DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Introducción

Hace 30 años los psiquiatras infantiles no pensaban en la depresión infantil como entidad nosológica. Se decía que un niño estaba triste.
La influencia de la teoría psicoanalítica expresaba que al no tener el niño un superyo formado, no podía hablarse de una depresión en la infancia.
En nuestro país, la inclusión de los psicofármacos a partir de la década del 1950, produjo un uso y abuso de los mismos provocando una reacción de crítica por parte de muchos profesionales.
La incorporación del psicoanálisis de los Hospitales cambió la óptica del tratamiento, a través del lenguaje y la palabra,.
Esto dio lugar a una discusión y discenso permanente, respecto a los tratamientos a seguir, sobre todo en la psiquiatría de adultos.
Aparecen complejas explicaciones fenomenológicas y psicodinámicas, que dieron lugar a las clasificaciones de acuerdo a la escuela científica del momento. Se entrelazaban criterios etiopatogénicos descriptivos o sintomáticos.
En relación a los tratamientos psicofarmacológicos en niños, eran muy escasos los recursos ya que se pensaba que como el niño estaba en proceso de maduración podría afectar la neurobiología
Los trabajos presentados en el mundo sobre las distintas poblaciones infantiles, son escasos, y recién en los últimos años comienza a difundirse una mayor cantidad de trabajos científicos al respecto, aunque con cantidades pequeñas de pacientes.
Verena Kuhn , psiquiatra infantil, comienza a usar en 1958 la imipramina, observando cambios importantes en los niños.
Es notable que en nuestro país se comenzara a usar la Imipramina en los años 70 para el cuadro de enuresis infantil. En ese momento, pensábamos que su uso era sólo por el efecto anticolinérgico, al favorecer la contracción del esfínter vesical y la dilatación de la vejiga., produciendo la mejoría del cuadro. No lo atribuíamos al efecto antidepresivo de la droga.
En la actualidad se plantea que el trastorno del control de los esfínteres puede ser considerado uno de los tantos síntomas de depresión.
Puig Antich, director del Servicio de Psiquiatría Infantil de la Universidad de Columbia, comprueba en 1978, que las depresiones infantiles, responden a similares parámetros biológicos que los adultos
Los criterios de depresión fueron aplicados en niños y adolescentes entre 1970 y 1980.
Hammen et al 1999, describe trastornos en el desarrollo escolar, como síntomas depresivos prodrómicos de la sintomatología. "Dificultad en la concentración y atención sostenida, en la motivación. Aba King y Bernstein en 2001 describe que en su trabajo abandonan las actividades académicas y bajan el rendimiento escolar como indicador de depresión en la población estudiantil.
Conflicto Familiar:
Hammen en1999 describe el aumento del conflicto familiar en la depresión juvenil. Lo expresan con irritabilidad ante sus padres, con el consecuente displacer en la relación con disfunción en la interacción . Como consecuencia tienen conflictos académicos y los padres no toleran y se enojan por la disminución del rendimiento escolar agravando el vínculo. Comienzan con trastornos del comportamiento y como consecuencia utilizan mal el tiempo tendencia al uso de sustancias y aumento del riesgo de promiscuidad sexual.
Puede aparecer ideación suicida, o acto suicida consumado ( Gould et al 1998)
Abuso de sustancias: Costello et al 1999 Kandel et al 1999)
Los síntomas depresivos pueden preceder o coexistir con abuso de sustancias.
Garland 2001 sin embargo enuncia la falta de síntomas depresivos previos al uso de sustancias. Sólo algunos presentaron síntomas depresivos. El abordaje terapéutico en estos pacientes debe ser diferente.
Síntomas somáticos: cefaleas, dolores musculares, fatiga crónica, síntomas gastrointestinales, pueden ser evaluados como síntomas de depresión. La depresión puede ser causa o complicación de estos síntomas.
Goldstein 1999 estudia una población de adolescentes con diabetes mellitus encontrando depresión de base .Es frecuente encontrar en niños, enfermedades médicas. El uso de fenobarbital para la epilepsia (Brendt et al 1990)
El DSM IV -TR 2000 Se pone énfasis en los datos aportados por la familia y la escuela y el pediatra.
Se ha encontrado que en madres o padres depresivos, la percepción de la sintomatología que hacen de sus hijos está distorsionada por su trastorno. Aquí es importante tener en cuenta la apreciación realizada por el terapeuta de la sintomatología y la referencia que hacen los niños de sus propios síntomas.

