario señala la disponibilidad de cuidados para los niños; entre las familiares, la distribución de recursos y tareas dentro del hogar, el cuidado de los niños y la violencia doméstica; entre los factores individuales, además de la escolaridad, capacitación y ocupación de la mujer, menciona los ingresos y la riqueza que controla personalmente la mujer, el estatus de ésta y su autoestima, las percepciones sobre sus necesidades de salud y las prioridades que establece la mujer en cuanto a cuidados de salud (Leslie, 1992).

La autora analiza además algunos procesos subyacentes a estas dimensiones que aparecen de sumo interés para la elaboración de un marco conceptual adecuado al contexto mexicano, en tanto configuraron profundos cambios en las condiciones materiales de vida y la condición de género de las mujeres mexicanas en los últimos años. Estos son la transición demográfica, los cambios en las circunstancias y patrones de trabajo -incluyendo el aumento de la pobreza, el descenso de los ingresos y el aumento del número de trabajadores por hogar-, los cambios en la estructura familiar derivados de los cambios sociales y los efectos del ajuste estructural y la globalización de la economía en la vida de las mujeres (Leslie,1992).

Destaca que las decisiones de las mujeres sobre cómo cuidarse a sí mismas deben situarse en el contexto de otras prioridades en la vida de éstas. Los cambios socioeconómicos y demográficos ocurridos en los últimos años han modificado la condición de género de las mujeres, y por esa vía sus condiciones de vida y salud. Ha cambiado, de manera a veces contradictoria, su participación en la escolaridad, el empleo, el tiempo disponible para actividades diferentes de la crianza de niños pequeños, el control que las mujeres experimentan sobre sus propias vidas, sus grados de autonomía, su capacidad de tomar decisiones y el poder económico y social que las mujeres ejercen a través de la maternidad o por medio de sus actividades extradomésticas. Otros elementos importantes son el apoyo social que tienen los cambios experimentados en los roles de las mujeres (duplicidad de roles, creciente desvinculación entre el ingreso masculino y el sustento de mujeres y niños, creciente paridad de adolescentes sin pareja, creciente número de abortos inseguros), así como las percepciones de las propias mujeres sobre adecuación o desviación de las normas de géero. Leslie formula interesantes propuestas sobre la forma en que estos cambios en las condiciones materiales de vida, de trabajo y de autonomía pueden estar afectando la salud de las mujeres (Leslie, 1992).

Dixon-Mueller propone que las relaciones entre las dimensiones de género y la sexualidad afectan de manera importante la salud reproductiva, en tanto influyen en la edad al matrimonio y al primer embarazo de las jovencitas, su paridad, sus posibilidades de usar y negociar el uso de anticonceptivos y de medidas de prevención de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y las posibilidades de evitar o interrumpir embarazos, entre otros factores. Las diversas formulaciones del concepto de salud reproductiva señalan la posibilidad de que los individuos y parejas vivan experiencias sexuales placenteras, libres del temor a embarazos no deseados o no planeados, o del temor de contraer ETS. Sin embargo, Dixon-Mueller propone que los aspectos sexualmente liberadores de la anticoncepción y de los métodos de prevención de ETS están mediados por desigualdades de género. La vulnerabilidad de las mujeres a la autoridad y capacidad económica masculinas dificulta sus posibilidades de decidir cuándo, cómo y con quién tener relaciones sexuales, así como el uso de algunos métodos anticonceptivos. Las relaciones de género socialmente construidas presionan a la mujer a complacer sexualmente al varón, independien-temente de sus propios deseos y de los riesgos de embarazarse o enfermar. Debe confrontar constantemente estos riesgos con los de infidelidad de la pareja, abandono o violencia (Dixon-Mueller, 1993).

La autora afirma que las relaciones de género dificultan el uso de anticonceptivos -sobre todo entre las jóvenes solteras-, en tanto proponer el uso de anticonceptivos representa una conducta no procreativa, que asume la posibilidad femenina de experimentar deseos y placer sexual, y que puede exponerla al rechazo social y de la pareja. Esas mismas condicionantes de género limitan las posibilidades de solicitar a la pareja el uso de medidas preventivas a la transmisión de ETS. Además, las construcciones genéricas alientan la poligamia como una afirmación de la masculinidad, exponiendo a las mujeres a la transmisión de enfermedades. Las desigualdades genéricas se manifiestan incluso en la investigación científica, el desarrollo tecnológico y la prestación de servicios en salud reproductiva, en tanto únicamente se investigan los efectos de agentes hormonales en el erotismo y placer sexual de los varones y no se desarrollan ni promueven anticonceptivos y métodos preventivos que puedan controlar las mujeres. Para esta autora, las relaciones de poder entre los géneros pueden determinar relaciones sexuales no deseadas e impedir el uso de anticonceptivos y medidas de protección a la salud, además de propiciar la explotación y el abuso sexual. Las mujeres aparecen vulnerables a las condiciones emocionales de sus relaciones y a la violencia masculina, vulnerables económicamente y también por desinformación e ideologización sobre lo que es una conducta sexual segura (Dixon-Mueller, 1993).

