CAPITULO TERCERO

EL TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO Y SUS ALTERNATIVAS

Si un hombre empieza con certitudes,

terminará con dudas; pero si se contenta con

empezar con dudas, terminará con certitudes.

Francis Bacon

Hasta 1950, las pretensiones de los psicoanalistas de ser capaces de tratar con éxito a los pacientes neuróticos y ser, además, los únicos que podían efectuar curaciones permanentes, fueron ampliamente aceptadas por psiquiatras y psicólogos. Habían algunas voces críticas referentes a la teoría psicoanalítica en general, pero aún eran éstas bastante moderadas y podría decirse que el psicoanálisis se hallaba en la corriente principal del pensamiento psicológico, que concernía en general a la neurosis y a la psicología social. Esta posición cambió cuando un número de críticos empezaron a ocuparse de la evidencia referente a la eficacia del psicoanálisis y la psicoterapia, y no pudieron encontrar ningún dato que refrendara las pretensiones psicoanalíticas. Entre los que defendían la tesis de que los psicoanalistas no habían conseguido demostrar su caso estaban hombres como P. G. Denker, C. Landis, A. Salter, J. Wilder y J. Zubin; tal vez el más preminente era Donald Hebb, que luego llegaría a ser presidente de la Asociación Americana de Psicología. El crecimiento de este movimiento está bien narrado por Alan Kazdin, en su libro «Historia de la Modificación de Conducta».

Kazdin resume un artículo que yo publiqué en 1952 como « la más influyente evaluación crítica sobre la psicoterapia» y puede ser útil revisar los argumentos empleados en ese artículo.

Para empezar, me ocupé de la muy importante cuestión de qué sucede con los neuróticos que no reciben ninguna clase de tratamiento psiquiátrico. La respuesta, -cosa bastante sorprendente- es que, según parece, la neurosis es un desorden que se termina por sí solo; en otras palabras, ¡los neuróticos tienden a mejorar sin tratamiento alguno!. Después de un período de dos años, algo así como las dos terceras partes han mejorado tanto que se consideran a sí mismos curados, o, por lo menos, muy mejorados. Esta es una cifra que es muy importante recordar, porque establece una base para cualquier comparación; un tratamiento digno de ese nombre debe superar tal cifra para poder ser considerado exitoso. Esta tasa de mejoría se ha encontrado incluso en casos de seguros, por ejemplo cuando personas que recibían dinero y dejarían de percibirlo cuando consideraran que se habían recuperado... en otras palabras, ¡para ellos era un considerable incentivo retener sus síntomas neuróticos!. Este proceso de recuperación sin terapia ha sido llamada «remisión espontánea», y se parece en su forma a los que sufren de un resfriado común; después de tres o cuatro días el resfriado desaparecerá, hagan lo que hagan, o incluso aunque no hagan nada en absoluto. Atribuir la curación al hecho de que se han tomado tabletas de vitamina C, o aspirinas, o whisky, es un caso obvio de post hoc ergo propter hoc; no importa lo que se haya hecho en el primero o en el segundo día, el resfriado cesará de molestar poco después, pero no necesariamente a causa de cualquier tratamiento que se haya seguido. Claramente habría desaparecido, en cualquier caso, y algo muy parecido sucede con las neurosis; en un gran número de casos la neurosis remite espontáneamente al cabo de dos años. Tendremos que examinar cuidadosamente lo que sucede durante estos dos años con objeto de descubrir si la neurosis desaparece por sí misma, o si su desaparición es debida a algo que sucede a la persona en el curso del período anterior a la remisión espontánea. Espontánea, en este contexto, simplemente significa «sin el beneficio de la ayuda psiquiátrica»; no significa ningún evento milagroso sin causa alguna.

Cuando comparé los éxitos reivindicados por psicoanalistas y psicoterapeutas con esta tasa de éxitos, la respuesta resultó ser que no existía ninguna diferencia real; en otras palabras, los enfermos que se sometieron al psicoanálisis o a la psicoterapia de tipo psicoanalítico, no mejoraron más rápidamente que los que, sufriendo serias neurosis, no recibieron tratamiento alguno. De un examen de diez mil casos concluí que no había evidencia alguna de la eficacia del psicoanálisis. Es importante tener en cuenta el encuadre preciso de esta conclusión. No dije que el psicoanálisis o la psicoterapia habían demostrado ser inútiles; esto hubiera sido ir mucho más allá de la evidencia. Yo simplemente afirmé que los psicoanalistas y los psicoterapeutas no habían demostrado su caso, concretamente que sus métodos de tratamiento eran mejores que ningún tratamiento en absoluto. Es difícil ver cómo esta conclusión podría ser contrarrestada, porque las cifras eran muy claras, No obstante, un verdadero alud de refutaciones apareció en los periódicos psicológicos y psiquiátricos en los años que siguieron a mi artículo.

Los críticos observaron, con razón, que la calidad de la evidencia no era realmente muy buena. Se disponía de poca información sobre los diagnósticos precisos de los pacientes implicados; las condiciones de vida de los enfermos tratados y de los no tratados eran muy diferentes; los criterios usados por los diversos redactores podían no haber sido idénticos; y había diferencias de edad, status social y otros factores entre los grupos. En mi artículo, yo había, en efecto, hecho notar la pobreza de la evidencia, y fue a causa de esas diversas debilidades por lo que no saqué la conclusión de que los estudios citados por mí demostraban que el psicoanálisis carecía de valor; esto hubiera sido interpretar con exceso la débil evidencia disponible. Pero cuanto más sujeta a crítica parecía ser la evidencia, más sólida parecía mi conclusión: es decir, que la evidencia no pudo demostrar el valor del psicoanálisis. Lógicamente, se necesita una evidencia fuerte para probar el valor de un determinado tratamiento; si la única evidencia disponible está sujeta a severa crítica, entonces está claro que no puede demostrar el valor del tratamiento.

La mayoría, si no todos, los críticos me reprocharon haber sacado de tan débil evidencia que el psicoanálisis había quedado invalidado como un método exitoso de tratamiento, Me quedé bastante sorprendido ante tales críticas, porque había tenido mucho cuidado de no afirmar tal cosa; escribí una respuesta haciendo observar que yo había sido citado fuera de contexto, pero incluso hoy en día los críticos continúan saliendo con esa errónea interpretación de lo que yo realmente dije. Esto no es, tal vez, sorprendente; para mucha gente el psicoanálisis es un medio de vida, y cualquier criticismo despierta fuertes emociones que imposibilita que puedan ver la lógica de un simple argumento, o leer cuidadosamente una crítica de sus amadas creencias.

Los años que siguieron han visto un gran aumento en los estudios de los efectos de la psicoterapia, muchos de ellos ampliamente superiores a los que me habían servido para mi estudio original. En 1965 publiqué otro estudio, del que saqué ocho conclusiones que reproduzco a continuación:

1.- Cuando grupos de control de neuróticos no tratados son comparados con grupos experimentales de pacientes tratados con medios de la psicoterapia, ambos grupos se curan aproximadamente igual.

2.- Cuando soldados que han sufrido una crisis neurótica y no han recibido psicoterapia son comparados con soldados que han recibido psicoterapia; las posibilidades de ambos grupos para volver al servicio activo son aproximadamente iguales.

3.- Cuando soldados neuróticos son separados del servicio, sus posibilidades de recobramiento no están afectadas por el hecho de recibir o no recibir psicoterapia.

4.- Los neuróticos civiles que son tratados con psicoterapia se recuperan o experimentan mejoría hasta un nivel aproximadamente igual al de los neuróticos que no reciben psicoterapia.

5.- Los niños que sufren desórdenes emocionales y son tratados con psicoterapia se recuperan o experimentan mejorías hasta niveles aproximadamente iguales a los de niños similares que no reciben psicoterapia.

6.- Los pacientes neuróticos tratados con procedimientos psicoterapeúticos basados en teoría ilustrada mejoran significativamente más de prisa que los pacientes tratados con psicoterapia psicoanalítica o ecléctica, o no tratados con psicoterapia en absoluto.

7.- Los pacientes tratados con psicoterapia psicoanalítica no mejoran más de prisa que los pacientes tratados con psicoterapia ecléctica y pueden mejorar menos rápidamente cuando se tiene en cuenta la amplia proporción de pacientes que abandonan el tratamiento.

8.- Con la única excepción de los métodos psicoterapéuticos basados en la teoría ilustrada, los resultados publicados sobre las investigaciones con neuróticos civiles y militares, con adultos y con niños, sugieren que los efectos terapéuticos de la psicoterapia son pequeños o no-existentes, y de ninguna manera demostrable aportan algo a los efectos no-específicos del tratamiento médico rutinario, o a otros eventos que ocurren en la experiencia diaria del paciente.

Dos puntos pueden destacarse en relación con estas conclusiones. El primero es que son bastante sorprendentes. Los pacientes que se someten al psicoanálisis son casi siempre del tipo clasificado como yavis (4) (jóvenes atractivas, con facilidad de palabra, inteligentes y con éxito), y los tales tienden a tener una prognosis favorable con independencia del tratamiento. Los criterios de selección adoptados por los psicoanalistas son causa de la exclusión de clientes extremadamente perturbados (incluyendo desviados sexuales y alcohólicos), de clientes que no requieren «terapia parlante», y de clientes a los cuales el asesor no consideraría normalmente adecuados para la psicoterapia. Excluyendo así a los enfermos neuróticos más difíciles y recalcitrantes y concentrándose en los que parecen más susceptibles de poder mejorar en cualquier caso, los psicoanalistas parecen haber trucado los dados en su favor; la imposibilidad de obtener mejores resultados que con la ausencia de tratamiento o con las formas eclécticas de psicoterapia, donde prácticamente no se excluye a ningún enfermo, parece sugerir, si acaso, que el psicoanálisis hace menos bien que la psicoterapia ecléctica o que la ausencia de tratamiento.

Otro punto que debe tenerse presente es el gran número de pacientes tratados psicoanalíticamente que abandonan el tratamiento antes de acabarlo. Esto ha sido causa de algunas discusiones acerca de las estadísticas de curaciones tras el tratamiento psicoanalítico. ¿Deben contarse, el 50% o más de pacientes que abandonan el tratamiento sin haber experimentado mejoría, como fracasos, o deben omitirse?. Mi propia opinión ha sido siempre que deberían ser contados como fracasos. Un paciente va a ver al doctor para ser tratado y curado; si se va sin ninguna mejoría notable, entonces está claro que el tratamiento ha sido un fracaso. Este argumento queda fortalecido por la lógica peculiar usada a menudo por los psicoanalistas. Según sus creencias, hay tres grandes grupos de pacientes. El primer grupo es el de los pacientes que son tratados con éxito y son curados. El segundo grupo es el de los pacientes que todavía están en tratamiento, un tratamiento que puede hacer varios años que dura, y de hecho puede durar otros tantos años más. Ahora, los psicoanalistas arguyen que el tratamiento siempre tiene éxito, de manera que el segundo grupo no puede ser considerado como un fracaso, simplemente deben continuar recibiendo tratamiento todo el tiempo que haga falta -otros diez, o veinte, o treinta años- o hasta que mueren. Si abandonan el tratamiento y se unen al tercer grupo entonces los psicoanalistas afirman que los pacientes se hubieran curado si hubieran continuado, y por consiguiente no deben ser considerados como casos fracasados. Pero con esa clase de argumento ningún pariente sería nunca un caso fracasado; o bien es dado de alta como curado (y sabemos por el caso del Hombre Lobo lo que esto significa), o continúa en tratamiento. Por definición, no puede haber fracasos y por consiguiente es imposible refutar la hipótesis psicoanalítica de que el tratamiento siempre tiene éxito. El argumento usado por los psicoanalistas se parece a una proposición de Galeno, un médico griego que vivió en el siglo II, que escribió lo que sigue en pro de una determinada medicina: «Todos los que beben este remedio se curarán en breve plazo, excepto aquellos a los cuales no les ayude esta medicina, pues todos estos morirán y no encontrarán remedio en ninguna otra medicina. Por lo tanto, es obvio que sólo falla en los casos incurables». Esto puede ser una pobre caricatura del argumento aducido por los psicoanalistas, pero contiene la esencia de lo que es sugerido por muchos de ellos en réplica a las críticas basadas en los casos fracasados publicados.

Hay otra razón que puede inducir a que preguntemos por qué el psicoanalista obtiene tan pobres resultados, y qué puede ayudar a explicarlo. Como ya hemos dicho, los psicoanalistas tienden a seleccionar sus pacientes de manera que sólo los menos seriamente enfermos sean aceptados para el tratamiento. Parecería, incluso, que muchos de los que acuden al psicoanalista no están, de hecho, neuroticamente enfermos en absoluto. Para la mayoría de ellos el psicoanálisis constituye lo que un crítico llamó una vez la «prostitución de la amistad». En otras palabras, incapaces, a causa de defectos de personalidad y carácter, de ganar y guardar amigos en los que poder confiar, pagan al psicoanalista para que cumpla esta función, de la misma manera que los hombres compran sexo a las prostitutas porque son incapaces o no desean pagar el precio necesario de afecto, amor y ternura que hacer falta para consolidar una relación sexual sobre una base no comercial. Otros pacientes, particularmente en América, tienden a visitar a los psicoanalistas porque es (o solía ser... ¡el hábito está desapareciendo!) lo «que se lleva»; poder hablar de «mi psicoanalista» es ser alguien, y el paciente puede cenar contando a su auditorio las «percepciones» obtenidas en su análisis. Esas gentes, no estando enfermas, naturalmente no pueden ser curadas; la costumbre de confiarse en el psicoanalista (como la costumbre de confiar en curas, astrólogos o magos) se autoperpetúa, y mientras el dinero dure puede ser muy divertido. Pero todo esto no tiene nada que ver con serios desarreglos mentales de la clase que estamos considerando. El psicoanalista como prostituto o como hombre que nos entretiene y divierte tal vez no se ajuste al auto-importante concepto del «curandero» desarrollado por Freud y sus sucesores, pero puede aplicársele a menudo.

Después del segundo sumario que publiqué en 1965, el número de artículos publicados sobre el fenómeno de la efectividad de la psicoterapia aumentó dramáticamente, y una inmensa cantidad de material ha sido críticamente examinada por S. Rachman y T. Wilson en un reciente libro titulado «Los efectos de la Terapéutica Psicológica». Citaré aquí solamente las conclusiones a que ellos llegan, después de un cuidadoso análisis de la evidencia disponible:

El hecho de ocurrir remisiones espontáneas de desórdenes neuróticos proporcionó los cimientos para la escéptica evaluación de Eysenck del caso de la psicoterapia. Su análisis de los datos, admitidos como insuficientes en ese tiempo, condujeron a Eysenck a aceptar como la más adecuada proporción la cifra de dos tercios de desórdenes neuróticos que remiten espontánemente tras dos años de su aparición.