Desarrollo

1.Aspectos neurobiológicos

Existe un déficit de neurotransmisión, sobre todo de la Serotonina, como de la Noradrenalina y la Dopamina.
Puede deberse a un exceso en la destrucción , bajo nivel de formación, , exceso de la recaptación, y mala utilización por baja permeabilidad de la segunda neurona, o fallo del segundo mediador, En la actualidad se piensa que en cualquier tipo de depresión existen alteraciones bioquímicas.
Lo que llamamos en realidad Depresión o Trastorno Depresivo, es en realidad una amalgama de trastornos, unidos por el denominador común, de tener como causa o consecuencia, cambios bioquímicos concretos
Estudios en Resonancia Magnética se encontró: Disminución de los lóbulos frontales (Steingard 1996) y témporo parietal (Kowatch 1999) .Lóbulo occipital (Bonti 2000)
La Depresión tiene factores Endógenos (Genéticos, Bioquímicos), y factores Exógenos desencadenantes.
Debemos tener en cuenta la vuknerabilidad del niño y su capacidad de resciliencia

2.Corrientes dinámicas

Podemos dividirlos en
* estados depresivos del lactante
* depresiones de la infancia.
* Depresiones de La adolescencia.

Estados Depresivos Del Lactante
Reneé Spitz: describe la angustia del 6º al 8º mes, como momento normal del desarrollo en que el bebé se angustia por la no presencia de los padres.
También describe un cuadro al que denomina Depresión anaclítica, que se caracteriza por una pérdida de apetito, con el consiguiente trastorrno pondoestatural del niño. Se instala el insomnio y puede llevar a un estado depresivo hasta la muerte.
Esto se ha comprobado en niños internados en salas pediátricas con cambios permanentes del personal que los cuida. Por eso se instaló la presencia de las madres durante el período de internación.
Mélanie Klein: habla de una posición depresiva que es cuando el niño es capás de reconocer el objeto total y no parcial.
En esta etapa la madre es la fuente de lo bueno y de lo malo.
El niño tiene con sus pulsiones destructivas, haber dañado el cuerpo de su madre, cuando se encontraba en la posición esquizoparanoide de objetos parciales y no totales.
Margaret Mahler: admite en la etapa de separación individuación (1a 3 años de edad) cambios en la psicodinámica del niño y el derrumbamiento de la creencia de su propia omnipotencia lo que producirá una reacción depresiva de base.
Winnicot habla de posición depresiva en el momento del destete ( 2ª mitad del primer año. Hasta este período ya el niño se ha establecido como persona y ha instalado relaciones con personajes totales

Depresión en la infancia y la adolescencia
Los autores clásicos han considerado abusiva la denominación de depresión en el niño como entidad nosológica antes de la adolescencia.
Slater y Roth, en 1969, consideran que la depresión en el niño no aparece antes de la pubertad.
En los años70 se incrementa el interés por investigar las depresiones infantiles.
La Unión Europea de paidopsiquiatría lo trata como tema durante1971
Sterling considera síntomas depresivos clínicos como alteraciones del aparato digestivo, trastornos del sueño, prurito, migrañas, retraso motor,
Sander determinan un síndrome depresivo o reacción depresiva incluyendo casos diferentes como
1. niños tristes que no son conscientes de su situación
2. niños retraídos o aburridos
3. niños descontentos, sin capacidad para el placer insatisfechas
4. niños que se sienten rechazados
5. que no aceptan ayuda
6. insomnio y trastornos del sueño.
7. Tipo de relación con el terapeuta
Estos criterios se denominan Indice de Hampsted
También se consideran otros síntomas como dificultades de contacto, angustia, inhibición, incertidumbre, agresividad, enuresis, insomnio, mutismo, y onicofagia.
Toolman habla de estados depresivos enmascarados o equivalentes conductuales
También otros autores suman a esta sintomatología a los niños que se autocritican ante situaciones de desadaptación, temores exagerados sobre la muerte. Se describen a sí mismos como estúpidos, temen al fracaso, son agresivos.
Alguno autores consideran "equivalentes depresivos", Otros "síndrome depresivo" con inhibición , agitación, hipocondría, fobia, angustia, disforia,(Remschmidt)
Nissen encuentra una variante según edad y sexo.
En el lactante y el preescolar manifiestan el cuadro a través de síntomas psicosomáticos.
En la edad escolar se refleja en la esfera cognitiva ( rumiación, ideas e impulsos suicidas, sentimientos de inferioridad) y cefaleas como entidad psicosomática.
En relación al sexo, las mujeres son tranquilas, inhibidas, con fluctuación del humor.
Los varones; dificultad para el contacto social, aislamiento, inhibición del aprendizaje, e irritabilidad, dificultades escolares y agresividad.
Etipatogenia
Para Remschmidt y Annel es importante el factor endógeno y el hereditario.
El tipo endógeno haría que evolucionen hacia una depresión unipolar y bipolar. El concepto de endógeno o exógena de la escuela Europea, se excluyó del DSM IV y quedó como una clasificación en desuso. Aún así, será para pensar si existe la depresión endógena en niños o se desarrolla en la adultez. Algunos autores objetan esta decisión en los niños, aunque tomarían como importante los antecedentes hereditarios
Cytryn dividen los casos en 3 categorías, teniendo en cuenta el tipo de manifestación clínica, el grupo familiar, la duración de la enfermedad, la historia premórbida y los factores desencadenantes.
* GRUPO 1 Reacción depresiva aguda
* GRUPO 2 Reacción depresiva Crónica: alterna con períodos de mejoría, hay síntomas premórbidos y familiares.
* GRUPO 3 :Hay comorbilidad con otros trastornos psicopatológicos, compulsiones, obsesiones, etc, patología psiquiátrica del grupo familiar.
Sander y Joffe hablan de respuesta afectiva depresiva de base y asocian los síntomas depresivos con ansiedad.