Para comprender las formas en que los condicionamientos de género presionan hacia patrones de vida sexual y procreativa y hacia términos de igualdad o desigualdad en las relaciones sexuales y conyugales, la autora propone estudiar, en contextos culturales específicos, los significados sobre la naturaleza del cuerpo, lo que es erótico u ofensivo, las concepciones sobre qué es adecuado hacer sexualmente -y con quién, a qué edad, en cuál situación familiar- para hombres y mujeres, y la imaginería sobre lo masculino y lo femenino (Dixon-Mueller, 1993).

La autora propone un marco conceptual en que la organización social de las diferencias de género aparece determinando elementos de la sexualidad, así como elementos de la salud reproductiva. Entre éstos incluye la protección frente a las ETS y las prácticas violentas, el control sobre el propio cuerpo, el ejercicio de la sexualidad y el disfrute sexual, y el control sobre la capacidad reproductiva. Este último incluye la posibilidad de evitar e interrumpir embarazos de manera efectiva y segura, la protección frente a prácticas reproductivas dañinas, la posibilidad de opciones anticonceptivas y de satisfacción con los métodos elegidos, el acceso a información anticonceptiva y reproductiva, la posibilidad de embarazos y alumbramientos seguros y el tratamiento de la esterilidad (Dixon-Mueller, 1993).

Los trabajos reunidos en el presente volumen reflexionan, demanera semejante, sobre diversos aspectos de la salud materna e infantil, retomando algunas dimensiones de género que aparecen relevantes en el contexto mexicano. Tanto los aportes de los marcosconceptuales antes reseñados, como los trabajos contenidos en esta compilación, constituyen valiosas contribuciones para la elaboración de un enfoque analítico que incorpore esta perspectiva.

LOS APORTES SOBRE LAS RELACIONES ENTRE DESIGUALDADES DE GÉNERO EN MÉXICO Y SALUD MATERNO-INFANTIL

Los trabajos compilados en el presente volumen exploran diversas relaciones entre la condición social de las mujeres mexicanas, la salud de la mujer y la salud materno-infantil. Algunos de estos artículos examinan las desigualdades socioeconómicas y de género que conforman la condición social de las mujeres mexicanas y proponen diversas relaciones con la salud de mujeres y niños (Langer y Lozano; Bronfman y Gómez; Lara, y Cardaci, todos en este volumen).

Proponen que en la actualidad se cuenta con herramientas técnico-científicas de bajo costo para prevenir, detectar y resolver la mayor parte de los problemas de salud de la mujer y de los infantes, pero que las oportunidades de las mujeres mexicanas de acceder a la educación, a la alimentación y a los servicios de salud, sus condiciones materiales de vida, así como su acceso al mercado de trabajo y al ingreso familiar, su carga y condiciones de trabajo, y el poder de decisión sobre su cuerpo en su familia y en la sociedad definen, conjuntamente con factores biológicos, su perfil de salud y el de sus hijos.

Entre las desigualdades sociales de género mencionan la menor atención a la formación escolar para las mujeres, desventajas en el acceso y calidad de la atención a la salud, discriminación en el acceso al empleo, los ingresos, las condiciones de trabajo y la seguridad social, escasa participación en la definición de políticas, programas y normas que las afectan, y mayor sobrecarga de trabajo para las mujeres incluyendo las tareas domésticas.

Otras construcciones de género, de carácter cultural, se refieren al control social y masculino de la sexualidad femenina, a normas que proscriben la sexualidad no procreativa en mujeres solteras, que impulsan la maternidad temprana, que promueven el silencio y el desconocimiento de las mujeres sobres su cuerpo y su sexualidad, que valoran la maternidad como único canal de satisfacción para las mujeres y que legitiman socialmente el ejercicio de la poligamia, de la violencia sexual y de la violencia doméstica. De acuerdo con estas normas, la procreación constituye un medio de legitimación social, un símbolo de adultez, una afirmación de la femineidad y de la masculinidad, y un camino para formar y afianzar uniones conyugales. Estas normas de género desalientan, al mismo tiempo, la autonomía femenina, su movilidad extrahogareña, su participación en espacios públicos y su inserción laboral por motivos de satisfacción personal. Limitan severamente las posibilidades de usar anticonceptivos, sobre todo si se trata de jóvenes solteras o si los métodos requieren la participación o aceptación del varón. También inhiben el uso de medidas preventivas de ETS, las prácticas preventivas y los métodos anticonceptivos que requieren exhibición y tacto de los genitales femeninos, y retrasan el uso de los servicios de salud frente a daños que expresan infracción al recato sexual o al deber maternal femenino, como las ETS y las consecuencias del aborto.

