Fundamentación Teórica
Cada una de las técnicas señaladas en el apartado anterior, tienen una fundamenta-ción teórica diferente. Es así como la desensibilización sistemática se fundamenta en los principios del condicionamiento clásico de Iván Pavlov.
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EC(-) EC(-);EI(+) EC(+) |
Aquí, se induce en el paciente un estado fisiológico inhibidor de la respuesta de ansiedad por medio de la relajación muscular, y luego es expuesto a un débil estímulo excitador de la respuesta de ansiedad durante unos segundos. |
RC(-)
RI(+);RC(-)
RC(+)
Si la exposición se repite varias veces, el estímulo pierde progresivamente su capacidad de provocar respuestas de ansiedad.
La posición de Wolpe ha sido que la inhibición recíproca subyace a la DS, de modo que si una conducta aumenta su potencial, entonces otras conductas, en compensación, tienen que disminuir la suya (Ver fig. 1). Si un estímulo provocador de ansiedad, por ejemplo, con poca potencia se presenta cuando el paciente se encuentra relajado, tendrá lugar el contracondicionamiento.
La relajación tiene como fundamentación el condicionamiento clásico de Pavlov, ya que ante un estímulo que produce una gran ansiedad y tensión física, se le asocia a un EI(+), la que produce el estado de relajación en el organismo, posteriormente.
Sin explayarme mucho, quiero indicar que a mi modo de ver la técnica de inversión de hábito no puede ser encasillada en un solo principio, ya que algunos de sus procesos pertenecen a principios distintos. Pero, no deja de ser relevante que este procedimiento se preocupe de hacer consciente, el sujeto, su propia conducta. En este sentido podría ser considerado un automodelaje, en el sentido que es el propio sujeto, a través de sus observaciones quien va corrigiendo y controlando su conducta. También podemos recalcar que existe una comprensión, por parte del sujeto, de sus sentidos, es decir, al momento de tomar conciencia de su trastorno y tiene la posibilidad de observar su conducta (a través del autorregirtro, por ejemplo), se trastoca la noción de esa conducta, este impacto se da por el insight.
Con todo lo dicho anteriormente, se puede que el proceso de inversión de hábito es una técnica cognitiva.
Tratamiento
La técnica de inversión de hábito creada por Azrin y Nunn incluye varios componentes que otros autores tratan por separado.
Estos son:
Autorregistro de los tics
Antes de iniciar el entrenamiento y durante una o dos semanas, se ha de obtener un autorregistro diario de la frecuencia y, quizá, de la intensidad de cada uno de los tics en varios momentos y actividades a lo largo del día. Es conveniente registrar, además las circunstancias de ocurrencia de los tics o las situaciones o eventos que lo agravan o reducen. El autorregistro permite ser más consciente de los tics cada vez que se producen, lo cual es un paso muy importante para controlarlos. Además, permite juzgar más objetivamente hasta qué punto los tics están influyendo en la propia vida. El autorregistro debe continuar durante el tratamiento, ya que permite ir viendo los progresos.
Revisión en detalle de los inconvenientes de los tics
Se trata de revisar en detalle con el sujeto todas las molestias e inconvenientes que causan los tics, así como las ventajas y aspectos positivos de reducirlos o eliminarlos.
Descripción y detección de los tics
Estos dos componentes tienen como objetivo que el sujeto sé de cuenta de cómo lleva a cabo sus tics y de la ocurrencia de todos ellos. Para esto, se pide a la persona que describa en detalle el tic mientras lo realiza deliberadamente. Si no puede ver directamente el tic, puede emplearse un espejo o una grabación de video. Para enseñar al paciente a detectar sus tics, el terapeuta en la consulta le avisa en una primera fase cada vez que un tic ocurre, y en la segunda fase cada vez que ocurre sin que el sujeto lo haya señalado dentro de un margen de tiempo de unos dos segundos.
Identificación de las sensaciones asociadas con los tics
Se enumeran y se identifican todas aquellas sensaciones que preceden de inmediato a cada tic. La toma de conciencia y la pronta detección de estas sensaciones permiten eliminar más fácilmente los tics. Por ejemplo una ligera tensión en el cuello será el origen del estiramiento del mismo.
Identificación de las situaciones que afectan a la ocurrencia de los tics
Se trata de identificar y enumerar las situaciones, actividades y personas que favorecen o dificultan la ocurrencia de los tics, ya que éstos no suelen aparecer por igual en todas las situaciones. De este modo, cuando el sujeto esté a punto de entrar en las situaciones facilitadoras de los tics o acabe de hacerlo, puede practicar las reacciones incompatibles adecuadas, esto ayuda a prevenir la ocurrencia del tic.
Aprender a relajarse
Como se dijo anteriormente, la tensión puede agravar los tics. Existen varios métodos de relajación. El aprendizaje de la relajación requiere práctica diaria y continuada.