3.Clasificaciones Actuales.
Al existir diversas líneas teóricas y enfoques científicos en culturas diferentes, se produjo una dificultatd muy importantes en acuerdos de la comunidad científica mundial.
Esto llevó a la OMS y a la Academia de Psiquiatría Americana, a crear una clasificación consensuada por reconocidos psiquiatras del mundo.
La OMS en la actualidad se maneja con la CIE 10 Clasificación Internacional de Enfermedades Trastornos Mentales y del comportamiento .Descripciones Clínicas y pautas para el diagnóstico. El Dr López Ibor realizó la traducción al español en 1992.
La Academia Americana de Psiquiatría, publica el D.S.M.IV en el año 1994 Uno de los cuestionamientos que hacemos los psiquiatras infantiles a estos tratados, es la no existencia de un manual específico para niños y adolescentes, que debido a su constante evolución lo síntomas no son equiparables a los de los adultos. El niño es un ser en evolución que interactúa estrechamente con sus padres, con sus pares y su escuela. Estas variables de comportamiento del niño con su entorno deberían estar implicadas para su diagnóstico en el Eje 1 del DSM IV, a pesar que es nombrado en el eje IV
La depresión infantil, puede tener un modo de presentación multifacético y enmascararse en los distintos trastornos que aparecen en determinados cuadros psicopatológicos, por lo tanto es importante la mirada avesada del psiquiatra para poder llegar al diagnóstico. .
En la actualidad se está tratando de equiparar los conceptos de ambos manuales.
En los manuales internacionales la depresión infantil, aparece dentro de los cuadros del adulto en trastornos del Estado de ánimo.
Por ejemplo en el episodio depresivo aclara como característica diferente en los niños que el estado de ánimo puede ser irritable y no alcanzar el peso para su edad cronológica el resto de los síntomas aparecen como en los adultos.
En el trastorno distímico, la duración es de 1 año en vez de 2 años considerada para los adultos.
En el eje I del D.S.M IV en el apartado trastornos de inicio en la niñez y adolescencia , no figura depresión en la infancia, como así también otros cuadros psicopatológicos que no están contemplados en este apartado a pesar que los psiquiatras infantiles, pesquisamos estas entidades en edades más tempranas.

4 .D.S.M.IV

Síntomas según el DSM IV.

n Criterios para el episodio depresivo mayor
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 se-manas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
(1) estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo in-dica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable (2) disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás) (3) pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables (4) insomnio o hipersomnia casi cada día (5) agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) (6) fatiga o pérdida de energía casi cada día (7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) (8) disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena) (9) pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto .
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, la-boral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
El término depresión, no presenta la misma sintomatología en el niño que en el adulto.