Nuestra revisión de la evidencia que se ha acumulado durante los últimos veinticinco años no nos coloca en una posición para revisar la estimación original de Eysenck, pero sí estamos en disposición de afinar su estimación para cada grupo de desórdenes neuróticos; la temprana admisión de un promedio de remisiones espontáneas entre diferentes tipos de desorden es cada vez más difícil de defender. Dada la amplia ocurrencia de remisiones espontáneas -y es difícil ver cómo podrían ser negadas por más tiempo- las reivindicaciones hechas en pro del valor específico de formas particulares de psicoterapia empiezan a parecer exageradas. Es sorprendente comprobar cuán débil es la evidencia, aportada para corroborar las inmensas pretensiones sustentadas o implicadas por tales terapeutas analíticos. Las largas descripciones de espectaculares mejorías obtenidas en casos particulares cuyos análisis aparecen como interminables. Más importante, con todo, es la ausencia de cualquier forma de evaluación controlada de los efectos del psicoanálisis. No conocemos ningún estudio metodológico de esta clase que haya tomado adecuadamente en cuenta los cambios espontáneos o, aún más, de la contribución de las influencias terapeúticas no específicas, tales como efectos placebo, esperanza, etcétera. En vista de la ambición, alcance e influencia del psicoanálisis, debemos sentirnos inclinados a recomendar a nuestros científicos colegas una actitud de continua paciencia, debido al muy insuficiente progreso que se ha hecho tanto en el reconocimiento de la necesidad de una estricta evaluación científica como en el establecimiento de criterios sobre resultados siquiera medianamente satisfactorios. Sospechamos, empero, que los grupos de consumidores demostrarán ser mucho menos pacientes cuando finalmente lleven a cabo un examen de la evidencia en la que se basan las afirmaciones sobre la efectividad psicoanalítica.

Parece ser que el cambio principal ha sido una mayor atención a los promedios de remisión espontánea para los diferentes tipos de neuróticos, y es indiscutible que tales diferencias existen. Por ejemplo, parece que los desórdenes obsesionales tienen un promedio de remisión espontánea mucho más bajo que las condiciones de ansiedad, mientras los síntomas histéricos ocupan un lugar intermedio. Rechman y Wilson observan: «Los futuros investigadores harán bien en analizar los promedios de remisión espontánea de las diversas neurosis, desde dentro, en vez de a través, de los grupos de diagnósticos. Si procedemos de este modo será posible obtener estimaciones. más adecuadas de las posibilidades de ocurrencia de remisiones espontáneas dentro de un particular grupo de desorden, y, ciertamente, de un grupo particular de enfermos».

Antes de ocuparnos de los métodos alternativos de terapia, y en particular de las terapias basadas en la teoría ilustrada ya mencionada en el sumario de resultados obtenidos en estudios sobre la efectividad de la terapia, será necesario considerar las opiniones de otros psicólogos que han revisado la evidencia y han llegado a conclusiones diferentes de las de Rachman y Wilson. Así, por ejemplo, A. E. Bergin propuso (en A. E. Bergin y S. L. Garfield, eds., «Manual de Psicoterapia y Cambio de Conducta», 1971) que un promedio de remisión espontánea del 30% es una aproximación más cercana a la verdad que mi estimación del 66%. No obstante, como Rachman y Wilson observan en una larga crítica, la obra de Bergin contiene rasgos muy curiosos que lo convierten en completamente inaceptable. En primer lugar, Bergin promedia resultados de varios estudios nuevos, pero olvida incluir los estudios más antiguos en los que se basaba mi propia estimación. Rachman y Wilson hacen observar que «los nuevos datos... deberán haber sido considerados junto a, o al menos, a la luz de, la información preexistente». Otra observación consiste en que Bergin obvió un número de estudios que eran más útiles y pertinentes a la cuestión de la tasa de recobramiento espontáneo que los que, de hecho, incluyó. Y para colmo, algunos de los estudios que Bergin usa para apoyar su estimación del 30% no tienen nada que ver en absoluto con la remisión espontánea de los desordenes neuróticos. Este punto puede ser ilustrado examinando uno o dos de los estudios que usa. Así Bergin da una tasa de remisión espontánea del 0% para un estudio de D. Cappon, pero un examen más severo proporciona un buen número de sorpresas. El primero es el título del estudio: «Resultados de Psicoterapia». Cappon, de hecho, informa sobre un total de doscientos un enfermos privados consecutivos que se sometieron a la terapia; dice que algunos enfermos mejoraron y otros empeoraron, pero no da ninguna cifra para calcular la tasa de remisión espontánea. La cifra de Bergin del 0% de tasa de remisión espontánea parece extraída de la descripción introductoria de Cappon sobre sus pacientes, en la que dice que «ellos tenían sus problemas, presentes o principales, de disfunción, desde quince años antes del tratamiento, como promedio». Está claro que Cappon se ocupaba de unos pacientes que nunca habían mostrado una remisión espontánea, y ciertamente si dos tercios de tales pacientes hubieran mostrado esa remisión, un tercio no lo hizo; cualquier serie de cifras o datos numéricos debe basarse en un muestreo al azar, no en uno que fue seleccionado como habiendo mantenido síntomas neuróticos por un buen número de años. Hay otras objeciones. Casi todos los pacientes de Cappon padecían otros desarreglos, aparte de los neuróticos; no hay evidencia de que no habían sido tratados antes de acudir a Cappon; no podemos asumir que los diagnósticos del comienzo del tratamiento correspondían con su condición en los años precedentes al tratamiento; y así de lo demás. Este estudio es claramente irrelevante, como relación a la cuestión de la frecuencia de la remisión espontánea.

Otro documento citado por Bergin y mencionado como dando una tasa de remisión espontánea del 0% es uno de J. O'Connor, y una vez más el título parece más bien extraño: «Los efectos de la Psicoterapia en el curso de la colitis ulcerosa». La colitis ulcerosa es ciertamente diferente de la neurosis, y a partir de ahí la relevancia del estudio con la remisión en las neurosis es discutible. Su hicieron diagnósticos a los pacientes, pero de los cincuenta y siete enfermos con colitis que recibieron psicoterapia, y de los cincuenta y siete enfermos que no recibieron tal tratamiento, sólo tres en cada grupo eran psiconeuróticos. Así, en el mejor de los casos, las cifras involucradas, incluso si todo el estudio tuviera algo que ver con el problema de la remisión espontánea sería tres contra tres, pero de hecho no puede obtenerse una tasa de porcentaje de esos informes ya que todos los resultados están dados como formas de grupo; de ahí que los resultados para los tres neuróticos en el grupo sometido a tratamiento y los tres neuróticos en el que no hubo tratamiento no pueden ser identificados.

Muchos otros estudios, completamente estrafalarios en su relación con el problema de la remisión espontánea en la neurosis, son comentados por Bergin, mientras que otros tantos estudios, mucho más relevantes, con mejor metodología y en números más elevados, son omitidos. Se puede concluir con toda seguridad que la repetidamente citada cifra del 30% que Bergin da no se basa en una evidencia adecuada, y no debería ser tomada en consideración. Todo lector que no esté convencido de que el sumario de Bergin es enteramente falaz y, de hecho, irresponsable debería leer detalladamente las críticas hechas por Rachman y Wilson.

Otra revisión de la evidencia que ha atraído mucha atención fue publicada por L. Luborsky (B. Singer y L. Luborsky, « Estudios Comparativos en Psicoterapia: ¿es verdad que todos han ganado y todos deben tener premios?», en «Archivos de Psiquiatría General», 1975, 32, 955-1008), que afirmó haber encontrado bases para la opinión de que «todos han ganando y todos deben tener premios»... el veredicto de Dodo en «Alicia en el País de las Maravillas». Como él dice, «la mayor parte de los estudios comparativos de las diferentes formas de psicoterapia encuentran insignificantes diferencias en las proporciones de enfermos que mejoraron al final de su tratamiento». Por desgracia, la metodología y ejecución del examen de Luborsky, igual que la cita, viene de «Alicia en el País de las Maravillas»; él llegó a esa conclusión incluyendo o excluyendo arbitrariamente estudios de una manera altamente subjetiva. Aquí también, una crítica detallada es hecha por Rachman y Wilson en su ya mencionado libro, y no sería adecuado volver sobre ello en estas páginas. Realmente Luborsky, al final de su libro parece contradecir lo que antes había dicho, concluyendo casi lo mismo que yo sobre la eficacia de la terapia. El cita, al final de su crítica, a un hipotético «escéptico sobre la eficacia de toda forma de psicoterapia», que dice: «Ya veis, no podéis demostrar que una clase de psicoterapia es mejor que otra, o, a veces, incluso mejor que una muy reducida o sin grupos de psicoterapia. Esto concuerda con la falta de evidencia de que la psicoterapia haga algún bien». Su réplica es que «las diferencias no significativas entre tratamientos no se relacionan con la cuestión de sus beneficios... un alto porcentaje de pacientes parecen beneficiarse de cualquiera de las psicoterapias o de los procedimientos de control. ¡Esta es una extrañamente ambigua conclusión de uno de los principales abogados de la psicoterapia!.

Debemos, también citar otro estudio titulado «Los Beneficios de la Psicoterapia», por Mary Lee Smith, Gene V. Glass y Thomas I. Miller. Es un libro fascinante, que llega a conclusiones extremadamente positivas por lo que se refiere a los efectos de la psicoterapia. He aquí lo que dicen los autores al final de su libro: La Psicoterapia es benéfica, consistentemente , y, de diversas maneras. Sus beneficios están a la par con otras intervenciones caras y ambiciosas, tales como la enseñanza y la Medicina. Los beneficios de la psicoterapia no son permanentes, pero algo queda. Y luego continúan:

La evidencia comprueba ampliamente la eficacia de la psicoterapia. Los periodistas pueden continuar arrojando lodo sobre la psicoterapia profesional, pero cualquiera que respete y comprenda cómo se lleva a cabo la investigación empírica y lo que significa debe reconocer que la psicoterapia ha demostrado con creces su efectividad. Ciertamente, su eficacia ha quedado demostrada con casi monótona regularidad. Las racionalizaciones post hoc de los críticos académicos de la literatura surgida de la psicoterapia (que alegan que los estudios, todos ellos, no han sido adecuadamente controlados o comprobados) han sido casi exhaustivos. No pueden proporcionar nuevas excusas sin sentirse embarazados, o sin despertar sospechas sobre sus motivaciones.

Sus voces ya van in crescendo, y continúan:

La psicoterapia beneficia a personas de todas las edades, tan fiablemente como la escuela les educa, o la medicina les cura, o los negocios les procuran beneficios. A veces busca el mismo objetivo que la educación y la Medicina; cuando es así, la psicoterapia funciona notablemente bien; tan bien, de hecho, que empieza a amenazar las barreras artificiales que la tradición ha erigido entre las instituciones de mejoría y de curación. Sugerimos, nada menos, que los psicoterapeutas tienen una legítima, aunque no exclusiva, pretensión, sustanciada por una investigación controlada, a cierto papel en la sociedad, cuya responsabilidad consiste en restaurar la salud de los enfermos, los alienados y los desafectados.

Continúan un buen rato con toda esta explosión de esperanza, para persuadir al no iniciado de la bondad de su causa, pero un examen detallado de su labor parece conducir a la conclusión opuesta.

Smith y sus colegas critican los anteriores sumarios de la evidencia, con sus conflictivas conclusiones, por no haber hecho un repaso exhaustivo de toda la literatura sobre el particular; consideran desaconsejable concentrarse en informes sobre buenas investigaciones y prescindir de las malas, porque tal juicio es, hasta cierto punto, subjetivo. De ese modo, recogen todos los informes sobre investigaciones disponibles sobre el resultado de la psicoterapia, a condición de que tal informe incluya un grupo de control así como un grupo experimental. Entonces comparan los resultados de estos dos grupos en una manera cuantitativa y calculan un resultado de efecto de tamaño (ES) (5) que es de cero cuando no hay diferencia entre los dos grupos. Si el resultado es positivo, entonces el grupo experimental lo ha hecho mejor, y si es negativo, el grupo experimental se ha deteriorado al compararse con el grupo de control. Llaman a esto «metaanálisis» e indican que los datos podrían también ser falsos de varias maneras, por ejemplo, por el tipo de terapia, la longitud del tratamiento, la duración del entrenamiento del terapeuta, etc. Finalmente, presentan sus hallazgos en una tabla en la que se recogen los promedios de efecto de tamaño para dieciocho tipos diferentes de tratamiento, así como el número de estudios en que se basó cada una de esas dieciocho estadísticas.

Podría decirse mucho acerca de este método; no es muy corriente en una revisión de evidencia científica tratar estudios buenos y malos por igual, dándoles igual valor. La mayoría de científicos considerarían esto como anatema, y exluirían los estudios que hubieran sido reconocidos como pobremente controlados, mal llevados a cabo y mal analizados. No obstante, no tomemos en cuenta las muchas críticas que pueden hacerse de este método, y concentrémonos en los hallazgos reales. La terapia psicodinámica acaba con un ES de 0-69; esto, argumentan los autores, es un efecto muy fuerte, y apoya por completo su opinión de que, comparada con la ausencia de tratamiento, la terapia psicodinámica es extremadamente útil. Citan muchos otros tratamientos que son igualmente efectivos o más; así, por ejemplo, la desensibilización sistemática, un caso de terapia conductista del que hablaremos, tiene un ES de 1-05, es decir, casi un 50% más alto que la terapia psicodinámica.

La última inscripción en la tabla, número 18, es denominada «tratamiento placebo». Como anteriormente he explicado, el «tratamiento placebo» es un pseudotratamiento que no tiene razón ni significado, y no tiene por objeto beneficiar al paciente; simplemente es instituido para hacerle creer que está siendo tratado, cuando en realidad no está recibiendo ninguna clase de tratamiento efectivo. Un tratamiento placebo es un control para efectos no-específicos, tal como un paciente que visita a un terapeuta, creyendo que se está haciendo algo por él, y posiblemente hablando al psiquiatra o al psicólogo. Por consiguiente, debe haber un control y es interesante ver que su ES es 0-56, es decir, muy cercano al de la terapia psicodinámica. En otras palabras, cuando se utiliza un grupo de control adecuado, o sea uno que recibe un tratamiento placebo, entonces no se ve ninguna efectividad en absoluto en la terapia psicodinámica. Hay evidencia para la desensibilización sistemática y en el informe Smith y sus colegas descubren que las terapias conductistas son significativamente superiores a las terapias parlantes en general, pero no insistiremos en este punto porque hay otras razones para descalificar las conclusiones de este examen.

