Transtornos Fóbicos-Ansiosos - Agorafobia e Fobia Social

Trata-se de um grupo de transtornos nos quais uma ansiedade é desencadeada exclusiva ou essencialmente por situações nitidamente determinadas que não apresentam atualmente nenhum perigo real. Estas situações são, por esse motivo, evitadas ou suportadas com temor. As preocupações do sujeito podem estar centradas sobre sintomas individuais tais como palpitações ou uma impressão de desmaio, e freqüentemente se associam com medo de morrer, perda do autocontrole ou de ficar louco.

A simples evocação de uma situação fóbica desencadeia em geral ansiedade antecipatória. A ansiedade fóbica freqüentemente se associa a uma depressão. Para determinar se convém fazer dois diagnósticos (ansiedade fóbica e episódio depressivo) ou um só (ansiedade fóbica ou episódio depressivo), reciso levar em conta a ordem de ocorrência dos transtornos e as medidas terapêuticas que são consideradas no momento do exame.

AGORAFOBIA
A característica essencial da Agorafobia é uma Ansiedade que aparece quando a pessoa se encontra em locais ou situações das quais sair dali (escapar) poderia ser difícil ou embaraçoso ou, na maioria das vezes, em situações nas quais um auxílio imediato pode ser difícil, caso a pessoa venha a passar mal. A Ansiedade agorafóbica pode ser, inclusive, antecipatória, ou seja, aparecer diante da simples possibilidade de ter que participar de determinadas situações. Essa Ansiedade antecipatória pode levar ao afastamento (fuga) dessas situações, presumivelmente causadoras de Ansiedade. Tais situações podem incluir:

a) - estar sozinho fora de casa ou estar sozinho em casa;
b) - estar em meio a uma multidão;
c) - viajar de automóvel, ônibus ou avião, ou estar em uma ponte ou elevador.

Alguns indivíduos mais teimosos podem ser capazes de se expor às situações causadoras de Ansiedade agorafóbica, mas enfrentam essas experiências com considerável temor. De um modo geral essas pessoas são mais capazes de enfrentar as situações temidas quando acompanhado por alguém de confiança. A esquiva ou fuga dessas situações pode prejudicar, de alguma forma, o desempenho sócio-ocupacional do indivíduo.

O DSM-IV recomenda como critérios para o diagnóstico da Agorafobia o seguinte:

1 - Ansiedade acerca de estar em locais ou situações de onde possa ser difícil (ou embaraçoso) escapar ou onde o auxílio pode não estar disponível, na eventualidade de ter um Ataque de Pânico inesperado ou predisposto pela situação, ou sintomas tipo pânico. Os temores agorafóbicos tipicamente envolvem agrupamentos característicos de situações, que incluem: estar fora de casa desacompanhado; estar em meio a uma multidão ou permanecer em uma fila; estar em uma ponte; viajar de ônibus, trem ou automóvel.

2 - As situações são evitadas (por ex., viagens são restringidas) ou suportadas com acentuado sofrimento ou com Ansiedade acerca de ter um Ataque de Pânico ou sintomas tipo pânico, ou exigem companhia.

3 - A Ansiedade ou esquiva agorafóbica não é melhor explicada por um outro transtorno mental, como Fobia Social (por ex., a esquiva se limita a situações sociais pelo medo do embaraço), Fobia Específica (por ex., a esquiva se limita a uma única situação, como elevadores), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., esquiva à sujeira, em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., esquiva de estímulos associados com um estressor severo) ou Transtorno de ansiedade de Separação (por ex., esquiva a afastar-se do lar ou de parentes).

O diagnóstico diferencial para se distinguir os quadros de Agorafobia, Fobia Social, Fobia Específica e Transtorno de Ansiedade de Separação pode ser difícil, uma vez que todas essas condições caracterizam-se pelo afastamento de situações específicas. Clinica e terapeuticamente falando, entretanto, essa dificuldade parece não ter a mínima importância, devido ao fato do tratamento médico-psiquiátrico ser, basicamente, o mesmo para todos esses casos.

FOBIA SOCIAL
(Estado Fóbico, Fobia Simples e Social)

As FOBIAS SOCIAIS estão centradas em torno de um medo de expor-se a outras pessoas e tem, como conseqüência, o afastamento e evitamento sociais. Podem ser específicas às situações de comer ou falar em público mas podem ser mais difusas, envolvendo quase todas as circunstâncias sociais fora do ambiente familiar. Neste caso, entre as situações fóbicas que invariavelmente resultam na evitação do objeto, atividade ou situação socialmente temidos, destaca-se o medo de humilhação e embaraço em lugares públicos, o medo de comer em público, falar em público, urinar em banheiro público e, muito freqüentemente, de assinar cheques à vista de pessoas estranhas.