Según la edad el niño manifestará distintas sintomatologías, acorde con el desarrollo psicoevolutivo. Por eso debería hacerse una diferenciación muy clara entre el desarrollo normal de un niño, las conductas reactivas que puede presentar frente a una situación estresante en su entorno familiar y social (escuela, relaciones interpersonales)
Si patológico, significa fuera de la norma, no creemos que existan individuos que no hayan presentado fenómenos depresivos. Por lo que algunos autores han intentado con razón, separar el afecto depresivo de la enfermedad depresiva, el momento depresivo, de la forma de ser depresiva, las fases depresivas de los procesos depresivos.

" La dificultad básica de este tratado es no tener una explicación amplia de los criterios específicos de la Depresión Infantil, como de otras patologías que comienzan en la infancia.
" En el Episodio Depresivo, aclara que en los niños y adolescentes, el estado de ánimo, puede ser irritable t que no alcanzan el peso para su edad cronológicaaparte de los síntomas que coinciden con el adulto.
" En el Trastorno Distímico, también se aclara que para niños y adolescentes, el estado de ánimo, puede ser irritable y la duración de por lo menos 1 año.

Resumiendo:
" Estado de ánimo depresivo, en niños irritable
" No alcanzan el peso para su edad cronológica
" Falta de capacidad para concentrarse
" Falta de capacidad para disfrutar
" Enlentecimiento o agitación psicomotora
" Trastornos que inciden en su vida familiar, escolar y con sus pares
" Trastornos del sueño (insomnio o hipersomnia)
" Sensación de incapacidad e inutilidad
" Ideas de muerte
" Fatiga o pérdida de energía (sobre todo matinal)

Síntomas de la depresión según la edad

" Menores de 7 años:
Llanto inmotivado, quejas somáticas ( cefaleas, dolor de estómago), irritabilidad, retraso psicomotor y afectivo, fobia escolar, encopresis,
Enuresis, berrinches frecuentes, enlentecimiento motor, abulia.
" 7años a edad puberal:
Quejas somáticas, agitación psicomotriz, agresividad, apatía, tristeza, aburrimiento, falta de concentración, bajo rendimiento escolar, fobia scolar, trastornos de la eliminación (enuresis o encopresis), trastornos del sueño (insomnio o hipersomnia) astenia ,abulia, adinamia, irritabilidad, no alcanzan el peso para su edad cronológica falta o aumento del apetito, hipersexualidad, indecisión, ideas obsesivas, ideas recurrentes de muerte, trastornos de conducta en la escuela y en la relación con sus pares
" Adolescencia
Iguales síntomas de la edad puberal, y puede llevar a un a conducta desafiante conducta negativista desafiante, antisocial, agresividad, robos, adicción al alcohol o drogas, deseos de irse de la casa, sentimientos de no ser aceptado,
Malhumor, irritabilidad, no cooperar con la familia, recluirse en la habitación, falta de aseo personal, retraimiento social con hipersensibilidad, trastornos del estado de ánimo, anhedonia, (desinterés por cosas que antes le atraían).

En estas 3 etapas la IRRITABILIDAD es un síntoma característico de la depresión en niños y adolescentes.y NO ALCAZAR EL PESO ESPERADO PARA SU EDAD.

Algunos niños tienen dificultad para reconocer y entender el significado de algunos síntomas o de comunicar lo que se sienten o piensan a otras personas. Por eso algunos criterios diagnósticos pueden ser difíciles de reconocer, por ejemplo trastornos cognitivos, sentimiento de culpa, dificultad para tomar decisiones, sobre todo en preescolares y menores de 12 años, ´por lo tanto es importante la observación del psiquiatra de su rostro, vestimenta, actitudes, etc. Y de la información dada por los padres y la escuela( comparar la información evita la distorsión de la percepción de los padres)

6. La Depresión en la Niñez y la Adolescencia, puede presentarse en forma multifascética, enmascarada por los cuadros clásicos descriptos en el D.S.M.IV
Los que nos dedicamos a la psiquiatría infantil debemos realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial con otros Trastornos Psiquiátricos:
" Trastornos Específicos del Desarrollo
Trastornos del Aprendizaje
Trastornos de la Comunicación (lenguaje)
Trastorno motriz
" Trastornos del Comportamiento y la Conducta.:
ADD
ADDH
Trastorno Negativista Desafiante
Trastorno Antisocial
Trastornos de la Conducta Alimentaria
Trastornos por Tics
Trastornos del Control de Esfínteres.
" Trastornos de las Emociones :
Ansiedad

EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS DEPRESIONES INFANTILES ES SUMAMENTE IMPORTANTE EN QUIENES SE DEDICAN A LA PSIQUIATRÍA INFANTIL

Máximo Soriano decía:
"Solamente vemos lo que hemos aprendido a ver, y que , si nos falla el conocimiento acerca de las manifestaciones patológicas y de su significación, podemos pasar por alto síntomas relevantes...y lo que es peor, sin siquiera sospecharlo."