Es particularmente interesante que Smith y sus colegas hayan considerado el placebo como un verdadero tratamiento, en vista de la definición que ellos adoptan de la psicoterapia. Esta definición, anticipada por J. Meltzoff y M. Kornreich, se formula así:

La psicoterapia significa la aplicación informada y planificada de técnicas derivadas de principios psicológicos establecidos, por personas cualificadas por su entrenamiento y experiencia para comprender esos principios y aplicar esas técnicas con la intención de asistir individuos para modificar características personales tales como sentimientos, valores, actitudes y conductas que son juzgadas por el terapeuta como inadaptadas o defectuosas.

Dígase lo que se quiera sobre el tratamiento placebo, no es ciertamente una técnica derivada de principios psicológicos establecidos, y no se aplica con la intención de asistir a individuos para que modifiquen sus características personales. Es, también, interesante observar que otros han llevado a cabo análisis de todos los estudios conocidos usando grupos de psicoterapia y grupos de tratamiento placebo, y no han hallado diferencia en los resultados. De aquí se deduce que cuando se utilizan controles apropiados, la evidencia sigue apoyando mi conclusión original, y no está en modo alguno de acuerdo con la conclusión a que erróneamente llegan Smith y sus colegas con sus propios datos.

Es curioso que el libro de Smith, Glass y Miller sea frecuentemente citado por los psicoterapeutas como conclusiva evidencia de que sus métodos realmente funcionan, y haya sido a menudo favorablemente comentado en revistas ortodoxas de psicología, sin ninguna mención de su heterodoxa visión del tratamiento placebo. La razón es que la profesión de la psicoterapia emplea más psicólogos, psicoanalistas y psiquiatras que cualquier otra disciplina psicológica, y por consiguiente hay un inherente interés profesional en demostrar el valor de sus actividades. Quienquiera que lea este tipo de literatura debe tener esto bien presente; de no hacerlo es difícil hallar un sentido en todas las contradictorias proposiciones que propugnan.

Hay otros interesantes hallazgos en el libro que contradicen llanamente las conclusiones extraídas por los autores. Volviendo a la definición, observamos que la psicoterapia debiera aplicarse «por personas cualificadas por el entrenamiento y la experiencia», y por consiguiente cabría esperar que cuanto más prolongada fuera el entrenamiento del terapeuta, mejores serían los resultados. Cuando este análisis fue hecho por Smith y sus colegas, no hallaron ninguna evidencia que corroborara esta conclusión: el entrenamiento más superficial resultó tan útil y efectivo para tratar desórdenes neuróticos como el más amplio y prolongado tipo de entrenamiento psicoanalítico. Si esto es realmente así, entonces obviamente la psicoterapia no es una habilidad que se puede aprender, sino algo que se adquiere después de una breve introducción en su campo; esto es, aparentemente, tal útil y de tanto éxito terapéutico como el más largo y extenso entrenamiento posible. Pocos psicoterapeutas estarían de acuerdo con esta conclusión ni aceptarían sus corolarios relativos a la formación de futuros psicoterapeutas. No obstante, sobre tal absurda base Smith y sus colegas fundamentan sus optimistas conclusiones sobre la efectividad de la psicoterapia.

Uno imaginaría también que la duración de la psicoterapia desempeñaría un papel en su efectividad, y que un tratamiento muy corto sería más afortunado que uno muy largo. Tal no es la conclusión a que llegan Smith y sus colegas, para los cuales el factor tiempo no es significativo; el más corto tipo de terapia, tal vez de una hora o dos de duración, era exactamente tan exitoso como el más largo, que duraba varios años. Esto, otra vez, difícilmente sería aceptado por psicoanalistas y otros psicoterapeutas, que ciertamente creer que parte de su teoría exige larga investigación y tratamiento. Así, una vez más, las muy optimistas conclusiones de Smith y sus colegas se oponen a creencias firmemente arraigadas en los mismos psicoterapeutas. Tampoco debiera pensarse que los casos más difíciles reciben el tratamiento más largo, lo que explicaría la comparativa falta de éxito de la terapia a largo plazo. Como ya hemos hecho observar, el psicoanálisis es la forma de tratamiento particularmente favorable a la aplicación a largo plazo, y no obstante ¡los psicoanalistas seleccionan a sus pacientes entre las personas menos seriamente enfermas y con más probabilidades de curarse rápidamente!.

Hay muchas otras cosas curiosas acerca de «Los Beneficios de la Psicoterapia», pero tal vez ya se ha dicho bastante para convencer al lector de que las conclusiones sobre la efectividad de la psicoterapia obtenidas por Smith, Glass y Miller no son corroboradas por sus propios datos, incluso a pesar de que la psicoterapia y el psicoanálisis funcionan. Incluso hoy, treinta años después del artículo en el que hice observar la falta de pruebas sobre su efectividad terapéutica, y tras quinientas investigaciones extensivas, la conclusión debe continuar siendo que no hay evidencia sustancial de que el psicoanálisis o la psicoterapia tengan ningún efecto positivo en el curso de los desórdenes neuróticos, más allá y por encima de lo que pretendan tratamientos placebo sin significado alguno. Con tratamiento y sin él, nos desprendemos de nuestros resfriados, y con tratamiento o sin él, tendemos a desprendernos de nuestras neurosis, aunque con menos rapidez y con menos seguridad. Incluso si, después de un período de dos años, dos terceras partes de los enfermos han curado o han mejorado mucho, sin tratamiento, ello aún deja a una tercera parte sin mejorar, y de ahí la necesidad de terapias más efectivas y rápidas; si pudiéramos tratar con éxito a los que, de otro modo, no mejoraron o se recobraron del todo por remisión espontánea, y reducir el período de dos años de sufrimientos que obtuvieran una remisión espontánea, esto sería de un considerable valor social. ¿Existen, pues, teorías alternativas a la freudiana, y dan pie a tipos de terapia que pueda demostrar ser objetivamente más objetiva que el psicoanálisis y la psicoterapia freudianas?.

La respuesta a esta pregunta es, ciertamente, que sí. En mi libro «Tú y la Neurosis» ya me ocupé de la prometedora terapia conductista y aquí trazaré un rápido bosquejo de la teoría y la evidencia sobre su efectividad. Hay muchas diferencias de detalle dentro del campo de los terapeutas conductistas, y aunque sería interesante ocuparse de ello, este no es el lugar apropiado; este libro se ocupa de Freud, no de Páulov, que debe ser considerado el padre de la terapia conductista. Fue Páulov, quien introdujo el concepto de condicionamiento y extinción, y fue J. B. Watson, el padre del conductismo americano, quien demostró que esos conceptos podían ser introducidos con éxito al ocuparse de los orígenes y el tratamiento de los desórdenes neuróticos.

Tal vez debiéramos decir unas cuantas palabras acerca de los principios del condicionamiento. La mayoría está familiarizada con el experimento definidor de Páulov, en el cual estableció en primer lugar que no todos los perros salivarían al oír un timbre en el laboratorio, pero sí salivarían cuando vieran comida. Lo que Páulov consiguió demostrar fue que si el timbre (el llamado estímulo condicionado, o CS) sonaba un poco antes de que el alimento fuera mostrado o dado a los perros (el estímulo incondicionado, o US), entonces, tras varias repeticiones de tales CS y US, los perros sólo salivarían ante el CS. En otras palabras, el experimentador tocaría el timbre y los perros salivarían. Esto es, en esencia, el fenómeno del condicionamiento, y la gran contribución de Páulov fue no sólo haber descubierto y demostrado tal cosa en el laboratorio, sino también haber expresado las leyes según las cuales procede el condicionamiento. Estas cosas son demasiado complicadas para tratarlas aquí, pero debemos referirnos por lo menos a una ley, concretamente la de la extinción.

Una vez hemos establecido una respuesta condicionada, tiende a persistir. Si deseamos desembarazarnos de ella, debemos adoptar un método particular, llamado de la extinción. Este consiste en presentar el CS muchas veces sin refuerzo, es decir, sin mostrar la comida. Gradualmente, la salivación producida por el CS disminuirá, y finalmente se terminará del todo. Así las dos propiedades fundamentales del estímulo condicionado son la adquisición y la extinción, y sabemos mucho acerca de las leyes según las cuales la adquisición y la extinción actúan. ¿Por qué es tan importante el condicionamiento para el estudioso de la conducta neurótica?.

Antes de contestar a esta pregunta, consideremos brevemente la naturaleza del hombre. Está universalmente admitido que el hombre es un animal bisocial. Está determinado en su conducta en parte por impulsos biológicos inherentes a su modo de ser y derivados de causas genéticas; estos determinantes biológicos inherentes a su modo de ser y derivados de causas genéticas; estos determinantes biológicos de su conducta están firmemente englobados en su morfología, y han sido modelados al cabo de millones de años de progreso evolutivo. Igualmente, es condicionado en su conducta, en parte, por factores sociales: conocimientos, la formación de actitudes y modo de obrar a través de su relación con otros seres humanos, y demás. Algunos psicólogos prefieren acentuar el factor biológico, otros el social, como determinantes de la conducta, pero es importante recordar que el hombre es un animal biosocial y que ambos grupos de factores son vitalmente importantes si debemos ocuparnos de la conducta del hombre.

Todo comportamiento, por supuesto, está ampliamente mediatizado por el cerebro, y el cerebro presenta una indiscutible evidencia de la historia evolutiva del hombre. Como se ha observado a menudo, el hombre tiene un trino, o un cerebro de tres en uno. El más viejo de los tres, el llamado cerebro de reptil, reposa en el tronco del cerebro, que forma un puente entre la misma corteza y los numerosos nervios que entran y salen del cerebro. Encima está la psicocorteza, el llamado cerebro viejo, que consiste principalmente en el sistema límbico y concierne a la expresión de las emociones. Rodeándolo y arqueándose hacia arriba está la neocorteza, el llamado nuevo cerebro; este es el que distingue al hombre de la mayoría de los demás animales por su amplio desarrollo, y es el responsable del pensamiento, del habla, de la solución de problemas y de todos los procesos cognitivos que diferencian el hombre de las bestias. Ahora bien, las neurosis son esencialmente desarreglos de la paleocorteza o sistema límbico; es característica de tales desarreglos que difícilmente pueden ser influenciados por procesos originados en la neocorteza. Una mujer que tiene fobia a los gatos sabe perfectamente bien en su neocorteza que sus actos son absurdos, porque no hay peligro alguno en un gato; no obstante, el sentimiento está ahí, y no puede hacer nada contra ello. La neocorteza y la paleocorteza no están completamente incomunicadas, pero hay relativamente poca interacción entre ellas.

Ahora bien, el lenguaje de la psicocorteza es un condicionamiento pauloviano. Mucho antes de que el hombre desarrollara su neocorteza, sus predecesores debieron aprender a evitar lugares peligrosos donde existían posibilidades de ser atacados, o congregarse en otros lugares donde se encontrara comida y agua, y demás. Los animales adquieren este conocimiento a través de un proceso de condicionamiento pauloviano, y en el hombre, también, se ha descubierto que las emociones pueden adquirirse de la misma manera. Tóquese un timbre y luego dese a un sujeto humano una descarga eléctrica, y después de unas cuantas repeticiones se observarán en él las mismas reacciones fisiológicas ante el timbre como las que mostró originalmente ante la descarga. Las ansiedades y otros temores, en particular, son fácilmente adquiridos por el hombre, y a partir de ahí, Páulov, y luego Watson formularon la teoría de que los desórdenes neuróticos son esencialmente respuestas emocionales condicionadas.

Un bien conocido experimento, llevado a cabo por Watson ilustra este punto. Condicionó a un niño de once meses llamado Albert, al que le gustaba jugar con ratoncillos blancos, hasta desarrollar en él una fobia contra los ratoncillos, haciendo un ruido detrás de la cabeza del pequeño Albert para asustarle cada vez que el niño trataba de tocar a los ratoncillos. Después de unas pocas repeticiones Albert mostró un considerable temor ante los ratoncillos, que generalizó a otros animales peludos, incluso a caretas de Papá Noél, abrigos de pieles, etc. Este temor persistió durante un largo período de tiempo, y Watson dedujo que había condicionado una fobia neurótica en el niño. También pensó que esta clase de temores, y otros tipos de ansiedad, podían ser eliminados mediante procesos de extinción pauloviano. Mary Cover Jones, una de sus discípulas, demostró que eso era cierto al tratar a un buen número de niños que sufrían miedos y fobias neuróticas. Todo esto sucedía a principios de los años 1920, y son tales teorías y estudios las que forman la base de la moderna teoría conductista.

Hay varias maneras en las cuales la terapia conductista puede ser usada, siendo las tres principales la desensibilización, la inundación y el modelado. Explicaré brevemente qué significan estos términos, empezando por la desensibilización. Como ejemplo, tomemos una mujer que ha adquirido fobia hacia los gatos debido a algún acontecimiento traumático en su vida pasada. El terapeuta conductista considera esto como una respuesta condicionada, y busca un método para extinguirla. En la desensibilización, al paciente se le enseñarían, antes que nada, métodos de relajación, por ejemplo, la distensión gradual en los diversos músculos del cuerpo. La tensión es una de las características de los estados elevados de temor y ansiedad, y este ejercicio de relajación pone las bases del proceso de extinción.

Así se construye una jerarquía de temores, en consulta con el paciente, empezando por el aspecto que produce menos miedo del objeto o situación que lo provoca, hasta que el produce más. Así, en el caso de la señora que tenía fobia a los gatos, un estímulo productor de un pequeño temor puede ser un dibujo de un gatito que se le muestra desde una buena distancia; un estímulo productor de mucho temor puede ser un gato grande y furioso sentado en su regazo. Al paciente se le dice primero que se relaje por completo, y cuando se consigue un grado de relajación, se le pide que se imagine uno de los estímulos productores de poco temor, o bien se le enseña, desde lejos, la fotografía o el dibujo del gatito. La ansiedad así producida no es lo bastante fuerte para vencer a la relajación, y de este modo se consigue una pequeña cantidad de extinción.