A exposição à situação social ou de desempenho provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, a qual pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação.

Diretrizes e Critérios de Diagnóstico
para Transtorno Fóbico Social

1- os sintomas psicológicos, comportamentais e autossômicos devem provir da ansiedade e não secundários à outros quadros mentais;
2- a ansiedade deve ser restrita e/ou predominar à situações sociais;
3- a evitação das situações fóbicas deve ser proeminente;
4- o comportamento de evitação interfere nas atividades sociais ou no relacionamento interpessoal;
5- a pessoa reconhece que seu medo é irracional e excessivo.

O prejuízo na atividade social de pessoas portadoras da Fobia Social pode chegar ao extremo do isolamento. Nas situações sociais ou de desempenho temidas, os indivíduos com Fobia Social experimentam preocupações acerca de embaraço e temem que outros os considerem ansiosos, débeis, "malucos" ou estúpidos. O medo de falar em público pode ser em virtude da preocupação de que os outros percebam o tremor em suas mãos ou voz. Podem ainda experimentar extrema ansiedade ao conversar com outras pessoas pelo medo não saberem se expressar. Os sintomas de ansiedade que surgem nessas situações costumam ser palpitações, tremores, sudorese, desconforto gastrintestinal, diarréia, tensão muscular, rubor facial, etc.

Apesar da Fobia Social ter começado a atrair atenção, em termos de diagnóstico e tratamento somente há pouco tempo, acredita-se que ela seja o transtorno de ansiedade mais comum atualmente. A prevalência no decorrer da vida foi de 13,3% e 14,4% em estudos americanos e europeus, respectivamente (Journal of Affective Disorders, 1998; 50: S3-S9). Os sintomas da Fobia Social são crônicos, não desaparecem espontaneamente sem tratamento e acabam sendo invalidantes com o tempo.

O início ocorre precocemente no curso da vida, a idade mais comum é ao redor dos 15 anos, e 90% dos pacientes iniciam seu quadro antes dos 25 anos (Journal of Affective Disorders, 1998; 50: S3-S9). As características clínicas que distinguem a Fobia Social de outros transtornos de ansiedade são: início na adolescência (ao redor dos 14 aos 16 anos), incapacitação restrita a situações sociais, enrubescimento facial, precipitação por situações sociais, cognições (interpretações) únicas e distorcidas. Quanto mais precoce for o início, pior o prognóstico. O curso tende a ser crônico e contínuo.

Sintomas
A Fobia Social é um transtorno caracterizado por medo persistente de situações sociais, como por exemplo a exposição a pessoas que não da família ou possíveis e a questionamentos por terceiros. Essas situações costumam ser evitadas e, quando defrontadas, se acompanham de ansiedade intensa, angústia e sintomas autossômicos (do sistema nervoso autônomo).

Normalmente o paciente com Fobia Social se sente como se fosse ser humilhado publicamente ou colocado em situações embaraçosas. São exemplos dessas situações as apresentações em público, alimentar-se em local público, utilizar um sanitário público e conversar com pessoas. A essência da Fobia Social é o medo extremo de ser examinado pelos outros em situações sociais e/ou de performance pessoal, com subseqüente embaraço ou sensação de humilhação, o que freqüentemente culmina na evitação destas situações ou severa ansiedade com sintomas autossômicos.
Os estudos epidemiológicos identificaram 2 subtipos de Fobia Social :

1 - O discreto, específico ou não generalizado, o qual é o mais conhecido e usualmente restrito a poucas situações sociais, sendo a mais comum o medo de falar em público. A Fobia Social restrita à fala, ou condições mais reservadas, corresponde à classificação pela DSM-IV de Fobia Social não Generalizada.
2 - O outro subtipo é a Fobia Social Complexa ou Fobia Social Generalizada. Ao contrário da anterior, esta forma complexa é, habitualmente, mais incapacitante, familiar e de longa duração, é mais grave e corresponde à grande maioria dos pacientes tratados em clínicas especializadas.

Existe um componente familiar na Fobia Social , como observado por estudos epidemiológicos que mostram incidência de até 26,4% do quadro em familiares de pacientes, contra 2,7% em grupos controles.

Apesar de ser um transtorno comum, os pacientes são muito relutantes em buscar tratamento especializado, o que acaba acontecendo muito tardiamente porque a maioria não acredita que possa haver cura. Assim sendo, mesmo a Fobia Social tendo forte impacto pessoal e severo prejuízo sócio-ocupacional, apenas de 4% a 5% dos pacientes procura o auxílio profissional especializado precocemente. Isto se deve, provavelmente, à falta de conhecimento sobre esse transtorno por parte dos pacientes, e mesmo por parte dos profissionais de saúde. Um certo nível de desconforto frente a certas situações sociais pode ser interpretado como normal pelo paciente, ou banalizado pelos familiares e amigos, existindo ainda certo estigma social pela procura de um psiquiatra para tratamento.