La baja escolaridad de las mujeres se asocia con sobremortalidad y morbilidad materna e infantil, por lo que la discriminación escolar que experimentan las niñas y mujeres contribuye negativamente a su salud. En México esta desigualdad no es tan intensa como en otros países, pero su superación puede contribuir de manera sustantiva para mejorar estos indicadores, puesto que define en gran medida las posibilidades de descenso de la mortalidad infantil y de la fecundidad, se asocia con el peso al nacer yotros indicadores de salud de los recién nacidos, con los intervalos intergenésicos y con la atención prenatal, entre otros. La escolaridad y la autovaloración femeninas son también importantes para la salud porque, dadas las normas de género prevalecientes, las madres y esposas son el eje de las intervenciones preventivas y de los cuidados en alimentación, higiene y control de riesgos en el hogar. Se afirma que asegurar una escolaridad mínima de diez años para las mujeres equivaldría, en términos de prevención de enfermedad, a duplicar el salario de la población y dotar a todas las viviendas de agua y drenaje. Una mayor valoración social y personal de la femineidad, así como mayor autonomía de las mujeres, contribuirían a mejorar tanto su salud como la de sus hijos, puesto que por normas de género las mujeres posponen su alimentación y el cuidado de sí mismas -son por definición social cuidadoras de otros- y su mala nutrición y enfermedad se traducen en crecimiento fetal lento, desnutrición e inmadurez fetal.

El bajo ingreso de las mujeres que trabajan y de las jefas de familia, el escaso acceso a recursos de las que no trabajan, la sobrecarga de trabajo y las deficiencias alimenticias, constituyen otros elementos que afectan las condiciones de salud de las mujeres mexicanas y de sus hijos. En cuanto a la salud reproductiva, existen normas legales que permiten la procreación temprana y normas sociales que la impulsan. Las mujeres tienen escaso control sobre su cuerpo y su sexualidad, y la ilegalidad del aborto conduce a realizarlo en condiciones de clandestinidad, a elevar sus costos y a que se lleve a cabo en condiciones muy riesgosas para la salud y la vida de las mujeres.

El control social de la sexualidad femenina dificulta sus posibilidades de negociar condiciones en sus relaciones sexuales, y limita su autonomía para protegerse de las ETS. El ejercicio masculino de este control social se expresa en situaciones de conf licto familiar y de violencia, que suelen acompañarse por la ingesta de alcohol. Cabe preguntarse en qué medida los conflictos familiares son desencadenados por sentimientos de ambivalencia de ambos cónyuges frente a discursos y normas sociales contradictorias sobre el papel del varón y de la mujer en torno a la procreación, la fidelidad sexual y el trabajo femenino en un entorno económico incierto. Estas condiciones sociales, unidas con la desigualdad socioeconómica, afectan los determinantes próximos de la salud de las mujeres e infantes, definidos como su estado nutricional, la utilización de servicios de salud, los patrones reproductivos y los hábitos relevantes para la salud.

Aunque no existe coincidencia sobre la presencia de mayores deficiencias en la nutrición de niñas y mujeres respecto de los varones en México, porque hay estudios que señalan niveles de desnutrición semejantes, hay investigaciones cualitativas que documentan jerarquías en la alimentación y la atención a la salud en los hogares rurales, en las que mujeres y niñas ocupan lugares inferiores en una escala encabezada por los hijos varones (Zolla y Mellado, 1995), y estudios en población indígena que indican desnutrición universal entre las niñas al egresar de la escuela (Hernández y Thacker, 1992, citado por Zolla y Carrillo, en este volumen). Además, las jovencitas y las mujeres en edad reproductiva requieren mayor cantidad de algunos nutrientes. La deficiencia de esos nutrientes se acentúa en presencia de patrones reproductivos que expresan estereotipos de género presentes en los sectores populares de la sociedad mexicana, tales como el embarazo temprano, la multiparidad y los intervalos intergenésicos breves, vinculados con el escaso control que tienen las mujeres sobre su cuerpo y su sexualidad, con la elevada valoración de la maternidad y con la discriminación social contra las mujeres no casadas. Estos elementos determinan una sobremortalidad por anemia entre las mujeres en edad reproductiva, que es más marcada en zonas rurales, así como sobremortalidad y carencias en el desarrollo infantil entre hijos de madres muy jóvenes o con intervalo intergenésico breve, y alta prevalencia de anemia entre las mexicanas embarazadas.