Gradualmente, el terapeuta trabaja a través de la jerarquía, subiendo cada vez más, y cuando ha alcanzado el punto más alto y ha extinguido por completo las reacciones de temor, el paciente está efectivamente curado; él y ella ya no experimentarán temor ante objetos o situaciones que previamente evocaron esa emoción. El método ha demostrado funcionar extremadamente bien, y es aplicable no sólo a simples fobias (que son relativamente raras) sino también a estados de ansiedad mucho más complejos, depresión y otros síntomas neuróticos. Aquí ha sido descrito solamente en su más simple y elemental esquema; hay, naturalmente, muchas complejidades en el método que no han sido tratadas. La desensibilización es, probablemente, el método más ampliamente aceptado en la terapia conductista, y sin duda uno de los más exitosos.

El siguiente método, la inundación, es llamado así porque implica inundar al paciente con la emoción relacionada con ansiedades, temores o fobias particulares. En un sentido es el anverso de lo que para la desensibilización es el reverso, porque empieza en la cumbre más bien que en el fondo de la jerarquía de temores. Este método, también, produce extinción, y como comentaré un amplio ejemplo sobre su aplicación, no voy a decir nada más sobre ello por ahora.

El tercero de los métodos de terapia conductista más corrientemente usados es el modelado. Aquí al paciente se le muestra cómo el terapeuta, o cualquier otro modelo, afronta la situación o los objetos que causan temor al paciente. Así, si un niño tiene una fobia a los perros, se le mostrará un amigo o un pariente acercándose a un perro de aspecto peligroso, acariciándole y haciéndose amigo de él. Esto produce, gradualmente, la extinción, y después de un rato el niño es capaz de acercarse él mismo al perro, o de superar su fobia de este modo.

Consideremos ahora un ejemplo relativamente extendido de la aplicación de la terapia conductista, y una comparación entre ésta y el psicoanálisis. Entre la amplia literatura disponible deberemos escoger un desarreglo particular, pero no deberá suponerse que por el hecho de haber sido elegido como ejemplo, tal desarreglo es el único que puede ser tratado con terapia conductista. Todos los diversos desarreglos calificados como «neuróticos» pueden ser, y han sido, tratados con éxito por los métodos de la terapia conductista. Las razones por las cuales el lavado de manos obsesivo-compulsivo ha sido seleccionado como ejemplo son las que siguen. En primer lugar, este particular desarreglo tiene una solución muy clara y mesurable, concretamente la cantidad de tiempo que pasa una persona lavándose, evitando la contaminación y actuando, de otras maneras, de forma irracional como resultado de los rituales de lavado que haya debido elaborar. Que la supresión de tales rituales deje tras sí algún otro síntoma, mental o físico, más complejo, lo tendremos que decidir ahora.

La segunda razón de haber escogido este desarreglo concreto es que ha sido excepcionalmente resistente a la remisión espontánea e igualmente resistente a todos los esfuerzos de tratarlo por medio del psicoanálisis, la psicoterapia, los electrochocs, la leucotomía y muchos otros métodos que se han probado. A todos los efectos prácticos puede decirse que nada resulta, de manera que empezamos con una línea básica de éxito decero. El doctor D. Malan, uno de los más conocidos psicoanalistas británicos, que es muy frecuentemente comentado admitió en un libro reciente («LaPsicoterapia individual y la Ciencia de la Psicodinámica», 1979) que nunca había visto un caso de lavado de manos obsesivo-compulsivo tratado con éxito por medio del psicoanálisis, y que creía que la terapia conductista era el método bvio de tratamiento que debía usarse.

A primera vista un obsesivo lavado de manos y otros rituales de limpieza pueden parecer una forma de desorden particularmente poco seria, pero en realidad tienen un efecto destructivo en la capacidad de una persona para enfrentarse a la vida, conservar un empleo o mantener una familia. Un hombre que sufra este desarreglo es incapaz de salir a trabajar, porque pasa demasiado tiempo en sus rituales de limpieza, y tiene las mayores dificultades en llevar cualquier tipo de vida familiar, por la misma razón. A consecuencia de sus rituales y su forzoso aislamiento de la sociedad, el enfermo a menudo padece ansiedad, se deprime e incluso desarrolla tendencias suicidas. El desarreglo es, pues, verdaderamente serio, y además se ha demostrado hasta la fecha como completamente resistente al tratamiento, tanto psicoterapeútico como físico.

Esta es otra razón por la cual este desorden ha sido escogido como un ejemplo de la aplicación de la terapia conductista y de sus principios. Esta razón se relaciona con una objeción hecha a menudo a la terapia conductista, concretamente de que se basa en principios condicionantes derivados principalmente de la experimentación con animales, y que las neurosis humanas son demasiado complejas para seguir un modelo tan simple. Una razón para escoger la neurosis obsesiva-compulsiva como ejemplo, es que existe un buen modelo animal del cual se ha tomado el tratamiento; esto demostrará que la objeción no es realista. No podemos decidir a priori qué nivel de complejidad debe alcanzar un tratamiento para tener éxito; sólo el estudio empírico nos lo puede decir. Si el tratamiento es clara e inequívocamente coronado por el éxito, entonces no cabe duda de que las objeciones teóricas deben perder su fuerza.

El paradigma experimental del cual se deriva el tratamiento es el siguiente. Un perro es colocado en una habitación (o una caja grande) dividida en dos por en medio por una valla; cada mitad del cuarto tiene un suelo hecho de barras de metal que pueden ser electrificadas para dar un shock a las patas del perro. Además, el cuarto contiene una lámpara que da luz y se apaga alternativamente; este es el estímulo condicionado; el shock eléctrico es el estímulo incondicionado. El experimento procede cuando el estímulo condicionado se ilumina; diez segundos más tarde al perro se le da un shock eléctrico, y él rápidamente salta la valla hacia el lado seguro del cuarto. La luz se apaga y después de un rato se enciende de nuevo; diez segundos más tarde, la parte previamente segura del cuarto es electrificada, y el perro salta otra vez la valla, hasta la otra parte del cuarto. Pronto aprende a saltar en el momento en que se produce el shock, y poco después salta cuando viene el estímulo condicionado, y antes de que se de el shock eléctrico. El perro está, ahora, condicionado, y el experimentador quita la conexión eléctrica de manera que el perro ya no vuelve a sufrir más shocks. No obstante, continuará saltando con el estímulo condicionado una docena de veces, cien veces, incluso mil veces; en otras palabras, ha adquirido un hábito obsesivo-compulsivo que es persistente y que no desaparecerá por sí solo. La semejanza con el lavado de manos obsesivo-compulsivo del paciente es obvia. El paciente se lava las manos con objeto de calmar la ansiedad relativa a la contaminación; el perro salta para calmar la ansiedad relativa a la posibilidad de recibir un electroshock. En realidad la contaminación no afectará al paciente, y el perro no recibirá un electroshock; de ahí que ambos hábitos sean irreales e inadaptados. No obstante, son muy fuertes y difíciles de erradicar. Ya hemos visto esto con los pacientes humanos; para los perros, también, es difícil de desarraigar este hábito neurótico que se les ha creado. Por ejemplo, un experimento que se ha probado consiste en volver a conectar la electricidad, y electrificar, no la parte del cuarto en la cual se halla el perro, sino la parte a la cual salta para buscar su seguridad. Esto, no obstante, no resulta; simplemente aumenta el nivel de ansiedad del perro y le hace saltar más pronto y con más energía.

¿Cómo podemos, pues, curar al perro?. La respuesta es: mediante lo que los terapeutas conductistas llaman «inundación con prevención de réplica». He aquí lo que se hace. La valla de en medio del cuarto es levantada tan alto que el perro no pueda saltar por encima de ella. Entonces se aplica el estímulo condicionado, y produce un considerable grado de ansiedad en el perro. Ladra, corre alrededor de su parte del cuarto, trata de escalar las paredes, orina y defeca, dando señales de extremado temor. Esta es la parte de « inundación » del experimento; el perro está inundado por la emoción provocada por la aparición del estímulo condicionado. En circunstancias normales saltaría por encima de la valla, o huiría, o evitaría, de cualquier otra manera, el estímulo condicionado, pero esto es, ahora, imposible, debido al método de prevención de réplica, es decir, elevando tanto la valla que el perro no puede saltarla.

Esta primera demostración de extremado pánico pronto da paso a una conducta menos temerosa; gradualmente el perro se va calmando y después de una media hora, aproximadamente, parece relajarse; en otras palabras, se ha desensibilizado ante la situación, y se ha producido una cierta extinción. Si se repite el experimento un cierto número de veces, el perro estará curado. Podrá bajarse otra vez la valla, y aunque se ponga de nuevo en marcha el estímulo condicionado, ya no se molestará en saltar.

¿Cómo podemos adaptar este método al enfermo humano de lavado de manos obsesivo-compulsivo?. La respuesta es muy simple. El terapeuta le explica exactamente al paciente lo que va a hacer, y las razones para utilizar este particular método de tratamiento. El enfermo, entonces, da su consentimiento para someterse a tal tratamiento: se le da el derecho a escoger otra forma de tratamiento de su preferencia. Entonces es introducido en el cuarto de tratamiento, que no contiene más que una mesa y dos sillas, una para el terapeuta, y otra para el enfermo. Sobre la mesa hay una urna llena de polvo, arena y basura. El terapeuta sumerge sus manos en esa basura y saca parte de ella fuera de la urna, y luego le dice al paciente que haga exactamente lo mismo. El enfermo obedece, pero inmediatamente su ansiedad se excita, y quiere irse y lavarse las manos. El terapeuta le dice que no haga esto, y que se quede sentado, con sus manos llenas de basura. Esto produce la misma clase de «inundación» con emoción, tal como le sucede al perro en el cuarto experimental, pero, igualmente, el miedo va desapareciendo gradualmente, y después de una hora o dos el enfermo se sienta en su silla, con expresión todavía infeliz, pero, sin embargo, con su miedo y su ansiedad notablemente reducidos. Cuando no parece mostrar, ya, ninguna emoción en absoluto, el experimento se da por terminado, y entonces se le permite irse y que se lave las manos. Este procedimiento se repite un número de veces durante un período de dos o tres meses, a una cadencia de dos repeticiones por semana, y, según la teoría, el enfermo debiera estar curado al final. ¿Es esto verdad?.

S. Rachman y R. Hodgson, en su libro «Obsesiones y Compulsiones», dan una relación detallada de sus experimentos con este método de tratamiento, y la respuesta es que entre el 85 y el 90 por ciento de los pacientes mejoran mucho, o se curan por completo. Además, el seguimiento demuestra que no muestran síntoma alguno de recaída y que no hay evidencia alguna de sustitución de síntomas. Por otra parte, su vida laboral y familiar continúan mejorando una vez terminado el tratamiento, y el nivel general de ansiedad y depresión se reduce. Según los relatos de los enfermos y de sus familias, el tratamiento es eminentemente exitoso. Esto no es lo que Freud hubiera predicho, y en cuanto contradice sus pretenciosas suposiciones sobre las consecuencias del «tratamiento puramente sintomático», el experimento debe ser considerado como una prueba concluyente contra las teorías psicoanalíticas.

Obviamente, un simple examen no basta para establecer la superioridad de la terapia conductista. Los lectores encontrarán una amplia reseña de toda la literatura sobre el tema en un libro de A. E. Kazdin y G. T. Wilson « Evaluación de la Terapia Conductista: Fuentes, Evidencia y Estrategia de Investigación». Ahora la evidencia es netamente convincente en el sentido de que los métodos de la terapia conductista no sólo tienen más éxito que cualquier otro tipo de psicoterapia, sino que también funcionan con mucha más rapidez; nunca se trata de años, sino de meses, e incluso semanas, para que aparezca el éxito. La inexistencia de recaídas y de sustituciones de síntomas en la terapia conductista, a pesar de las drásticas predicciones hechas por Freud y los psicoanalistas, es uno de los argumentos más probatorios contra la teoría psicoanalítica. ¡Cuán extraño que los que son incapaces de curar ni siquiera los síntomas, acusen a los terapeutas conductistas de sólo curar síntomas!.

La teoría del condicionamiento y la extinción de las neurosis nos permite explicar muchos hechos que, de otro modo, serían muy misteriosos. Es, aparentemente, cierto que la mayoría de tipos de psicoterapia (de los cuales hay, ahora, centenares) son razonablemente exitosos, es decir, que los pacientes mejoran. Esto sucede a parte de la particular teoría abogada por el fundador del tipo de terapia en cuestión y ocurre igualmente en casos de remisión espontánea. Tal vez lo que necesita explicación más que nada es la ocurrencia de la remisión espontánea; una vez podemos explicar eso, podremos explicar el éxito de los diferentes medios de terapia bajo esquemas similares. ¿Puede hacerse esto con el esquema de la teoría de la extinción?.

Consideremos lo que sucede realmente en los casos de la remisión espontánea. El paciente lleva sus problemas a un sacerdote, a un maestro, un doctor, o amigos o parientes; en cualquier caso, lo que hace es una imitación relativamente pálida del proceso de desensibilización ya descrito. La persona con la que habla será, por lo general, compasiva, amistosa y deseosa de ayudar; esto hace descender el nivel general de ansiedad, El paciente se encontrará, así, en un estado de relajación, y tenderá a discutir sus problemas empezando por los que le provocan menos ansiedad, y luego, poco a poco, siguiendo con los más serios. Naturalmente, el proceso no puede tener tanto éxito como la terapia conductista, porque no se lleva a cabo sistemáticamente, pero cuanto más se parezca a la desensibilización, más útil será. Según este esquema, al parecer, puede explicarse el relativo éxito de la «remisión espontánea», que en tal caso puede verse que no es «espontánea» en absoluto, sino que más bien se debe a un proceso muy parecido al de la terapia conductista.

Exactamente la misma clase de cosa sucede cuando el paciente visita a un psicoterapeuta, de cualquier escuela; también aquí tenernos un oyente compasivo y amistoso, deseoso de ayudar y congeniar, y también al paciente contando su historia, quejándose de sus dificultades y, en general, exponiendo sus ansiedades. Aquí, también, el proceso debiera tener menos éxito que la desensibilización por no haber sido adecuadamente programado, pero por lo menos debiera tener tanto éxito como los procedimientos de remisión espontánea. Si recordamos que Smith, Glass y Miller mostraron que la duración del entrenamiento del terapeuta no marca

ninguna diferencia, podemos muy bien extrapolar este hallazgo para incluir entre los terapeutas a los sacerdotes, maestros, doctores, amigos y parientes del enfermo, que no tuvieron una formación sistemática, pero cuya mera presencia y deseos de escuchar debieran provocar el proceso de de sensibilización. La formación o entrenamiento que los psicoterapeutas de las diversas tendencias tuvieron estará acorde con la teoría particular que ellos siguen, y esto, como hemos visto, no tiene nada que ver con el éxito del tratamiento.