Aprender y practicar las reacciones incompatibles con los tics
Con el fin de frenar la emisión del tic, el paciente aprende y desarrolla un movimiento incompatible con su presentación. Este nuevo comportamiento no deberá interferir con las actividades habituales y podrá emitirse fácilmente durante varios minutos seguidos. Esta respuesta incompatible permitirá al paciente darse cuenta de la ausencia del tic. Este es considerado el componente central de la inversión de hábito. La reacción incompatible debe realizarse durante 2-3 minutos aproximadamente, pero sin usar reloj, ya que esto distraería otras actividades. Si el tic ocurre durante el período de 2-3 minutos, se extiende la duración otros 2-3 minutos, hay que proseguir hasta que desaparezca. Es importante que el paciente juegue un papel activo en la identificación incompatible para cada tic. También debe ser entrenado en cómo encontrar nuevas reacciones a nuevos tics cuando éstos surjan, ya que el cambio de tics es algo muy frecuente, especialmente en el ST.
Ensayo del control de los tics
Antes de poner en práctica los procedimientos para eliminar los tics, el sujeto debe ensayar intensamente a solas hasta adquirir la seguridad de que podrá realizarlos en las situaciones en la vida real. Para ello tiene que considerar la lista de situaciones facilitadoras de los tics previamente elaborada, seleccionar una de ellas e imaginarse mentalmente esa situación, imaginando también que siente el impulso a realizar el tic. A continuación, mientras continúa imaginando la situación, el sujeto debe decirse a sí mismo en voz alta lo que hará para controlar el tic (reacción incompatible, relajación) y hacerlo realmente durante algunos segundos, no durante los tres minutos.
Apoyo social
Los padres y los amigos del paciente podrán incrementar su motivación comentando los períodos de ausencia del tic y reforzar de ese modo sus esfuerzos. Ellos le recordarán la importancia de practicar la respuesta incompatible. Una de las razones por las que pueden haber persistido los tics es que los demás lo han aceptado como algo que no se puede controlar y, en consecuencia, evitan que la persona afectada repare en su problema.
Exhibición de la mejora
Una vez que el niño ha aprendido a controlar sus tics, debe exhibir la mejora conseguida; para ello tiene que buscar deliberada y frecuentemente aquellas situaciones, actividades y personas que ha evitado previamente debido a los tics. Para lo cual se necesitará hacer una lista de dichas situaciones, actividades y personas y planificar con antelación cuándo, dónde y cómo se buscarán.
Con todo lo señalado uno se puede dar cuenta de que esta técnica es muy compleja e incluye un gran número de componentes o cosas a hacer. Por otro lado, la técnica también exige una gran fuerza de voluntad, siendo dudoso que muchas personas, especialmente niños, sean capaces de perseverar en ella.
Antes de dar inicio al tratamiento es necesario, como en todo problema clínico y sobre todo cuando se recibe al paciente por primera vez, realizar una evaluación para obtener los datos y la información necesaria que guiará la elaboración del tratamiento inicial aplicar.
Lo normal y deseable es que el especialista comience la exploración del problema con una entrevista al niño y a sus padres, tutores u otras personas significativas. Se deben obtener de ella los siguientes aspectos.
Datos personales y familiares
Características de los tics
Descripción específica de cada tic, número, frecuencia, intensidad y complejidad de los tics, el grado en que pueden ser suprimidos, presencia de sensaciones preliminares, posible existencia de tics sensoriales y cognitivos.
Factores influyentes
Variables asociadas a la mejora o empeoramiento de los tics, ya sea estrés, fatiga, fármacos, drogas, etc.
Repercusiones del problema
Impacto en las relaciones con distintas personas, en la escuela o en el trabajo, en el área emocional y la autoestima, en la experiencia del dolor y en el riesgo de daño físico.
Historia del problema
Edad de comienzo, circunstancias asociadas con el inicio, mejoras y empeoramientos habidos y posibles factores responsables de ambos, identificación de los distintos tics tenidos y duración de éstos hasta su desaparición o sustitución por otro tic.
Tratamientos previos y actuales
Especialistas visitados, tratamientos recibidos, duración, resultados y efectos secundarios de los mismos, grado en que se cumplió con la prescripción del tratamiento, etc.
Motivación, objetivos y expectativas
De quién ha sido la iniciativa de buscar tratamiento, medida en que los padres y el niño están interesados en solucionar el problema y dispuestos a participar activamente en el tratamiento, qué se quiere conseguir, qué tipo de tratamiento se desea recibir.
Recursos y limitaciones
Quiénes están dispuestos a ayudar y d qué modo, quiénes pueden interferir, aspectos positivos y negativos del niño que pueden trabajar a favor o en contra de la solución del problema.
Exploración de posible problemas asociados:
Inatención, impulsividad, hiperactividad.
Síntomas obsesivos-compulsivos
Impulsiones
Dificultades de aprendizaje
Inestabilidad emocional
Irritabilidad, agresión
Ansiedad elevada, fobias, ansiedad por separación
Depresión
Cuando estos problemas sean más perturbadores que los propios tics, deberán tener prioridad en el tratamiento.
Antecedentes familiares
Presencia de tics y de otros posibles problemas asociados en los familiares de primer y segundo grado.