La utilización de servicios de salud y de planificación familiar es deficitaria entre las mujeres más pobres y menos escolarizadas, y la gama de métodos que ofrecen los servicios públicos se reduce a aquellos que controla el médico, básicamente la operación femenina y el DIU. Los efectos secundarios no reciben suficiente atención, los métodos que pueden controlar las usuarias no suelen ser ofrecidos por los servicios, y todo el peso del control de la fecundidad recae en las mujercs. Por la reprobación social de la sexualidad y la soltería femeninas, no existen servicios de anticoncepción y atención ginecológica para las jóvenes sin pareja. Una elevada proporción de los alumbramientos no recibe atención médica alguna o recibe atención inadecuada, y en los que existe atención médica se desalienta la lactancia. Por último, los programas de detección del cáncer cérvico-uterino tienen una cobertura muy escasa. Además de elementos socioeconómicos, como la deficiente infraestructura de servicios y el aislamiento rural, hay elementos culturales de género que influyen sobre esta deficiente utilización de los servicios. Algunos de estos condicionantes se refieren a la prestación de servicios, como la verticalidad en la práctica médica, el desconocimiento que hacen los prestadores de servicios de la sabiduría femenina tradicional, la negación del papel de sujetos de las personas atendidas y la eliminación de prácticas benéficas utilizadas por parteras tradicionales. Otros se refieren a visiones de la población en su relación con los servicios, como la reprobación social hacia la madre que no desea un embarazo y las normas culturales sobre la exhibición de los genitales femeninos a personas extrañas de sexo masculino. Otros condicionantes de género son la falta de tiempo de las mujeres para acudir a los servicios cuando están sobrecargadas de trabajo, y las limitaciones que existen para la movilidad extrahogareña femenina en los sectores populares, vinculadas con el control masculino de su recato sexual.

Los tres determinantes próximos mencionados -nutrición, uso de servicios y patrones reproductivos- aparecen en México altamente dependientes de las condiciones socioeconómicas y de las normas de género, dejando escaso margen para la decisión individual. El único de estos determinantes que se refiere a conductas de los sujetos -la presencia de hábitos nocivos para la salud- es claramente menor entre las mujeres mexicanas y mayor en los varones.

La estructura de la mortalidad en México -si bien es la punta del iceberg de las condiciones de salud- expresa en parte los condicionamientos de género que operan sobre la salud. Para los varones de 15 a 44 años, las principales causas -homicidios,accidentes, cirrosis, enfermedades cardiovasculares y cáncer- expresan en parte patrones culturales de género que los impulsan a demostraciones de valor y fuerza y al uso del alcohol. A su vez, las primeras causas de muerte entre las mujeres de la misma edad expresan también esos determinantes de género. Las neoplasias, principal causa de muerte de las mujeres de 15 a 44 años, son predominantemente cánceres ginecológicos, que serían altamente prevenibles si el acceso del personal médico al cuerpo femenino no cotraviniese las normas culturales sobre el recato corporal y sexual, que impiden incluso a las rnujeres hablar de sus genitales.

Los problemas relacionados con el embarazo, parto y puerperio, cuarta causa de mortalidad de mujeres en edad reproductiva, están altamente determinados por las condiciones socioeconómicas y las normas de género antes mencionadas, que resultan en paridez temprana, embarazos frecuentes y abortos mal atendidos, así como por servicios con cobertura desigual, calidad irregular, y escasa coincidencia y respeto con las visiones y normas de la población que atienden. La quinta causa de mortalidad femeninas son las violencias o lesiones intencionales. Mientras que los varones que mueren por violencias son agredidos con armas de fuego o punzocortantes, las mujeres presentan mayor proporción de muertes por ahorcamiento, ahogamiento y envenenamiento, que ocurren con mayor frecuencia en el contexto doméstico.

La violencia contra las mujeres en el ámbito familiar es frecuente durante el embarazo, determinando a veces pérdidas, partos prematuros y malformaciones congénitas. De esta manera, las normas de género que legitiman el uso de la violencia de hombres contra mujeres -y de adultos contra niños- para enfrentar situaciones de conf licto no solamente influyen en el bajo control femenino sobre sus cuerpos, su sexualidad y su reproducción, sino que afectan directamente la salud de mujeres y niños y su comportamiento futuro. El conflicto familiar es mencionado como variable determinante del bienestar emocional femenino e infantil.