Así, podríamos decir que la teoría de la extinción explica todos los fenómenos acontecidos, lo que no es el caso con ninguna otra teoría alternativa.

Una pregunta que se plantea a menudo es cómo es posible que tantos enfermos y tantos terapeutas estén convencidos del valor del psicoanálisis como técnica curativa, cuando objetivamente hay tan pocas pruebas en su favor. La respuesta probablemente reside en el bien conocido experimento, llevado a cabo en primer lugar por B. F. Skinner, sobre los orígenes de la superstición. Puso a un grupo de pichones en una jaula grande, y luego los dejo allí toda la noche. A intervalos irregulares un mecanismo automático arrojaba dentro algunos granos de maíz. Por la mañana Skinner observó que algunos pichones se conducían de una manera muy anormal. Uno se paseaba por la jaula con la cabeza hacia arriba, otro daba vueltas en círculo con una ala en el suelo, y un tercero estaba levantando constantemente su cola. ¿Qué había sucedido?. La respuesta, en términos de condicionamiento, es esta: los pichones se movían de diversas manera cuando el grano les era súbitamente echado dentro de la jaula; inmediatamente se lo tragaban. Según la teoría del condicionamiento, el grano actuaba como un refuerzo de lo que el pichón estaba haciendo en aquel momento. En este caso, un pichón tenía la cabeza levantada, en aquel preciso instante, otro tenía una ala apoyada en el suelo, y un tercero estaba levantando la cola. Los pichones probablemente repitieron estos modos de conducirse una y otra vez, y la siguiente vez que los granos de maíz les fueron arrojados en la jaula, tales hábitos particulares fueron nuevamente reforzados. Cuando, al repetir los movimientos, los pichones se dieron cuenta de que se les volvía a echar maíz, se quedaron convencidos de que esto sucedía a causa de sus movimientos. Así, una superstición particular se desarrolló en esos pichones, y Skinner argumenta que la creencia de enfermos y terapeutas sobre la eficacia de la psicoterapia descansa en una base similar. Como los enfermos mejoran en cualquier caso, como queda demostrado por la prevalencia de la remisión espontánea, atribuyen esta mejora al tratamiento, y lo mismo hace el terapeuta, aun cuando realmente no haya ninguna relación entre los dos. Cuando tal estado de satisfacción es alcanzado, el paciente es dado de alta como «curado»; el hecho de que a menudo empeore más adelante ya no concierne al terapeuta, y no hace variar sus convicciones. Tales creencias supersticiosas son muy difíciles de desarraigar; su persistencia sin fundamento y su impenetrabilidad al razonamiento o a la experiencia indican su origen irracional. Una de las paradojas de la psicología es que el psicoanálisis, que pretendió introducir ideas científicas y racionales en el irracional y emocional campo del desorden mental, esté sujeto a esta superstición condicionada. Que ellos hayan sido capaces de convencer a la gente normal de la verdad de sus teorías y la eficacia de sus métodos de tratamiento es uno de los milagros de la época.

CAPITULO CUARTO

FREUD Y EL DESARROLLO DEL NIÑO

Razonan teóricamente, sin demostración experimental, y el resultado son errores.

Michael Faraday

Habiéndonos ocupado de la efectividad de la terapia freudiana, debemos ahora volver a sus teorías relativas al origen de los síntomas neuróticos. Según Freud, «sólo los impulsos de deseos sexuales desde la infancia pueden proporcionar la fuerza motivadora de la formación de síntomas psiconeuróticos». Según ello, es preciso ocuparse en este capítulo de la teoría de Freud sobre el desarrollo del niño; esto nos dará también una oportunidad de ocuparnos del grado hasta el cual las teorías freudianas pueden poseer un carácter genuinamente empírico, y también de examinar la opinión de Karl Popper, que asegura que el psicoanálisis es una pseudo-ciencia porque no hace predicciones falsificables. También tendremos oportunidad de ocuparnos del caso del «pequeño Hans», que es generalmente considerado como el primer psicoanálisis de niños, Y es homologado como uno de los grandes éxitos de Freud. Trataremos de comprobar hasta qué punto esto es verdad, y si las teorías alternativas no podrían explicar mejor los hechos de los síntomas neuróticos del pequeño Hans.

Es interesante empezar teniendo en cuenta el dicho de Popper referente a la falta de falsificabilidad de las doctrinas freudianas. A primera vista parecería que Popper debe estar equivocado. Hay deducciones que pueden, ciertamente, extraerse de la teoría de Freud, y las tales pueden ser empíricamente falsificadas. Uno de esos ejemplos es su predicción de que el tratamiento «orientado al síntoma» debiera ser siempre seguido por un retorno del síntoma o por una sustitución de síntoma. Tal como hemos visto, esto no es así, y por lo tanto constituye una refutación de un aspecto fundamental de la teoría freudiana. Pero ocuparse solamente de la falsificabilidad es comprender mal a Popper. Popper también caracteriza como pseudo-científicas «algunas teorías genuinamente comprobables que cuando se demuestra que son falsas todavía son sostenidas por sus admiradores ». Lo que es característico de la obra freudiana es algo a la vez más original, más peligroso y más difícil de refutar que una simple infalsificabilidad. Frank Cioffi, en su ensayo sobre « Freud y la Idea de la Pseudo-Ciencia », ha subrayado muy bien este punto. Menciona que hay un montón de peculiaridades de la teoría y la práctica psicoanalítica que son aparentemente gratuitas y sin relación entre sí; que sugiere que las tales pueden ser comprendidas como manifestaciones de un impulso simple, concretamente la necesidad de evitar la refutación. Nombra un cierto número de tales peculiaridades referentes a la aparente diversidad de las maneras por las cuales lo correcto de las pretensiones psicoanalíticas es reivindicado -observaciones sobre la conducta de los niños, investigaciones sobre los rasgos distintivos de la historia sexual, o infantil de los neuróticos, en espera del resultado de las medidas profilácticas basadas en las conclusiones etiológicas de Freud- y hace notar que todas ellas convergen en una sola que, en última instancia, demuestra ser ilusoria, concretamente la interpretación. Este proceso de interpretación ha sido formulado por el mismo Freud de diversas maneras, tales como «traslación de procesos inconscientes a procesos conscientes», «llenar el vacío de la percepción consciente», «construir una serie de eventos conscientes complementarios a los eventos mentales inconscientes», e «inferir las fantasías inconscientes de los síntomas y entonces (permitir) al enfermo ser consciente de ellos».

Como observa Cioffi, «es característico de una pseudo-ciencia que las hipótesis que la componen permanecen en relación asimétrica con las esperanzas que generan, permitiendo que sirvan de guías y luego ser reivindicadas cuando hay éxito pero no desacreditadas cuando hay fracaso». En otras palabras, una pseudo-ciencia quiere tener su pastel y comérselo también; cuando las observaciones y experimentos son favorables, son aceptados como pruebas, pero, cuando son desfavorables y parecen desmentir la hipótesis en cuestión, entonces son rechazadas como irrelevantes. Cioffi utiliza la teoría de Freud sobre el desarrollo de la infancia para ilustrar el fuerte deseo de Freud de evitar la refutación. El terreno ha sido bien escogido, y, como veremos, hay mucho en apoyo de la opinión de Cioffi.

Es interesante observar que, según Popper, otro famoso pseudocientífico, Karl Marx, se basó también, extensamente, en la interpretación, más que en la comprobación directa a través de hechos observables. En su caso la hipótesis era que el proletariado estaba en la vanguardia del proceso histórico, pero sus deseos y planes debían ser «correctamente» interpretados para ser aceptables desde el punto de vista marxista, y ¿quién estaba mejor preparado para hacer esas interpretaciones que la vanguardia marxista, constituida en el Partido Comunista?. El hecho de que dichas interpretaciones guardaran muy poca relación con los deseos y las opiniones expresadas por el proletariado no parece haber preocupado en absoluto a Marx o a sus sucesores, del mismo modo que Freud tampoco se preocupó nunca por el hecho de que sus interpretaciones fueran a menudo consideradas inaceptables por sus pacientes e improbables por sus críticos. No hay un criterio último ante el cual puedan confrontarse los valores reales de la interpretación si uno se fía más de esta que de hechos observables.

La teoría de Freud sobre el desarrollo de la infancia, es bien conocida, pero sus detalles deben ser expuestos someramente. El niño tiene un deseo innato de tener relación sexual con su madre, pero se siente amenazado en la ejecución de estos deseos por el padre, que parece tener derechos de prioridad sobre la madre. El niño desarrolla ansiedades de castración al darse cuenta de que su hermana no posee un pene, el maravilloso juguete que tanto significa para él, y su miedo agravado le hace rendirse y «reprimir» todos esos deseos inconvenientes, que viven, como el famoso Complejo de Edipo, en el subconsciente, promocionando toda suerte de terribles síntomas neuróticos en la vida posterior. Este Complejo de Edipo asume el papel central en las especulaciones freudianas, y luego veremos si hay, o no, alguna evidencia empírica y observativa que lo corrobora. Hay otros matices en el relato freudiano pero probablemente ya se ha dicho lo suficiente para dar al lector una idea de la clase de teoría que Freud desarrollaba.

Estos relatos son bien sobrecogedores y ciertamente asustaron a los primeros lectores de Freud. Son importantes a causa de su valor explicativo por lo que concierne a los orígenes de las neurosis y la evidencia que proporcionan sobre la validez de los métodos psicoanalíticos. Freud obviamente creyó que estas reconstrucciones eran características de la infancia en general, y podrían ser confirmadas por la observación contemporánea de los niños, Como él mismo dijo: «Puedo aludir con satisfacción al hecho de que la observación directa ha confirmado plenamente las conclusiones extraídas por el psicoanálisis, aportando así una buena evidencia para la credibilidad de este método de investigación». Mantuvo en muchas ocasiones que sus tesis referentes a la vida sexual del niño podían ser demostradas por la observación sistemática de la conducta de los niños.

Así, en el caso de la historia del pequeño Hans, del cual volveremos a ocuparnos, se refiere a la observación de los niños como «una prueba más directa y menos complicada de estas teorías fundamentales ». También se refiere a la posibilidad de «observar al niño de cerca, en primer lugar, en pleno frescor de la vida, los impulsos sexuales y las tendencias innatas que excavamos tan laboriosamente en el adulto entre sus propios escombros». En otro lugar sostiene que «se puede observar fácilmente» que las niñas pequeñitas consideran su clítoris como un pene inferior, y sobre la fase edípica escribe: «En ese período de la vida esos impulsos aún continúan inhibidos como deseos sexuales correctos. Esto puede confirmarse tan fácilmente que sólo con los mayores esfuerzos es posible soslayarlo».

La más concisa confesión de que la observación profunda de los niños corrientes puede corroborar las teorías psicoanalíticas se encuentra en esta declaración de Freud:

Al principio mis formulaciones referentes ala sexualidad infantil se basaban casi exclusivamente en los resultados de los análisis en los adultos... Fue, pues, un gran triunfo cuando fue posible, unos años más tarde, confirmar casi todas mis inferencias mediante la observación directa y el análisis de los niños, un triunfo que perdió una parte de su magnitud cuando fuimos dándonos cuenta gradualmente de que la naturaleza del descubrimiento era tal que más bien deberíamos sentirnos avergonzados de haber tardado tanto en darnos cuenta. Cuanto más llevábamos a cabo estas investigaciones sobre los niños, más evidentes aparecían los hechos y lo más sorprendente eran los esfuerzos que se habían hecho para no darse cuenta.

En otras palabras, la observación profunda basta para verificar las teorías freudianas, y uno debe preocuparse en mirar a otro lugar para no darse cuenta de estos hechos.

¿Qué sucede realmente cuando un observador psicológico bien preparado, sobre todo cuando está buscando pruebas que corroboren las teorías freudianas, estudia la conducta y «todos los aspectos del desarrollo mental en la infancia hasta la edad de cuatro o cinco años», de sus propios cinco hijos?. El Profesor C. W. Valentine, un bien conocido psicólogo y educador británico, publicó sus observaciones en su libro «La Psicología de la Primera Infancia», en 1942. Además de los informes sobre sus propios hijos, recoge una serie de observaciones que antiguos estudiantes y colegas hicieron sobre sus propios hijos, referentes a problemas especiales. Discute todas estas aportaciones en relación con otras anotaciones diarias publicadas sobre los tres, o cuatro primeros años de vida, por observadores dignos de fe; tal como indica, más de una docena de esos valiosos informes estaban a su disposición. No puede decirse que Valentine empezara como un crítico del psicoanálisis y hostil a Freud. Al contrario, tal como aquí revela, Valentine era al principio simpatizante con las especulaciones de Freud:

Debo decir que me sentí fuertemente atraído por el primero de sus (de Freud) escritos editados en inglés. Me chocó el prejuicio desatado contra él meramente porque escribía con tal franqueza sobre materia de sexo; y finalmente publiqué un librito para divulgar sus principales ideas y relacionarlas con la psicología general. Espero, pues, poder ser absuelto de prejuicio contra sus opiniones.

Veamos ahora lo que tiene que decir Valentine sobre la relevancia de sus observaciones sobre las teorías freudianas. Primero se ocupa de las ideas de Freud sobre las relaciones entre niños de la misma familia, en particular sobre la hipotética rivalidad entre ellos. «Las siguientes observaciones de mí mismo y de otros se oponen decididamente a las ideas expresadas por Freud en lo que se refiere a la actitud de niños muy pequeños hacia hermanos y hermanas más jóvenes». Freud había escrito: «Es incuestionable que el niño pequeño odia a sus rivales... por supuesto, esto a menudo es suplantado por sentimientos más tiernos, o tal vez debiéramos decir que es anulado por ello, pero el sentimiento de hostilidad parece ser el primero... podemos observarlo más fácilmente en niños de dos años y medio a cuatro años de edad cuando llega un nuevo bebé». Valentine hace observar que sus propias experiencias muestran «al contrario de esos niños, la aparición, en primer lugar, de una ternura innata hacia el hermano pequeño, mucho antes de que aparezca algo parecido a los celos; y todos los datos recogidos son típicos de las reacciones de todos nuestros niños hacia nuestros hermanitos y hermanitas. De hecho, muy pocas veces he notado mayor delicia que en los mayores al enterarse de que iban a tener otro hermanito o hermanita... Otras pruebas... emanadas de otros informes dignos de crédito sugieren que la mayoría de niños ni tienen celos en absoluto, aunque tal vez, al cabo de algún tiempo, pueden aparecer algunos síntomas, muy leves».