COMORBILIDAD:
Es común observarla en trastornos de ansiedad, trastornos disruptivos de la conducta, uso de sustancias, desórdenes de la alimentación y trastornos del aprendizaje .Esto puede dificultar la respuesta terapéutica.

INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS

DISC IV Shaeffer	Se toma en 2 a 3 días	estructurada	epidemiológica
CAPA Child and adolescent Psichiatric	2 a 4 semanas	estructurada	epidemiológica
DICA reach 2000	2 a 4 semanas	Pobre en chicos mejor en adolescentes. semiestructurada	epidemiológica
K_SADS		semiestructurada	epidemiológica
ISCA Interview Scredule for Children and adolescent		semiestructurada	Clínica
CHIPS Children and Interview psichiatric Syndrome			Clínica
CDI Kovacs	autoadministrada	8-12 años
CZS 1991	autoadministrada	8-17 años
RADS	autoadministrada	12- 17 años
BECK	autoadministrada	12-17
Children Depresión Ratin Scale	Etrevista semiestructurada	6-18 años
K Sad	Etrevista semiestructurada	6-18
Beck y Hamilton Children and Depresión Rating Scale	Etrevista semiestructurada	12-18

Medición de las escalas:

Permiten medir el grado de depresión
Validación de las pruebas: relativa
Mc Klellan and Werry 2000
2. Descripción clínica adecuada de la enfermedad, comorbilidad.
3. Correlación con estudios de laboratorio
4. Demarcación de los síntomas propios de la depresión en referencia a otros trastornos psiquiátricos
5. Predictores del curso de la enfermedad a traves de la vía de observación longitudinal
6. Antecedentes familiares (1970 Robins y Guze)

EPIDEMIOLOGÏA

Varían el resultado según el instrumento de evaluación aplicado, la comunidad donde se aplica (Escuela, Hogar) 1 a 3% en prepúberes 3 a 9 % en adolescentes.
Sexo: femenino: alto riesgo después de la pubertad
Nivel sociocultural: menor factor de riesgo Costello 1996
20- 25% de adolescentes reportan antecedentes de Enfermedad Depresiva Mayor ·3% de distimia ( Estos son de estudios encontrados o del DSM IV porque varía mucho si es de uno u otro

FACTORES DE RIESGO
1. Dificultad en la interacción bio-psico-social
2. genético
3. Antecedentes Familiares ( Puig Antich 1999 Klein 1991)
4. Gemelos monocigóticos mayor concordancia que en los dicigóticos (Evans 1997)
5. Temperamento de inhibición de la conducta (1993 Biederman)
6. Factores neuroendocrinos. Pubertad, por hormonas sexuales en las niñas . Las niñas muestran mayor instinto maternal y la realación social con pares, mientras que los varones tienden a la independencia y a la autonomía (Cyranovski et al. 2000) Aumento de la secreción de esteroides adrenales, hormonas tiroideas, hormona de crecimiento, (Ryan et al 1994).
7. dificultad en los vínculos con el medio familiar y pares
8. Pautas culturales y de desarrollo diferentes entre varones y mujeres
9. Neurotranmisores:alteraciones de diferentes neurotransmisores: Catecolaminas, alteración central de la Serotonina (Huges 1996) y receptores (1998 Salem) (Ghazuddian 2000).