Las condiciones socioeconómicas y de trabajo que afectan la salud de las mujeres mexicanas expresan también desigualdades de género que fueron analizadas en este volumen. La división del trabajo entre los sexos es una construcción genérica que impone a las mujeres el trabajo doméstico, limita su acceso a recursos económicos y su participación política, no permite la socialización de mujeres en habilidades y disposiciones de personalidad que la habiliten para el trabajo extrahogareño y los logros laborales, limita el acceso y la demanda de mano de obra femenina en los mercados formales de trabajo, la segrega en ocupaciones de bajo estatus y remuneración, carentes de seguridad y prestaciones sociales, y la margina hacia el autoempleo y las actividades eventuales y de tiempo parcial. En contextos de carencia de servicios públicos e infraestructura básica y en condiciones de producción de subsistencia, las tareas domésticas requieren importante esfuerzo físico y jornadas extensas, y suelen ser muy poco satisfactorias por su carácter rutinario y repetitivo y por su connotación de servicio que desvaloriza a quien lo presta.

La crisis económica de los años ochenta y la transformación de los mercados de trabajo desencadenada por la globalización de la economía deterioró las condiciones de vida de las clases trabajadoras e impulsó una mayor participación económica de mujeres de bajos ingresos, incluyendo aquellas casadas y con hijos, que se sumó a la creciente participación económica de las mujeres escolarizadas del medio urbano. Las tareas domésticas y extradomésticas de las mujeres aumentaron y sus posibilidades de ayuda disminuyeron. Los autores dan cuenta de algunas relaciones entre tareas domésticas pesadas, actividades intensivas en mano de obra, actividades informales, alargarmiento de la jornada de trabajo, doble jornada laboral, horarios inciertos, posturas incómodas, esfuerzo físico durante el embarazo y exposición a tóxicos, con daños a la salud de la mujer y al desarrollo del embarazo. También proponen relaciones entre actividad económica femenina y limitación de la lactancia, dificultades para cuidar a los hijos, dificultades para asistir a los servicios de salud, conflicto de roles, insatisfacción y sentimientos de culpa. Otras dificultades se refieren a falta de control sobre los procesos de trabajo y problemas laborales y emocionales derivados del hostigamiento sexual.

Las raíces de género de la forma diferenciada en que se puede ver afectada la salud de las mujeres frente a los trabajadores varones derivan entonces del control de la sexualidad femenina y de ideologías inequitativas respecto a cargas, responsabilidades, valoración y remuneraciones, que se traducen en jornadas intensas y extensas, reducción del descanso y la satisfacción y conflictos entre demandas y escenarios diversos. Las variables mediadoras entre trabajo y salud de las mujeres -además de las desigualdades socioeconómicas, de escolaridad y de estatus ocupacional- son las posibilidades de cuidado alternativo para los hijos y la relación de apoyo o conflicto con la pareja, ausentes como determinantes de condiciones de trabajo y de salud física y emocional entre los varones.

Otro grupo de los trabajos contenidos en el presente volumen aporta reflexiones sobre las construcciones culturales de género que afectan la concepción del cuerpo y la sexualidad de las mujeres mexicanas, las visiones de los prestadores de servicios, las relaciones entre mujeres y agentes de salud, y la preservación y valoración de la sabiduría femenina sobre la salud y la reproducción en el ámbito personal, familiar y comunitario (Castro y Bronfman; Zolla y Carrillo; Cardaci, y Nájera, et al.; todos en este volumen).

Proponen que la identidad de las mujeres se define a partir de atributos socialmente definidos que reducen sus espacios de interacción y limitan sus posibilidades de desarrollo, conformando su subjetividad de tal manera que todos sus deseos, necesidades, intereses y fantasías confluyen hacia la maternidad. La definición social del cuerpo femenino y de lo femenino como espacio para la reproducción separa, a su vez, la procreación del placer sexual. El sentido de la existencia femenina se sitúa en la satisfacción de las necesidades de otros y el cuerpo de las mujeres es definido como un cuerpo para otros. La valoración subjetiva y social de la femineidad se sitúa en el logro de la función reproductora: poseer un cuerpo atractivo para otros, lograr movilidad social a través de la unión marital y ejercer la maternidad. En el contexto mexicano, la influencia ideológica de la Iglesia católica contribuye en la construcción de estos estereotipos, en tanto condena el erotismo femenino y estimula exclusivamente la sexualidad reproductiva, contribuyendo a conformer un entorno de represión sexual. A este discurso tradicional se sobrepone el de las políticas oficiales y los servicios de salud, que propone a las mujeres que limiten la maternidad, desvalorizando simbólicamente la función materna, pero sin proponer valoraciones alternativas para la identidad femenina. Dado el significado fundante de la identidad femenina que tiene la maternidad, algunos de estos autores proponen que el ejercicio de la anticoncepción es vivido por las mujeres mexicanas con ambivalencia y conflicto. No depende solamente del acceso a los métodos ni de la información que posean, sino de complejos procesos de toma de decisiones que, en tanto la enfrentan a valoraciones y discursos contradictorios referidos a su propia identidad, representan elevados costos subjetivos.