Más decisivo por lo que se refiere a las tesis centrales de la especulación freudiana son las observaciones de Valentine sobre el «supuesto complejo de Edipo». Tal como él dice:

Freud había dicho que después de los dos años de edad, los niños empezaban a sentirse apasionadamente devotos hacia sus madres y a sentir celos de su padre, e incluso a odiarle, revelando así un «complejo de Edipo». Las niñas, por otra parte, desarrollaban una nueva devoción hacia el padre y consideraban a la madre como una rival... No he podido encontrar ningún rastro de tal complejo de Edipo al observar a mis propios hijos. De hecho, se observa que la mayor parte de las pruebas es completamente contraria, especialmente si tenemos en cuenta el hecho de que la mayor parte de las niñas prefieren a su madre más, que los niños después delos dos años de edad, cuando, según Freud, los niños debieran empezar a volverse contra su padre y las niñas a sentirse atraídas por el mismo. Las relaciones de los hijos con los padres son, exactamente, como cabía esperar en términos generales. En primer lugar, un fuerte apego en los niños y las niñas hacia la madre... la nodriza y consoladora. Más tarde, una atracción, después del segundo año, hacia el padre, que entonces entra en escena, el cual, aún cuando pueda ser severo a veces, puede proporcionar excitantes ventajas. Pero esta atracción hacia el padre, después de la edad de dos o tres años, aparece mucho más claramente en los niños que en las niñas. La explicación radica en que incluso a tan tierna edad los gustos e intereses de las niñas coinciden más con los de la madre que con los del padre.

Al hablar de los supuestos impulsos sexuales de los niños, Valentine dice:

El hecho de que un cierto número de neuróticos (o de personas que, atraídas por las ideas de Freud o interesadas en sus propias anormalidades, se someten al psicoanálisis) evocan impulsos sexuales de su primera infancia no es prueba, en absoluto, de que se pueda generalizar; aparte del hecho, descubierto más tarde por Freud, de que en la mayoría de casos la «memoria es ilusión» y la idea es, realmente, una «fantasía regresiva»... La evidencia que se deduce de una observación directa, entre niños normales, de impulsos sexuales dirigidos hacia los padres es completamente insostenible.

Valentine cita muchas otras observaciones directas hechas por bien conocidos psicólogos, y describe los resultados de un cuestionario que él sometió a dieciséis psicólogos y hombres de ciencia:

Pormenorizando los resultados de este cuestionario hallamos que, desde todos los puntos de vista -las preferencias hacia F o M (6) en diferentes edades, por niños o niñas, las razones por cambios en preferencias, la influencia de la disciplina, las oportunidades de celos- todos ellos dan una amplia explicación razonable de los hechos y no dan pábulo al supuesto complejo de Edipo.

Valentine, finalmente concluye así:

Por lo que se refiere a la influencia del sexo durante la adolescencia y períodos sucesivos, la experiencia es suficientemente convincente; que las ideas sobre la sexualidad infantil sean, en realidad (a) sugeridas por el mismo psicoanálisis, como el mismo Freud sospechó en ocasiones, o (b) entera o parcialmente interpretaciones del mismo paciente y/o exageraciones de sensaciones o impulsos relativamente leves, o (c)en gran parte ciertas pero sólo en unos cuantos casos anormales, no es éste el lugar para discutirlo. Pero el hecho de que los relatos de los pacientes, que Freud aceptó en un principio como hechos, resultaron luego ser meras fantasías, es muy significativo.

Su comentario final general « se refiere a la sugerencia, hecha por el psicoanálisis, de que los que no creen en el complejo de Edipo y en la importancia suprema del sexo en la infancia, rehúsan deliberadamente aceptar la verdad», y cita a Freud y a Glover a este respecto. Valentine prosigue:

La réplica que quiero hacer ahora a esa acusación de prejuicio y renuncia a aceptar una verdad desagradable es que el médico psicólogo que cree en la influencia del inconsciente debería ser muy circunspecto al usar tal argumento contra otros. Debiera contestarse, en verdad, que una vez aceptada la realidad del complejo de Edipo, Freud y sus discípulos debían mantenerlo, a pesar de las pruebas en contra, a causa de un deseo inconsciente de mantener su propio prestigio. Incluso podría sugerirse que los psicoanalistas médicos que consiguen pacientes que van a pagar cien o doscientas sesiones es muy natural que se aferren a su propia creencia y a la creencia de los demás en la verdad de sus ideas y en el valor de sus medidas terapéuticas. No estoy diciendo que esta sea la causa de sus creencias. No creo que lo sea, por lo menos generalmente ni principalmente. Sólo quiero decir que los creyentes en el complejo de Edipo que acusan a los críticos de ciegos prejuicios y de motivos inconscientes o desprovistos de valor dan un ejemplo de gentes que viven en muy frágiles torres de cristal y que proveen a sus oponentes de muy sólidas piedras. Incluso le han dado un nombre técnico: «proyección». Como dijo el mismo Freud: «La continuación polémica de un análisis no lleva, obviamente, a ninguna parte». Es una lástima que Freud y sus seguidores no hayan aceptado esta sabia observación.

El libro de Valentine fue publicado originalmente en 1942; desde entonces han aparecido muchos más ensayos que apoyan fuertemente sus conclusiones. Mis propias observaciones, menos sistemáticas que la suya pero, no obstante, agudizadas por un deseo de descubrir por mí mismo cuán cierta era la aseveración de Freud de que sus hipótesis podían ser comprobadas mediante una observación profunda de los niños muy jóvenes, no han podido hallar prueba alguna ni del complejo de Edipo ni de tempranos deseos sexuales en mis cinco hijos. Creo que podemos concluir que Freud se equivocaba cuando decía que estos hechos «pueden ser confirmados tan fácilmente que sólo con los mayores esfuerzos es posible soslayarlos». Es difícil encontrar pruebas que corroboren esta opinión, incluso en personas que, como Valentine, estaban, desde un principio favorablemente dispuestas hacia las teorías freudianas. ¿Cómo reacciona Freud ante tal refutación de sus más caras creencias?. Como dice Cioffi: «A veces, cuando Freud se halla en presencia de críticas incomodas, olvida el carácter tan fácilmente confirmable de sus reconstrucciones de la vida infantil e insiste en el status esotérico, sólo accesible a los iniciados Así, dice Freud: «Nadie más que los doctores que practican el psicoanálisis pueden tener acceso a este temor al conocimiento, ni posibilidad de formarse un juicio que no está influenciado por sus propios rechaces y prejuicios. Si la Humanidad hubiera sido capaz de aprender mediante la directa observación de los niños estos tres ensayos («Tres ensayos sobre la Sexualidad») no hubieran sido escritos. Pero, como replica muy razonablemente Cioffi: « Esta retirada a lo esotéricamente observable ante el hecho de las pruebas incriminatorias es un rasgo general de los apologetas del Psicoanálisis». Ciertamente, la aparente aprobación de Freud de la investigación directa, basándose en hechos, de las conductas que él postula es, a menudo, curiosamente ambigua. Si las reconstrucciones clínicas de las experiencias de la primera infancia son genuinas, y si los niños habían sido amenazados de castración, seducidos, o visto a sus padres copulando, la exactitud de esos recuerdos podría ser ciertamente comprobada directamente mediante investigaciones adecuadas. Freud no está de acuerdo. «Puede ser tentador tomar el camino fácil de llenar los vacíos de la memoria de un enfermo investigando con los miembros mayores de la familia; pero debo desaconsejar esta técnica. Nunca gusta dar este tipo de información. Al mismo tiempo, la confianza en él análisis se resquebraja y una especie de tribunal de apelación es instalado por encima de él. Lo que puede recordarse saldrá a la luz, en cualquier caso, en el curso de subsiguientes análisis». En otras palabras, la interpretación de dudosos significados de los sueños y las conductas de la vida diaria es preferida como prueba a los informes emanados de la observación directa de testigos reales, porque estos constituirían un «tribunal de apelación» que Freud desea evitar. No debe haber fuente de pruebas externas con las cuales sus interpretaciones puedan ser comprobadas.

Aún más curiosa es otra aseveración hecha por Freud en la que sugiere que el análisis de los sueños es equivalente a recordar: «Me parece a mí absolutamente equivalente a recordar si la memoria es reemplazada... por sueños, el análisis de los cuales invariablemente vuelve a conducir a la misma escena, y que reproducen cada porción de su contenido en una infatigable variedad de nuevas formas... soñar es otra forma de recordar». Esta es una afirmación verdaderamente sorprendente. La fantasiosa y completamente subjetiva interpretación del complejo simbolismo de un sueño es seguramente muy diferente de un recuerdo firme por parte de un paciente; lo que estamos buscando es alguna manera de comprobar la veracidad de la interpretación. Freud asume que la interpretación del sueño es correcta, pero esto, precisamente, es el punto que debe ser demostrado. Volveremos a esta cuestión, nuevamente, en el capítulo de la interpretación de los sueños.

Freud hace otra intrigante afirmación en su intento de convencernos de la autenticidad de sus reconstrucciones sobre la sexualidad infantil. Asevera que la veracidad de sus teorías es demostrada por el hecho de que conducen a curas coronadas por el éxito, contradiciendo así, inmediata mente, a muchos de sus seguidores que ahora desean negar el argumento de que si la curación no se produce, es muy probable que la teoría sea falsa. Lo que dice Freud es lo siguiente: « Empezando por el mecanismo de la curación, ahora ha llegado a ser posible diseñar ideas completamente definidas sobre el origen de la enfermedad». Y en otro lugar escribe que «sólo las experiencias de la infancia explican la susceptibilidad a traumas posteriores» ya que «sólo descubriendo estas huellas de la memoria casi invariablemente olvidadas y haciéndolas conscientes, alcanzaremos el poder de desprendernos de los síntomas ». Pero, como hemos visto en los precedentes capítulos, no hay ninguna prueba de que el psicoanálisis, de hecho, nos dé «el poder de desprendernos de los síntomas»; de manera que si tomamos el argumento de Freud en serio, concretamente el hecho de que una curación garantiza lo correcto de sus teorías y reconstrucciones, entonces, ciertamente, nosotros debemos ahora argüir que el hecho de que una curación no se produzca invalida su teoría y sus reconstrucciones.

Como han observado muchos críticos, la teoría de Freud sobre el desorden neurótico infantil es curiosamente ambivalente, expresando dos puntos de vista contradictorios. Por una parte parece comprometerse con una precisa historia sexual infantil para los neuróticos, que la hace vulnerable a la refutación, mientras por otra insiste en la universalidad de los rasgos patógenos involucrados. Así, dice que «en la raíz de la formación de cada síntoma deben encontrarse experiencias traumáticas de una vida sexual temprana». Esto parece ser bastante claro: declara que hay una relación causal entre las experiencias traumáticas de la primera edad y el posterior desarrollo de síntomas neuróticos. Pero Freud también dice que «la investigación de la vida mental de las personas normales... llevó al inesperado descubrimiento de que su historia infantil por lo que se refiere a materias sexuales ni era necesariamente diferente, en lo esencial, de la del neurótico». Seguramente, si esto es así el hecho de que ocurrieran traumas en la infancia de los neuróticos no puede darnos pie para creer en su relevancia causal, ¿no es cierto?. Debe haber algo en la reacción del niño ante esos « traumas » que distingue a los niños neuróticos de los normales, y Freud ciertamente afirma que «lo importante... era cómo reaccionó ante esas experiencias; si respondió ante ellas con represión o no». ¿Es, pues, la represión lo que diferencia a los niños neuróticos de los no neuróticos?. La respuesta, otra vez, debe ser que no, pues no sólo «no hay ser humano que escape de tales experiencias traumáticas », sino también «ninguna escapa de la represión que originan». Y, en otro lugar, Freud dice: «Todo individuo ha pasado por esta fase pero la ha reprimido enérgicamente y conseguido olvidarla». De hecho, Freud nunca llega a una declaración definida sobre lo que distingue exactamente la primera infancia del neurótico de la del adulto normal.

Cioffi expresa muy bien este sujeto cuando dice:

La explicación de estas equivocaciones, evasiones e inconsistencias es que Freud se encuentra simultáneamente ante la presión de dos necesidades: parecer decir y no obstante retenerse de decir qué acontecimientos infantiles ocasionan la predisposición a la neurosis. Parecer decir, porque su descubrimiento del papel patógeno de la sexualidad en la vida infantil de los neuróticos es la base ostensible para su convicción de que las neurosis son manifestaciones del renacimiento de luchas sexuales infantiles y a partir de ahí, de la validez del método por el cual esta etiología fue inferida; retenerse de decir, porque si sus pretensiones etiológicas fueran demasiado explícitas y, por consiguiente, incurriera en el riesgo de la refutación, ella no sólo desacreditaría su explicación de las neurosis sino, más desastrosamente, el método por el cual se llegó a ella. Sólo formulando estas pretensiones profilácticas y patógenas pueden justificarse sus preocupaciones y procedimientos, pero sólo retirándolas pueden ser salvaguardadas».

Se verá que mientras Freud se basa enteramente en interpretaciones de sueños, errores de dicción y acción, y otros datos nebulosos, éstos no aportan una evidencia irrefutable; su validez depende de la suposición de que la teoría en que se basan ha sido demostrada más allá de la duda. Pero está claro que tal prueba independiente no va a llegar, y a tal efecto podemos citar al bien conocido psicoanalista moderno, Judd Marmor:

Dependiendo del punto de vista del analista, los pacientes de cada escuela parecen aportar precisamente la clase de datos fenomenológicos que confirman las teoría; e interpretaciones de su analista. Así, cada teoría tiende a ser autodemostrativa. Los freudianos deducen material sobre el complejo de Edipo y la ansiedad por la castración, los seguidores de Jung sobre los arquetipos, los de Rank sobre la ansiedad por la separación, los de Adler sobre los esfuerzos masculinos y los sentimientos de inferioridad, los de Horney sobre imágenes idealizadas, los de Sullivan sobre relaciones interpersonales molestas, etc. El hecho es que una transacción tan compleja como la del proceso terapéutico psicoanalítico, el impacto del paciente y del psicoterapeuta entre sí, y particularmente del segundo sobre el primero, es de una profundidad poco común. Aquello por lo que el analista muestra interés, la clase de preguntas que hace, la clase de datos que prefiere tener en cuenta o ignorar, y las interpretaciones que hace, ejercen un impacto sutil pero significativo sobre el enfermo para que éste dé preferencia a sacar a colación ciertos datos con preferencia a otros».