SUEÑO:
Insomnio mayor latencia en el sueño REM , menor cantidad de movimientos oculares en el REM, disminución de la 2 y 3 etapa .Similar a los adultos. ESTO ACTUARÍA COMO PREDICTOR DE DEPRESIÓN RECURRENTE (Emslie 2001).
El deterioro cognitivo produce fracaso en a el aprendizaje y a ayudarse a sí mismo ante situaciones de riesgo.
El fracaso en las actividades académicas llevaría a un estado disfórico.
No encuentran estrategias para evitar factores de riesgo emocional (Levinsohn 2001) Correlato con eventos negativos en la vida, ( Muerte de familiares, amigos, padres suicidas) a los 6 meses siguientes al suicidio. (Brent 1993, Carel 1999)
Abuso Sexual (Kauffman 1991)
Identificación sexual (Ferguson 1999), Mayor tendencia a la depresión en Intento de Suicidio)
Pobreza( Castello 1996)

ESTUDIOS A LARGO PLAZO

Morbilidad asociada a
1. Problemas escolares
2. Problemas con sus pares
3. Baja Autoestima
4. Abuso de sustancias.
5. Conflictos familiares
6. Intento de Suicidio
7. Conducta Antisocial
8. Hospitalización psiquiátrica( Harrington 1991-94, Levensohn 1999, Weissman 1999)
Mortalidad
Mayor tendencia al suicidio con respecto a otros trastornos psiquiátricos 8% Weissman 1999
7.Evaluación diagnóstica:

" El niño o el adolescente, puede expresar lo que le preocupa si el psiquiatra establece con él un buen vínculo terapéutico ( empatía)
" Profundizar en la consulta con el niño preguntas sobre su estado de ánimo y los síntomas antes expuestos (evitar la inducción por parte del terapeuta)
" No siempre un niño expresa verbalmente su conflicto, pero lo puede hacer a través del juego o del dibujo. Tiene una adecuación selectiva a la realidad, bajo umbral a la tolerancia a la frustración o sobreadaptación. Dramatiza personajes más reales, con menor carga de omnipotencia y maldad, de acuerdo al grado de la severidad del cuadro. Cuando no resuelve una situación planteada, puede llegar a desorganizarse por ansiedad. Si bien esto se refiere a la etapa diagnóstica, el juego constituye la herramienta de trabajo en la psicoterapia del niño en edades tempranas, primera y segunda infancia.
" Muchas veces los niños no hablan ni expresan su problemática porque no se sienten comprendidos por el adulto. La timidez y la vergüenza que presenta el niño por su conflictiva impiden u obstaculizan el diagnóstico
" La entrevista Familiar asume un rol relevante. Evaluar el lugar que ocupa el niño en su familia, características de los roles parentales, interjuego de las relaciones interpersonales. Averiguar si el síntoma del niño es una manifestación de una conflictiva no expresada por los miembros o es una sintomatología propia del niño.
" Informe escolar: esmuy importante para evaluar y cotejar la información dada por los padres
8.Exploración Semiológica

Toma en cuenta aspectos:

1. Cognitivos
2. Maduración psicomotora
3. Lenguaje
4. Hábitos de independencia
5. Personalidad

Todos estos aspectos podrían verse alterados en los trastornos depresivos

9. Tratamiento

1. Psicoterapéutico:

Terapia individual, y familiar, incluyendo a la escuela.

2. Farmacológico:
Psicofarmacología

1. Comenzar el tratamiento con dosis bajas para evitar la aparición de efectos adversos
2. En los niños el aumento del metabolismo hepático como producto del proceso del crecimiento, hace que administremos en proporción al Kg/peso/día, dosis mayores a las del adulto, con menores efectos adversos.
3. La Serotonina y la Noradrenalina estàn involucradas en la respuesta a los antidepresivos, sobre todo en el mantenimiento. Tambièn estarìan el factor de transcripciòn CREB, como blanco intracelular para la respuesta a largo plazo.
4. El factor neurotrófico derivado del cerebro BDNF también tiene efectos antidepresivos. Esto ocurre a nivel hipocampal. Neurotrofinas, plasticidad neuronal y sobrevida neuronal, también intervienen en la respuesta. A largo plazo, el tratamiento con antidepresivos aumentan el nivel se BANF y Trk. B en el Hipocampo. Esto indica que el tratamiento con antidepresivos no está mediada sólo por un up o down regulation, sino que también intenvendría el sistema del AMP cíclico y del BDNF
5. Los antidepresivos utilizados son los:
" Tricíclicos: Exámenes de laboratorio: Hepatograma completo, Eje Tiroideo, T3, T4, TSH, Hemograma, Orina y ECG. ,
" Imipramina
Clorimipramina 1 a 3 mg/kg//día hasta 5 mg/kg/día.
" IRSS: Fluoxetina 20 mg/día.
Sertralina 50 mg/día
Fluvoxamina 100 mg/día
Paroxetina 20 mg/día