Otras ref lexiones se refieren a los condicionamientos de género en el cuidado de la salud de las mujeres. Las mujeres son y han sido agentes domésticos y comunitarios de salud. En algunos espacios urbanos, y en la mayor parte de los espacios rurales mexicanos, son mujeres quienes se ocupan de asistir a otras mujeres en el embarazo y el alumbramiento, así como de atender a las personas que sufren padecimientos no comprendidos ni tratados por la medicina académica. Sin embargo, predomina una tendencia a monopolizer el ejercicio de la atención a la salud, descalificando por completo el conocimiento femenino del cuerpo, el embarazo y la herbolaria, así como la atención a la salud en el hogar. El desarrollo de la medicina académica -más allá de su indudable contribución a la reducción del sufrimiento humano y de la mortalidad- estableció una distancia emocional entre el enfermo -o la embarazada- y los responsables de su salud, cambiando las figuras principales en la atención de la enfermedad, e incluso en el alumbramiento, de mujeres a hombres. Ha existido una tendencia progresiva a la legitimación del saber médico académico y a la descalificación de los saberes médicos populares, que son utilizados conjunta y alternadamente por amplios grupos de la población. El saber femenino de la partería ha sido subordinado a los servicios de salud, quienes han intentado controlarlo para eliminar prácticas tradicionales nocivas para la salud y promover la anticoncepción. Al mismo tiempo, despojaron a las parteras de las dimensiones sociales, culturales y afectivas de su práctica, induciendo el abandono del apoyo afectivo y doméstico que brindaban, de las prácticas de lactancia prolongada, así como el uso de ejercicios y posiciones que facilitaban el proceso de parto, capacitándolas en cambio para reproducer el comportamiento de la medicina académica. De esta manera, la procreación se transformó de un fenómeno social (normal) atendido en el ámbito familiar y comunitario por mujeres y protagonizado por mujeres, en un fenómeno biológico (patológico) intervenido en el ámbito hospitalario por ginecólogos, pediatras y anestesiólogos, quienes se transformaron en los protagonistas del alumbramiento.

Algo semejante ha ocurrido con la medicina doméstica o la autoatención a la salud, que constituye el primer ámbito social de percepción y evaluación del bienestar de sus integrantes, de sus desequilibrios y de los daños a la salud. Aunque se estructura como un sistema de conceptos, creencias y prácticas que permiten decidir en torno a la alimentación, la higiene, la reproducción y las acciones en torno a una situación de malestar o desequilibrio, así como las prioridades y la premura con que se deben atender y los recursos que se pueden emplear, la medicina académica desconoce, desvaloriza y niega estas primeras formas de atención a la salud, al mismo tiempo que intenta institucionalizarlas y controlarlas. Las mujeres constituyen el eje estructurante de estos saberes, decisiones y conductas de atención y los hogares son espacios de origen de la terapéutica tradicional y de las redes de autoayuda.

Mientras que algunos trabajos contenidos en este volumen proponen recuperar la memoria histórica de las mujeres como protagonistas de saberes en torno a la salud y la reproducción, otros plantean tratar con cautela las prescripciones totalizadoras y universalistas sobre las mujeres -tales como el regreso a las medicinas naturales y al parto en casa entre sectores medios de la población- en consideración a que amplios sectores de las clases populares no acceden aún a los servicios de salud ni a los partos institucionalizados. Sin embargo, la persistencia de la medicina tradicional, de la partería y de la medicina doméstica se funda tanto en la situación de carencia y marginación de sectores importantes de la población, como en la existencia de una estructura común de pensamiento entre el terapeuta y la población atendida. La presencia de concepciones compartidas sobre el cuerpo humano, la procreación y la salud, permite que quien atiende exprese en su trabajo las visiones, símbolos y prácticas vigentes entre las personas que atiende.