Historia evolutiva, médica y psiquiátrica
Acontecimientos prenatales y perinatales adversos, dificultades en el parte, retrasos en el desarrollo, toma de medicaciones para el SNC, enfermedades, operaciones y accidentes previos y actuales, problemas y trastornos psicológicos o psiquiátricos previos.
Situación familiar, social y escolar (o laboral)
Relación con la familia y compañeros, logros y dificultades escolares y, en su caso, laborales.
La entrevista aporta una información cualitativa del problema, sin embargo, existen escalas y cuestionarios que entregan una evaluación más precisa, sistemática y cuantificada de ciertos aspecto del trastorno y de los resultados de la intervención puede lograrse con el empleo de escalas y cuestionarios.
Objetivos
Los objetivos del tratamiento farmacológico son exclusivamente sintomáticos, es decir, tratar el síntoma pero no la causa.
El objetivo del haloperidol, y de los otros neurolépticos nombrados durante este trabajo, es disminuir la frecuencia de los tics, para ello disminuyen la actividad de dopamina en el cerebro.
Por otra parte, la clonidina, es un agente antihipertensor, inhibidor de la liberación de noradrenalina; por lo tanto, su objetivo es evitar la tensión de los músculos.
La Psicología ha entrado, entregando una nueva forma de ver la enfermedad en este campo, los medicamentos no son muy recomendados, por el efecto de adicción, dependencia y por ser paliativos; el enfoque conductual entrega las herramientas necesarias tanto como para tratar los síntomas de la enfermedad, en distintas situaciones de la vida del sujeto, como buscar la causa de ésta, y este será su objetivo central.
Ahora bien, dentro de cada técnica psicológica existen distintos objetivos. Para el procedimiento de inversión de hábito, tratamiento principal para los trastornos de tics, su objetivo es enseñar un hábito deseable, y que dadas las condiciones de este trastorno, deje de “provocar un notable malestar o deterioro significativo, social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo”.
El objetivo principal del biofeedback, es dar a conocer al paciente acerca de los procesos fisiológicos de los que ordinariamente no es consciente, haciendo posible que de este modo sea capaz de controlarlos o modificarlos.
El objetivo del autorregistro es poder obtener datos sobre los tics del paciente en el momento que ocurren.
Cabe señalar que estas técnicas perfectamente pueden ser ejecutadas por separado, pero demuestran una gran efectividad cuando se mezclan.
Descripción de Técnicas
Como se ha señalado en el apartado precedente, el trastorno del tics y el Síndrome de Tourette tiene múltiples tratamientos, de distintos campos de ciencia que van desde la Medicina con tratamiento con psicofármacos, hasta la Psicología, dentro de la cual, el enfoque conductual ha desarrollado distintas intervenciones.
Una de las intervenciones más importantes desarrolladas por el este enfoque es el “Procedimiento de inversión de hábito” propuesto por Azrin. En un tiempo de 2 a 4 meses se han obtenido porcentajes de reducción de los tics del 80% a 90% utilizando este procedimiento. El 70-80% de los sujetos se ha liberado total o casi totalmente de los mismos y la mejora se ha mantenido en los seguimientos realizados hasta un año más tarde. En relación al ST, los resultados son inferiores en cuanto al porcentaje de sujetos que se ven libres o casi libres de los tics (50%), la duración es más larga llegando entre los 8 u 11 meses y no se dispone de datos de mantenimiento a largo plazo.
La técnica de inversión de hábito incluye varios componentes que otros autores tratan por separado.
Estos son:
Autorregistro de los tics
Revisión en detalle de los inconvenientes de los tics
Descripción y detección de los tics
Identificación de las sensaciones asociadas con los tics
Identificación de las situaciones que afectan a la ocurrencia de los tics
Aprender a relajarse
Aprender y practicar las reacciones incompatibles con los tics
Ensayo del control de los tics
Apoyo social
Exhibición de la mejora
Otras técnicas derivadas del enfoque conductual, aplicadas en tics y ST son:
Práctica masiva
Consiste en que el paciente reproduzca deliberadamente el tic con una frecuencia elevada durante un cierto tiempo (30 a 120 minutos) que incluye varios períodos de ejercicios separados por pequeños descansos. Se espera que de esta manera se genere cansancio y un impulso inhibidor contrario a la ejecución de los tics, y que la no ocurrencia de estos se vea reforzada por la reducción de la fatiga.
Práctica negativa contingente
Surgió como una modificación a la práctica masiva. Consiste en que el niño repita el tic tan exactamente como pueda durante 30 segundos después de cada ocurrencia del tic. De este modo, se busca reducir la ocurrencia del tic haciendo que la práctica deliberada del tic sea contingente a la misma. Esta práctica es un procedimiento aversivo.
Biorretroalimentación
Técnica en la que por medio de aparatos se da información inmediata y precisa al paciente acerca de los procesos fisiológicos de los que ordinariamente no es consciente, haciendo posible que controle o modifique dichos procesos. Para el tratamiento del tics, se utiliza esta técnica sobre el nivel de tensión muscular en la zona del tic.