Cuando los mismos psicoanalistas de primer rango admiten tan fundamentales defectos en la interpretación, ¿debe el crítico sustanciar el punto de que otros tipos de evidencia son necesarios si debemos creer en las teorías especulativas de Freud, y concluir que sería mucho mejor basarse en pruebas directamente observables, tales como las aportadas por Valentine y muchos otros, en vez de rechazarlas en favor de perennes incertitudes de manipulación interpretativa?. Para citar de nuevo a Cioffi:

El examen de las interpretaciones de Freud demostrará que él procede típicamente por empezar con cualquier cosa que concuerde con sus prejuicios teóricos que son la base de los síntomas, y luego, trabajando con ellos y las explicaciones, construye unos lazos persuasivos pero espúreos entre ellos. Esto es lo que le permite encontrar alusiones a los suspiros coitales del padre en los ataques de disnea, relación en una tussis nervosa, desfloración en una cefalea, orgasmos en una pérdida histérica de conciencia, dolores de parto en una apendicitis, deseos de preñez en vómitos histéricos, temores de preñez en la anorexia, un parto en una tendencia suicida, temores de castración en la práctica de reventarse granos, la teoría anal del nacimiento en un estreñimiento histérico, alumbramiento en un caballo de carga cayéndose, salidas nocturnas en orinarse en la cama, maternidad sin casamiento en una cojera, culpabilidad en la práctica de seducir muchachas púberes en la obligación de esterilizar billetes de banco antes de utilizarlos, etc.».

Una ciencia no puede basarse en interpretaciones subjetivas, y la idea freudiana del desarrollo de la infancia, con sus supuesta base para el desarrollo de síntomas neuróticos, es completamente inaceptable y puede ser desmentida por sólidos hechos. Esta conclusión es reforzada por un examen del caso del pequeño Hans, la piedra angular de la teoría freudiana, y el análisis que dio pábulo al psicoanálisis de la infancia.

Antes de volver al pequeño Hans y su enfermedad neurótica, puede ser interesante contrastar los relatos de Freud relativos a dos niños de cuatro años, el pequeño Hans, que tenía casi cinco años de edad, y el pequeño Herbert, unos meses más joven. Herbert es descrito como un especímen de niño inteligentemente criado, «un chico espléndido... cuyos inteligentes padres se abstuvieron de suprimir por la fuerza un aspecto del desarrollo del niño». Según parece, el pequeño Herbert muestra «el más vivo interés en esa parte de su cuerpo que él llama su hacedor de pipí » porque « como nunca le asustaron u oprimieron con un sentido de culpabilidad, expresa con ingenuidad total lo que él piensa». Así, según Freud, el pequeño Herbert, educado por padres psicoanalíticamente orientados, se convertirá probablemente en una de las personalidades no-neuróticas de nuestro tiempo.

Contrástese esto con el desgraciado Hans que, según Freud, era « un parangón de todos los vicios ». Antes de llegar a los cuatro años, su madre le había amenazado con la castración, y el nacimiento posterior de una hermanita le enfrentó al gran enigma de de dónde procedían los bebés, ya que «su padre le había contado la mentira de la cigüeña», lo que le hacía imposible «enterarse de esas cosas». Así, en parte a causa de «la perplejidad en que le sumieron sus teorías sexuales infantiles», sucumbió a una fobia animal un poco antes de su quinto aniversario. Estaba claro, según la teoría de Freud, que el pequeño Hans estaba predestinado por la educación que había recibido, a ser presa de desórdenes neuróticos en el curso de su vida.

Pero, ¡esperen!; Jones, en su famosa biografía de Freud, nos dice que Hans y Herbert son el mismo niño; el relato de Herbert habiendo sido escrito antes y el de Hans después de que el niño hubiera contraído su fobia animal (pero no antes de los acontecimientos que Freud iba luego a considerar patogénicos). De hecho, Freud incluso sugirió (como una idea a posteriori) que Hans/Herbert sufrió más intensamente en el desarrollo de su fobia a causa de su «inteligente» educación. «Como fue criado sin ser intimidado y con tanta consideración como poca coacción dentro de lo posible, su ansiedad osó manifestarse más agresivamente. En él no había lugar para motivos tales como una mala conciencia o miedo al castigo que en otros niños sin duda contribuyen a disminuir la ansiedad». Esta ambigüedad en la argumentación de Freud imposibilita totalmente la comprobación de sus hipótesis.

Volviendo al caso del pequeño Hans, tenemos la suerte de disponer de un examen crítico y de una interpretación alternativa por los profesores J. Wolpe y S. Rachman; he seguido su brillante debate con cierto detalle porque ilustra elegantemente los elementos ilógicos en la teoría de Freud, y la importancia y racionalidad de las hipótesis alternativas que proponen. Brevemente, pues: el pequeño Hans era el hijo de un padre psicoanalíticamente inclinado que estaba en estrecho contacto con Freud. A principios de enero de 1908 el padre escribió a Freud que Hans, que entonces tenía cinco años, había desarrollado «un desarreglo nervioso». Los síntomas que describía eran de temor a salir de casa, depresión al atardecer, y miedo a que un caballo le mordiera en la calle. El padre de Hans sugirió que «el terreno fue preparado por sobre-excitación sexual causada por la ternura de su madre» y el miedo al caballo «parece, en cierta manera, estar relacionado con haberse sentido amenazado por un gran pene». El primer síntoma apareció el 7 de enero cuando Hans era acompañado al parque, como de costumbre, por su niñera. Empezó a llorar y dijo que quería «acariciarse» con su madre. En casa, al preguntarle por qué no había querido llegar hasta el parque «se puso a llorar pero no quiso decirlo». El siguiente día, después de protestas y lloros, salió con su madre. Al volver a casa, Hans dijo después de muchas vacilaciones, tenía miedo de que un caballo me mordiera. Igual que el día anterior, Hans tuvo miedo al atardecer y pidió ser «acariciado». También dijo: «Ya sé que tendré que volver a salir de paseo mañana» y «el caballo entrará en la habitación». El mismo día su madre le preguntó si se tocaba el pene con la mano. El respondió que sí, y el día siguiente su madre le dijo que se abstuviera de hacerlo.

Al llegar a este punto los lectores pueden sorprenderse al comprobar que el subsiguiente análisis de Freud no se basó en nada que él mismo hubiera descubierto, sino en algo que le dijo el padre del pequeño Hans, que estaba en contacto con Freud a través de informes escritos regulares. El padre tuvo varias conversaciones con Freud a propósito de la fobia del pequeño Hans, pero en el curso del análisis ¡Freud sólo vio al muchachito una vez!. Esta es una curiosa manera de llevar a cabo un tratamiento y de poner las bases para el análisis del niño, aun cuando pocos analistas hayan encontrado extraño ese procedimiento.

En este punto Freud dio una interpretación de la conducta de Hans y se puso de acuerdo con el padre del niño para que le dijera que su miedo a los caballos era absurdo, y que la verdad era que tenía mucho afecto a su madre y quería que ella se lo llevara a la cama. La razón de su miedo a los caballos se debía a que «él se había interesado tanto por sus penes». Freud también sugirió que se le explicaran ciertas materias sexuales a Hans y se le dijera que las hembras «no tenían penes».

Después de esto, hubo algunos altibajos pero, en conjunto, la fobia empeoró, y aún se deterioró más la salud del niño una vez se le extrajeron las amígdalas.

Cuando se recuperó de su enfermedad física, Hans tuvo muchas conversaciones con su padre a propósito de la fobia. El padre sugirió que debía haber una relación entre la fobia y las habituales masturbaciones del pequeño Hans, enfatizando el punto de que las muchachas y las mujeres no tenían pene y tratando, en general, de adoctrinar al pequeño Hans con teorías psicosexuales sobre el origen de su neurosis. Nos llevaría demasiado profundizar en todos los detalles, pero, el 30 de marzo, el niño fue llevado a la consulta de Freud quien halló que Hans continuaba sufriendo de una fobia contra los caballos, a pesar de toda la instrucción sexual que se le había dado. Hans explicó que se hallaba especialmente preocupado «por lo que los caballos llevan en frente de sus ojos y por el color negro alrededor de su boca». Freud interpretó esto último como significando un bigote. «Le pregunté si quería decir un bigote»; luego le dijo a Hans que estaba «atemorizado por su padre» precisamente porque éste «sentía mucho afecto por su madre». Le hizo observar a Hans que su miedo a su padre no tenía fundamento.

Un poco más tarde, Hans dijo a su padre que le daban mucho miedo los caballos con «una cosa en su boca», que temía que los caballos se fueran a caer, y que lo que le daba más miedo eran los autobuses de tiro caballar. Respondiendo a una pregunta de su padre, Hans contó entonces un incidente que había presenciado. Los detalles fueron, luego, confirmados por su madre. Según el padre, la ansiedad se desarrolló inmediatamente después de que el pequeño Hans fuera testigo de un accidente de un autobús de tiro caballar, en el cual uno de los caballos se cayó. Aparentemente, las «cosas negras alrededor de sus bocas » se referían a los bozales que llevaban los caballos.

Durante todo este tiempo el padre estuvo tratando de imbuir ideas psicoanalíticas en el niñito, haciendo sugerencias que Hans generalmente rechazaba, aunque a veces se mostraba de acuerdo ante la presión del padre.

El pequeño Hans eventualmente sanó, tal como era de esperar, del relativamente ligero grado de fobia que padeció. No hay prueba alguna de que las interpretaciones psicoanalíticas que se le dieron le ayudaran en nada, y no hay relación entre las épocas en que mejoró y las épocas en que pareció obtener la «percepción» de su condición.

¿Qué podemos decir de este caso (que debiera ser leído íntegramente, junto con la crítica de Wolpe y Rachman, por todo el que se interese en la manera en que Freud llevaba sus investigaciones)?.

En primer lugar, el material ha sido claramente seleccionado; se presta la máxima atención a temas que pueden ser relacionados con la teoría psicoanalítica, mientras hay una tendencia a ignorar otros hechos. El mismo Freud hizo notar que el padre y la madre se encontraban, ambos, «entre mis más íntimos seguidores», y resulta claro que Hans fue constantemente animado, directa e indirectamente, a decir cosas que se relacionaran con la doctrina psicoanalítica.

En segundo lugar, está claro que el relato, del padre es altamente sospechoso, porque sus interpretaciones de lo que dice el niño no están claramente justificadas por los hechos de la situación, o las palabras usadas por el pequeño Hans. Hay muchas distorsiones en el informe del padre, y debe ser leído con suma cautela.

Además, el testimonio del mismo Hans es dudoso. Dijo numerosas mentiras en las últimas semanas de su fobia, y dio muchos informes inconsistentes y ocasionalmente contradictorios. Lo más importante de todo, además, es que muchas de las impresiones y sentimientos atribuidos a Hans, pertenecen en realidad a su padre, que pone palabras en su boca. El mismo Freud admite esto, pero trata de disculparlo. Y dice:

Es cierto que durante el análisis a Hans debieron decírsele muchas cosas que no podía decir él mismo, que debieron sugerírsele pensamientos que hasta entonces no había dado señales de poseer, y que su atención debió ser dirigida en el sentido en que su padre esperaba obtener algún resultado. Esta disminuye el valor probatorio de los análisis, pero el procedimiento es el mismo en cada caso, porque el psicoanálisis no es una investigación científica imparcial, sino una medida terapéutica.

Así Freud parece estar de acuerdo con sus muchos críticos que dicen que «el psicoanálisis no es una investigación científica imparcial» y esta idea lo penetra hasta tal grado que posiblemente su valor probatorio quede reducido a cero.

La interpretación de Freud de la fobia de Hans es que los conflictos edípicos del niño forman la base de la enfermedad. Dice:

Había tendencias en Hans que ya habían sido reprimidas, y para las cuales, hasta lo que podemos decir, nunca habían podido encontrar expresión inhibitoria: sentimientos de hostilidad y de celos contra su padre, e impulsos sádicos (premoniciones, en este caso, de copulación) hacia su madre. Tales supresiones primitivas tal vez llegaron a crear la predisposición para su subsiguiente enfermedad. Estas propensiones agresivas de Hans no encontraron salida, y tan pronto como llegó un tiempo de privación e intensificada excitación sexual, trataron de salir al exterior con redoblada fuerza. Fue entonces cuando la batalla que llamamos su «fobia» estalló.

Esta es la familiar teoría de Edipo, según la cual Hans deseaba reemplazar a su padre, al que no podía dejar de odiar como a un rival, y luego completar el acto sexual tomando posesión de su madre. Como confirmación, Freud se refiere a «otro acto sistemático acaecido como por accidente», que implicaba «la confesión de que él hubiera deseado ver muerto a su padre»... «Justo en el instante en que su padre estaba hablando de su muerte, Hans dejó caer al suelo un caballo de juguete con el que estaba jugando... de hecho lo hizo adrede ». Freud pretende que «Hans era realmente un pequeño Edipo que quería ver a su padre fuera de su camino, suprimirle, de manera que él pudiera quedarse sólo con su guapa madre y dormir con ella». La predisposición a la enfermedad aportada por el conflicto de Edipo es la que se supone que puso la base para «la transformación de su deseo libidinoso en ansiedad».

¿Cuál es el eslabón entre todo esto y los caballos?. En su única entrevista con Hans, Freud le dijo al niño que éste tenía miedo a su padre porque sentía celos y hostilidad contra él. Dice Freud: «Al decirle esto interpreté parcialmente su temor de que los caballos se cayeran; el caballo debe ser su padre... al que él tenía buenas razones internas para temer». Freud dijo que el miedo de Hans a los bozales delos caballos y a sus anteojos, se fundamentaba en los bigotes y las gafas, había sido «directamente transpuesto de su padre a los caballos». Los caballos «representaban a su padre». Freud interpretó el elemento agorafóbico (7) de la fobia de Hans así:

Su fobia le imponía muchas restricciones en libertad de movimientos, y tal era su propósito... después de todo, la fobia de Hans por los caballos era un obstáculo para que él saliera a la calle, y podía servir como un medio de permitirle permanecer en casa con su amada madre. De esta manera, pues, su afecto por su madre logró triunfalmente su objetivo.