Cabe preguntarse si existe esta coincidencia de discurso y visión entre las embarazadas, las mujeres que buscan atención a su salud o a la de sus niños, o las que acuden por orientación para regular su fecundidad, y los prestadores de servicios de la medicina académica. Los enfoques de género proponen que el proceso de socialización de las mujeres, la definición de su identidad en torno a la maternidad y el cuidado de otros, su situación desventajosa en el ámbito social y en los mercados de trabajo, y la consecuente insatisfacción en sus vidas, define en ellas una vulnerabilidad y actitud diferente a la del varón frente a la morbilidad, los agentes médicos y las prescripciones terapéuticas. Señalan también que sus actitudes de autonomía e independencia, a la par que representan costos subjetivos, son social y médicamente etiquetadas como trastornos. Entre sus aportes más sustantivos, los enfoques de género señalan que la apropiación y redefinición del cuerpo y la reproducción humana por la ciencia médica ha tenido importantes implicaciones en la manera en que las propias mujeres de hoy interpretan y viven esos fenómenos. En los textos médicos, el cuerpo femenino es percibido como un organismo orientado fundamentalmente a la reproducción. En la práctica médica, el personal de salud tiende a separar a los sujetos protagonistas del proceso que desean controlar (enfermedad, parto, fecundidad), decidiendo cuáles aspectos son importantes y cuáles no lo son, reinterpretando y definiendo lo que necesita la "paciente", estableciendo por tanto una relación jerárquica. Esta relación jerárquica se acentúa cuanto más desvalorizada sea la situación social de la mujer, y disminuye cuando existe mayor adecuación de esa paciente con los supuestos culturales que maneja el médico.

Estas ref lexiones sobre las construcciones sociales que definen la subjetividad femenina, el papel de la reproducción como eje de su valoración, los discursos y normas divergentes y contradictorias entre las que se encuentra situada, las barreras que introduce un contexto económico profundamente desigual e incierto, y sobre la tensión que existe entre la apertura de espacios para una mayor autonomía individual y la persistente subordinación jerárquica a diversas relaciones de poder socialmente legitimadas, plantea grandes desafíos a la intención de delinear un marco conceptual para el estudio de la salud materno-infantil, pero a la vez apunta hacia la riqueza que proporciona una perspectiva de género en el análisis de la salud.

HACIA UN MARCO CONCEPTUAL QUE INCORPORE LA PERSPECTIVA DE GÉNERO EN EL ESTUDIO DE LA SALUD MATERNO-INFANTIL

En los artículos que componen la presente compilación y en losmarcos analíticos reseñados al comienzo se propone una serie de hipótesis que vinculan las construcciones sociales de género con condiciones de vida y de trabajo, con la vida sexual y con patrones reproductivos, de alimentación y de atención que afectan la salud de mujeres y niños. Estas hipótesis pueden ser integradas en un marco conceptual y servir de orientación para futuras investigaciones.

La construcción social de los géneros fue analizada tanto en el plano socioeconómico como cultural. La dimension socioeconómica se manifiesta como expresiones estructurales de las desigualdades de género, en la escolaridad, los mercados de trabajo, la distribución social de tareas reproductivas, las cargas de trabajo, el acceso a los espacios públicos y de decisión, y también a ingresos y recursos económicos.

La dimensión cultural se refiere a aspectos normativos, valorativos, relacionales, simbólicos y subjetivos. Las relaciones de género se manifiestan en el plano normativo -en particular a la normatividad diferenciada para hombres y mujeres respecto de la vida sexual y la procreación- que afecta los niveles subjetivo, familiar y social. Las visiones de género permean el discurso de las instituciones sociales, de las políticas públicas y del quehacer científico, y están presentes en leyes y normas que regulan la procreación y la prestación de servicios de salud. Otras dimensiones se sitúan en el plano valorativo, expresándose en una jerarquía social diferenciada de los atributos femeninos y masculinos, que afecta también dimensiones subjetivas, familiares y sociales. A nivel de individuos y de relaciones de pareja, las desigualdades de género se manifiestan también en los grados de autonomía o dependencia de las mujeres en el acceso y control del propio cuerpo, de su sexualidad, de la procreación y la salud, y de su dependencia económica o vulnerabilidad frente a la violencia o la estabilidad en la pareja, así como en el ejercicio de la maternidad como un espacio de poder y control. Las relaciones de poder intrafamiliares aparecen afectando diversas dimensiones de la subordinación de género. Otros aspectos culturales se refieren a las identidades y los signif icados subjetivos y socialmente compartidos en torno al género, el cuerpo, la sexualidad, la procreación y la salud. Finalmente, estas relaciones de género situadas en la esfera cultural estan también presentes en los cuidados a la salud, en el acceso a los servicios de salud y en las relaciones entre la población y los prestadores de servicios.

Para este conjunto de dimensiones de género se relacionaron posibles vinculos con daños a la salud, con perfiles de alimentación, nutrición e higiene, decisiones sobre la sexualidad, la anticoncepción y la procreación que disminuyen los riesgos a la salud, junto con la adopción de medidas preventivas, el cuidado y la atención a la salud y con los derechos al disfrute sexual y al bienestar físico y emocional.