6. Un episodio depresivo debe tratarse de 6 a 12 meses.
7. Comenzar con monoterapia y esperar 3 a 6 semanas para evaluar la respuesta clínica.
8. Es también recomendable, comenzar simultáneamente con ansiolíticos, pero no extender su utilización más de 4 semanas para evitar el efecto de tolerancia , sedación y amnesia.
Tricíclicos
" Aumentar la medicación en forma gradual, llegando a la dosis terapéutica en 10 a 12 días
" Los primeros días se evidenciarán efectos secundarios colinérgicos que se minimizarán con el curso del tratamiento
" Si los primeros días aparece somnolencia, indica buen pronóstico ya que no lo dan en personas no deprimidas.
" el efecto terapéutico puede tardar de 3 a 6 semanas.

IRSS
" Desde el primer día usar de 10 a 20 mg de fluoxetina, , por la mañana en única dosis.
" En 3 a 4 semanas comienzan a notarse los primeros signos de mejoría, en 6 semanas una mejoría clara, y en 12 semanas una mejoría estable
" mantenerla 12 meses y retirarla en dosis mínimas gradualmente
Asociaciones
" BENZODIACEPINAS: como hipnóticos no más de 6 semanas
Clonazepán: en casos de impulsividad, ansiedad
" ANTIPSICÓTICOS ATIPICOS
En los casos de Depresión por Esquizofrenia, Agresividad, Bipolaridad
" ESTABILIZANTES DEL ANIMO
Carbamazepina: Agresividad, Trastornos del control de los impulsos, Trastornos de conducta: 5 a 15 mg/kg/día
Dosaje de 4/12 ug/ml.
Sales de litio: Trastorno bipolar: 10 a 30 mg/kg/día
Acido valproico: Impulsividad y manía:
15 -30mg/kg/día
Dosaje 50/100ug/ml
" ESTIMULANTES:
Metilfenidato: Potencia la acción de los antidepresivos:
0.3 a 1 mg/kg/día

Es de gran importancia recordar que la medicación se administra lentamente, que los ajustes de dosis según qué medicación serán cada 3 a 7 días.

Recordar que los niños al tener aumentado el metabolismo por el crecimiento, metabolizan las drogas más rápidamente que los adultos y que algunas de ellas son recibidas en dosis mayores en kg /peso como en el caso de los antidepresivos

Que el tiempo de administración en general no debe bajar los 6 meses y que está sujeto al cuadro clínico que presente, y al número de crisis que haya tenido antes de la administración del psicofármaco

Que ante los efectos colaterales e indeseados que presente la medicación deberá hacerse un balance en relación a la gravedad del mismo para discontinuarla: costo/ beneficio

Empezar con mínima dosis y conocer el tiempo de latencia de cada medicación para el comienzo de la acción psicofarmacológica ej: antipsicóticos 2 semanas, antidepresivos de 2 a 5 semanas.

Las Benzodiacepinas deben ser administradas un lapso muy corto, ya que no sólo tienen efecto ansiolítico, sino también efectos de sedación y al ocupar los receptores gabaérgicos alfa 5 producen trastornos amnésicos.

Evaluar la vida media de cada fármaco para los cambios de medicación.

Solicitar controles periódicos de laboratorio, según el fármaco que se utilice

CONCLUSIONES

" Los Psiquiatras Infantiles postulamos el trabajo INTERDISCIPLINARIO E INTEGRATIVO entre el niño y su entorno familiar y sociocultural
" Consideramos a la DEPRESIÓN como una entidad nosológica de inicio en la infancia
" Puede estar ENMASCARADA por sintomatología que haría pensar en otros Trastornos Psiquiátricos de Inicio en la Infancia, Niñez y Adolescencia.
" La IRRITABILIDAD puede ser la expresión de un síntoma de depresión en niños y adolescentes.
" Dificultad para LOGRAR EL PESO de acuerdo a su edad cronológica
" Consideramos factores etilógicos NEUROBIOLÓGICOS y desencadenantes PSICOLÓGICOS.
" El JUEGO Y EL DIBUJO constituyen la herramienta de trabajo del niño con el psiquiatra infanto-juvenil
" La utilización de la medicación psicofarmacológica en los casos apropiados, en dosis terapéuticas y en tiempo adecuado previene RECAÍDAS futuras y mejora el sistema inmunulógico del niño .

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