En su crítica del caso, Wolpe y Raclírnan afirman categóricamente:

Nuestra convicción es que la visión de Freud en este caso no está corroborada por los datos, tanto en particular como en conjunto. Los puntos principales que él considera como demostrados son estos:

(1). Hans sentía un deseo sexual hacia su madre.

(2). Él odiaba y temía a su padre y deseaba matarle.

(3). Su excitación sexual y su deseo hacia su madre se transformaron en ansiedad.

(4). Su miedo a los caballos era un símbolo de su miedo a su padre.

(5). El propósito de la enfermedad era permanecer cerca de su madre.

(6). Y, finalmente, su fobia desapareció porque resolvió su complejo de Edipo.

Examinemos cada uno de estos puntos.

(1). Que Hans derivaba satisfacción de su madre y le complacía su compañía no vamos siquiera a intentar negarlo. Pero en ninguna parte se observa prueba alguna de su deseo de copular con ella. Las «premoniciones instintivas» son consideradas como un hecho evidente, aún cuando no se da ninguna prueba de su existencia.

(2) No habiendo nunca expresado miedo ni odio hacia su padre, Freud le dijo a Hans que experimentaba tales emociones. En ocasiones posteriores Hans negó la existencia de tales sentimientos cuando su padre le interrogó sobre ello. Eventualmente respondió «sí» a una aseveración de este tipo hecha por su padre. Esta simple afirmación obtenida después de una presión considerable por parte de su padre y de Freud es aceptada como algo definitivo y todas las negativas de Hans son ignoradas. El «acto sintomático» de derribar el caballo de juguete es tomado como una prueba suplementaria de la hostilidad de Hans hacia su padre. Hay tres suposiciones en la base de este «acto interpretado»: primero, que el caballo representa al padre de Hans; segundo, que el derribo del caballo no es accidental, y tercero que este acto indica el deseo de la supresión de lo que el caballo simboliza, sea lo que fuere.

Hans negó repetidamente la relación entre el caballo y su padre. Aseguró que le daban miedo los caballos. El misterioso color negro alrededor de la boca de los caballos y las cosas en sus ojos se descubrió luego, por el padre, que eran los bozales y anteojeras de los caballos. Este descubrimiento mina la sugerencia, hecha por Freud, de que se trataba de bigotes y gafas transpuestos. No hay ni una sola prueba de que los caballos representaran al padre de Hans. La suposición de que el derribo del caballo de juguete tenía un significado y que fue impulsado por un motivo inconsciente es, como la mayoría de ejemplos similares, un punto discutible.

Como no hay riada que apoye las dos primeras suposiciones hechas por Freud al interpretar este «acto sintomático», la tercera suposición (que ese acto indicaba el deseo de la muerte de su padre) es insostenible; y debe ser reiterado que no hay evidencia independiente de que el niño temiera u odiara a su padre.

(3). La tercera aseveración de Freud es que la excitación sexual de Hans y el deseo por su madre se transformaron en ansiedad. Esta aseveración se basa en el aserto de que «las consideraciones teóricas requieren que lo que hoy es el objeto de una fobia ha debido ser en el pasado una fuente de un alto grado de placer». Ciertamente tal transformación no se deduce de los actos presentados. Como se ha dicho anteriormente, no hay evidencia de que Hans deseara sexualmente a su madre. Tampoco hay evidencia de cambio alguno en su actitud hacia ella antes de la aparición de la fobia. Aun cuando es posible que, hasta cierto punto, los caballos previamente fueran una fuente de placer, en general la opinión de que los objetos fóbicos hayan sido fuente de placeres con anterioridad es ampliamente contradictoria por la evidencia experimental.

(4). La aseveración de que la equino-fobia de Hans simbolizaba un temor a su padre ya ha sido criticada. La supuesta relación entre el padre y el caballo es indemostrable y parece haber surgido a causa de la extraña incapacidad del padre para darse cuenta de que por «el color negro alrededor de la boca» Hans se refería a los bozales de los caballos.

(5). La cuarta aseveración es que el propósito de la fobia de Hans era permitirle estar cerca de su madre. Aparte de la muy discutible opinión de que los desarreglos neuróticos ocurren con un propósito, esta interpretación es errónea debido al hecho de que Hans experimentaba ansiedad incluso cuando salía a pasear con su madre.

(6). Finalmente, se nos dice que la fobia desapareció a resultas de la solución de los conflictos edípicos de Hans. Como hemos intentado demostrar, no hay evidencia adecuada de que Hans tenía un complejo de Edipo. Además, la pretensión de que este supuesto complejo se solucionó se basaba en una simple conversación entre Hans y su padre. Esta conversación es un ejemplo flagrante de lo que el mismo Freud refiere como que a Hans se le debían de decir muchas cosas que él no sabía expresar, que debieron sugerírsele pensamientos que hasta entonces no había dado señales de poseer, y que su atención debió ser dirigida en el sentido en que su padre esperaba obtener algún resultado.

No hay, tampoco, prueba satisfactoria de que las «percepciones» que constantemente eran presentadas a la atención del niño tuvieran valor terapéutico alguno. La referencia a los hechos del caso muestra sólo ocasionales coincidencias entre interpretaciones y cambios en las reacciones fóbicas del niño... De hecho, Freud basa sus conclusiones enteramente en deducciones de su teoría. La posterior mejoría de Hans parece haber sido suave y gradual y no afectada por las interpretaciones. En general, Freud infiere relaciones de una manera científicamente inadmisible: si los esclarecimientos o interpretaciones dadas a Hans preceden a mejorías de conducta, entonces son automáticamente aceptadas como válidas. Si no son seguidas por mejorías se nos dice que el paciente no las ha aceptado, pero no que son inválidas. Discutiendo sobre el fracaso de estos primeros esclarecimientos, Freud dice que en cualquier caso el éxito terapéutico no es el objetivo primario del análisis (desviando así el fin y contradiciendo su anterior afirmación de que el psicoanálisis es una medida terapéutica, no una investigación científica). Freud no deja de pretender que una mejoría es debida a una interpretación incluso cuando ésta sea errónea, por ejemplo, la interpretación del bigote.

¿Cómo, pues, debería interpretar el psicólogo moderno los orígenes de la fobia de Hans?. En el último capítulo mencionamos los experimentos de Watson con el pequeño Albert, mostrando cómo los temores fóbicos podían ser producidos en los niños pequeños mediante un simple proceso de condicionamiento y podían durar mucho tiempo. Puede pues suponerse que el incidente a que se refiere Freud como la simple causa excitatoria de la fobia fue, de hecho, la causa de todo el problema, es decir, el momento en que ocurrió el accidente callejero y el caballo cayó. Hans dice, textualmente: «No. Sólo la tuve (la fobia) entonces. Cuando el caballo y el autobús cayeron, realmente, ¡me asusté mucho!. Entonces fue cuando pasó esto». El padre dice: «Todo esto fue confirmado por mi esposa, así como el hecho de que la ansiedad apareció inmediatamente después. «Además, el padre pudo informar sobre otros dos incidentes desagradables que Hans tuvo con caballos, antes de la aparición de la fobia. Es probable que tales incidentes hubieran sensibilizado a Hans con respecto a los caballos o, en otras palabras, que ya hubiera sido parcialmente condicionado al temor a los caballos.

Wolpe y Rachman hacen las siguientes observaciones:

Así como el pequeño Albert, en la demostración clásica de Watson, reaccionó con ansiedad, no sólo al estímulo condicionado original, una rata blanca, sino también a otros estímulos similares, tales como objetos de piel, lana y demás, también Hans reaccionó ansiosamente ante los caballos, autobuses de tracción caballar, carromatos y rasgos de caballos tales como sus anteojeras y sus bozales. De hecho, mostró temor ante una amplia gama de estímulos generalizados. El accidente que provocó la fobia involucraba a dos caballos tirando de un autobús y Hans dijo que le daban más miedo los carromatos, carros o autobuses grandes que los pequeños. Como cabría esperar, cuanto menos próximo se halla un estímulo fóbico del incidente original, menos perturbador lo encontraba Hans. Más aún: el último aspecto de la fobia en desaparecer fue el miedo de Hans a los carromatos y autobuses grandes. Existe una amplia evidencia experimental en el sentido de que cuando las respuestas a estímulos generalizados llegan a la extinción, las respuestas a otros estímulos disminuyen tanto menos cuanto más se parecen a los estímulos condicionados originales.

La curación de la fobia de Hans puede ser explicada con principios condicionales de diversas maneras posibles, pero el verdadero mecanismo que operó no puede ser identificado, ya que el padre del niño no se preocupó sobre qué clase de información podía ser de interés para nosotros. Es bien sabido que, especialmente en los niños, muchas fobias decaen y desaparecen después de unas cuantas semanas o meses. La razón parece ser que en el curso ordinario de la vida estímulos fóbicos generalizados pueden evocar respuestas suficientemente débiles para ser inhibidas por otras respuestas emocionales simultáneamente aparecidas en el individuo. Tal vez este proceso fue una verdadera fuente de curación de Hans. Las interpretaciones pudieron haber sido irrelevantes a incluso pudieran haber retrasado la curación añadiendo nuevos stress y nuevos temores a los ya existentes. Pero ya que Hans no parece haberse sentido muy preocupado por la interpretación, parece más probable que la terapia realmente le ayudó, porque los estímulos fóbicos eran una y otra vez presentados al niño en una variedad de contextos emocionales que posiblemente inhibieron la ansiedad y por consiguiente disminuyeron su fuerza de hábito. La gradualidad de la curación de Hans está acorde con una explicación de este tipo.

Debe ser más bien temerario intentar reinterpretar una fobia de un niño que fue tratado hace setenta y cinco años. No obstante, los hechos encajan de manera notablemente nítida, y por lo menos, aquí nos dan una teoría alternativa que, a mucha gente, le parecerá más plausible que la original ideada por Freud. De cualquier modo, lo que claramente se precisa es un método de prueba que decida entre esas interpretaciones alternativas, no tanto con referencia al pequeño Hans, sino a casos que puedan surgir ahora y que puedan ser tratados con métodos con la clase de teoría de Freud, o con la de Wolpe. Ya nos hemos ocupado de este tema en el último capítulo, y por lo tanto sólo mencionaremos las conclusiones a que llegaron Wolpe y Rachman, sobre la base de su examen del caso del pequeño Hans, a propósito de la validez que este caso aporta a las teorías freudianas:

La conclusión principal que se deduce de nuestro examen del caso del pequeño Hans es que no aporta nada que se parezca a una demostración directa de los teoremas psicoanalíticos. Hemos rastrillado el relato de Freud en busca de evidencia que resultara aceptable ante el tribunal de la ciencia, y no hemos encontrado ninguna... Freud creía que había obtenido en el pequeño Hans una confirmación directa de sus teorías, pues habla, hacia el final, de los complejos infantiles que fueron revelados tras la fobia de Hans». Parece claro que, aunque él quería ser científico... Freud era sorprendentemente ingenuo a propósito de los requisitos de la evidencia científica. Los complejos infantiles no fueron revelados (demostrados) tras la fobia de Hans: fueron, simplemente, hipotetizados.

Es admirable que incontables psicoanalistas hayan rendido homenaje al caso del pequeño Hans, sin sentirse ofendidos por sus evidentes imperfecciones. No vamos a intentar explicar esto aquí, excepto para llamar la atención sobre una probable influencia mayor: una creencia tácita entre los analistas de que Freud poseía una especie de percepción infalible que le absolvía de la obligación de obedecer a las reglas aplicables a los hombres ordinarios. Por ejemplo, Glover, hablando de otros analistas que se arrogan a sí mismos el derecho que Freud reclamó de someter su obra a «un toque de revisión», dice: «Sin duda, cuando alguien del calibre de Freud aparece entre nosotros se le concederá libremente... este privilegio». Y, en otro lugar: «Conceder tal privilegio a cualquiera es violar el espíritu de la ciencia».

Hemos discutido con algún detalle la teoría del desarrollo del niño propugnada por Freud, la evidencia relacionada con ella, y el caso del pequeño Hans que él utilizó para presentar las ideas del psicoanálisis infantil al mundo. El resultado de este examen es pobre. Reproduce una ausencia completa de actitud científica en Freud, una ingenua fe en la interpretación de una naturaleza altamente especulativa, un desinterés y una falta de respeto por los hechos observables, una incapacidad para tener un cuenta teorías alternativas, y una creencia mesiánica en su propia infalibilidad, junto con un desprecio hacia sus críticas. Esta no es una mezcla adecuada para generar un conocimiento científico y, por cierto, incluso hoy, setenta y cinco años después del caso del pequeño Hans, analizado por Freud, no estamos más cerca de encontrar una evidencia aceptable en pro de las especulaciones de Freud sobre los complejos de Edipo, los temores de castración y la primitiva sexualidad infantil. Estos términos han penetrado la conciencia pública, y son ampliamente utilizados para sazonar escritos y conversaciones de literatos y otras personas sin base científica, pero entre los psicólogos que exigen una cierta clase de evidencia en soporte de las aseveraciones fácticas queda ya muy poca fe en la validez de estos conceptos freudianos. Las razones de esta incredulidad han quedado aclaradas en el curso de este capítulo, de manera que nos limitaremos a hacer constar cuán notable es que esas especulaciones indemostradas hayan podido llegar a ser tan ampliamente aceptadas por psiquiatras y psicoanalistas, que Freud consiguiera persuadir a gentes muy inteligentes de la solidez de sus argumentos, y que sus métodos llegaran a ser tan corrientemente usados y aplicados en el tratamiento de las neurosis y de otras enfermedades. Será tarea de los historiadores de la ciencia explicar cómo llegó a suceder todo esto. Yo, por mi parte, no tengo ninguna sugerencia que hacer sobre este hecho verdaderamente maravilloso. Me parece que tiene más de una conversión religiosa que de una persuasión científica, que está basado en la fe y en la credulidad más que en hechos y experimentos, y fundamentarse más en la sugestión y en la propaganda que en la prueba y la comprobación. ¿Es que hay, de hecho, alguna evidencia experimental en favor de la idea freudiana?. De este problema vamos ahora a ocuparnos en los dos próximos capítulos.

Notas

(4). Del inglés Young, Attractive, Verbal, Intelligent and Successful (N. del T.).

(5). ES, iniciales del inglés «Effect Size Score» (N. del T.).

(6). F o M significan, aquí, « Female » o « Male », Hembra o Macho (N. del T.).

(7). Agorafobia: temor morboso a atravesar espacios abiertos (N. del T.).

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