Algunos de los aportes contenidos en este volumen hicieron hincapié, además, en la necesidad de hacer explícitos los procesos subyacentes a la condición de las mujeres en un contexto determinado, haciendo referencia, por ejemplo, a las consecuencias de los cambios demográficos, a ciertas políticas públicas, a procesos de medicalización de la reproducción, a transformaciones en las condiciones de vida y de trabajo desencadenados por procesos de ajuste estructural y globalización de la economía, a cambios en las estructuras familiares resultantes de esas transformaciones, a modificaciones en los roles de género, y a la presencia de discursos paralelos y contradictorios en torno a la procreación y la salud, entre otros.

En este sentido, parece necesario explicitar, en los marcos conceptuales y en los estudios que se emprendan, la especificación del contexto histórico, sociocultural y temporal, así como la pertenencia a determinados grupos sociales de la población a la que se hace referencia. México contiene diversos escenarios socioeconómicos y culturales, en los que la dimensión de género adquiere contornos específicos. A su vez, esta dimensión interactúa con muchas otras en la definición de condiciones para la salud de mujeres y niños. La pertenencia al género femenino o masculino y las relaciones entre los géneros tienen diferentes implicaciones materiales y culturales dentro de grupos poblacionales y contextos sociohistóricos específ icos (Martínez, en este volumen).

La influencia de las dimensiones de género en las condiciones para la salud debe ser analizada en su interacción con otras en las que están insertos los sujetos, como el grupo socioeconómico, el grupo generacional, la etapa en la trayectoria de vida y la ubicación en la estructura de parentesco familiar, entre otras. La identificación de distintos grupos de mujeres en contextos sociohistóricos y universos de significado permitirá analizar más estrechamente los posibles vínculos entre condición de género y daños a la salud (Martínez, en este volumen).

En estos contextos específicos, se puede intentar vincular, a nivel macro, las manifestaciones estructurales de las desigualdades de géncro con daños a la salud o con patrones de comportamiento definidos como variables intermedias o determinantes próximos de esos daños. Un análisis de las relaciones externas entre estos factores permitirá trazar un mapa de órdenes de magnitud y jerarquías en los vínculos entre los eventos estudiados y sus posibles determinantes.

Sin embargo, la dimensión cultural de las construcciones de género, que se ha propuesto en este texto como la que interactúa de manera más estrecha con las visiones del cuerpo, la sexualidad, la procreación y la salud, requiere necesariamente de un acercamiento cualitativo, puesto que se refiere a conjuntos de significados subjetivos y sociales que afectan a las personas y a sus comportamientos y relaciones. Intentar abarcar el conjunto de vínculos posibles entre condición de la mujer y salud materno-infantil requiere, entonces, de abordajes complementarios.

La construcción de un marco conceptual para el estudio de la salud materno-infantil desde la perspectiva de género no es una tarea acabada. Pero consideramos que los aportes contenidos en la presente compilación constituyen una contribución sustantiva en este camino, que problematiza las relaciones entre condición social de la mujer y salud materno-infantil en México, abriendo posibilidades enriquecedoras para futuras investigaciones.

(*) Szasz, Ivonne, 1998, "Alternativas teóricas y metodológicas para el estudio de la condición de la mujer y la salud materno-infantil", en J.G. Figueroa (ed) La condición de la mujer en el espacio de la salud. México DF: El Colegio de México, pp. 313-331.

Ivonne Szasz Pianta, Programa Salud Reproductiva y Sociedad, El Colegio de México

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Cultura, Salud, y Reproducción

BIBLIOGRAFÍA

Dixon-Mueller, R. (1993), "The Sexuality Connection in ReproductiveHealth", Studies in Family Planning, vol. 24, núm. 5, pp. 269-281.

Leslie, J. (1992), "Women's Lives and Women's Health: Using Social Science Research to Promote Better Health for Women", The Population Council/International Center for Research on Women (mimeografiado).

McCarthy, J. y D. Maine (1992), "A Framework for Analyzing the Determinants of Maternal Mortality", Studies in Family Planning vol. 23, núm. 1, pp. 23-33.

Mosley, H. y L. Chen (1984), "An Analitical Framework for the Study of Child Survival in Developing Countries", Population and Development Review, suplemento, vol. 10, pp. 25-45.

Sai, F. y J. Nassim (1989), "The Need for a Reproductive Health Approach", International Journal of Gynecology and Obstetrics, suplemento, núm. 3, pp. 103-113.

Zolla, C. y V. Mellado (1995), "La función de la medicina doméstica en el medio rural mexicano", en S. González (comp.), Las mujeres y la salud, México, Programa lnterdisciplinario de Estudios de la Mujer, El Colegio de México, pp. 71-92.

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