Os sintomas físicos, também chamados de sintomas autossômicos (do sistema nervoso autônomo), podem incluir taquicardia, tremores, perda de fôlego, sudorese e dores abdominais. Os sintomas cognitivos dizem respeito a pensamentos de desadaptação e crenças inadequadas sobre situações sociais. Os sintomas comportamentais incluem uma sensação de congelamento e "paralisia", na qual o paciente não consegue reagir, e evitação fóbica da situação ou objeto da fobia.

A causa da Fobia Social parece ser devida à combinação de alterações genéticas e ambientais, portanto, a etiologia parece ter padrão genético-familiar associado a um papel familiar como modelo de resposta às situações sociais (a angústia social dos pais pode ser aprendida e exacerbada pelos filhos, tomando-se patológica). O ambiente influencia na medida em que os pacientes parecem copiar os modelos de medos de seus pais ou familiares mais próximos de modo exacerbado. Existe um risco familiar aumentado de 16% para esse transtorno. Em termos neurobiológicos, parece haver uma disfunção do sistema dopaminérgico estriatal, com redução dos níveis desse neurotransmissor e do sistema serotoninérgico, com supersensibilidade do receptor pós-sináptico.

Comorbidade
A concomitância de fobia Social com outros transtornos emocionais tem servido de objeto de estudo por inúmeros pesquisadores. Alguns estudos (J Clin Psychiatry, 1996; (57) Il: 519-522) encontraram nestes pacientes 61% de Distimia, 28% de Transtorno de Pânico, 11% de Fobia Simples, 11% de Transtorno Obsessivo-Compulsivo,11% de Depressão Maior, 11%de abuso ou dependência de álcool, e 6% de ansiedade generalizada. Juntando-se a Distimia com a Depressão Maior chega-se à 72% de comorbidade da Fobia Social com quadro depressivo. Esses pacientes que apresentam comorbidade de Depressão com Fobia Social têm um risco maior de suicídio e de incapacitação social e, eles 34% deles refere que o transtorno interfere significativamente com suas vidas (Journal of Affective Disorders, 1998; 50: S11 -S16).

Outros trabalhos apontam que 59% dos pacientes com Fobia Social também sofrem de outro tipo de fobia, 45% tem Agorafobia, 19% de Abuso de Drogas, 17% de Depressão Maior e 17% são Alcoólatras. A tentativa de suicídio aparece em 15,7% dos pacientes com comorbidade depressiva, contra 1,0%, aproximadamente, quando a Fobia Social está sozinha, algo muito próximo ao da incidência de suicídio na população geral (Journal of Affective Disorders, 1998; 50: S17-S22).

Fobia Social e Alcoolismo
Muitas pessoas utilizam o álcool para relaxar em ocasiões sociais, entretanto, para os pacientes com Fobia Social, a ansiedade associada com situações sociais freqüentemente resultam em dependência ao álcool. Esses pacientes utilizam o álcool para auxiliar em situações sociais que os deixam temerosos, e muitos o usam deliberadamente para aliviar os sintomas da ansiedade antecipatória.

A relação entre a Fobia Social e o alcoolismo é complexa. Os problemas com o álcool tipicamente se desenvolvem secundariamente à Fobia Social , com pacientes referindo que eles encontram ajuda no álcool, frente aos sintomas da ansiedade. Contudo, o consumo excessivo de álcool pode precipitar os sintomas ansiosos, estabelecendo um círculo vicioso de ansiedade e alcoolismo.

As taxas de prevalência de alcoolismo em pacientes com Fobia Social variam de 14% a 40%. Por outro lado, as taxas de Fobia Social em alcoólatras variam de 2,4% a 57%. Em estudo prévio, as taxas de uso de álcool como auxiliar em pacientes que sofriam de Fobia Social foram as seguintes (Journal of Affective Disorders, 1998; 50: S23-S28):

Ação	Álcool como auxiliar	Uso deliberado de álcool
Conversar com pessoas importantes	71	57
Alimentar-se com acompanhantes	71	42
Ser criticado	64	50
Ser visto ou acompanhado	64	36
Falar ou agir frente ao público	57	43

De todos os Transtornos de Ansiedade, as fobias (simples, social ou agorafobia ) são as que mais freqüentemente se associam ao alcoolismo, ao contrário do Transtorno de Ansiedade Generalizada, que tende a ser posterior à ocorrência do abuso de álcool. O Transtorno de Pânico e o Obsessivo-Compulsivo têm uma temporalidade variável em relação ao alcoolismo. Vários estudos encontraram taxas de cerca de 82% a 85% de ocorrência de Fobia Social prévia ao alcoolismo.

Escalas de Diagnóstico
A avaliação clínica dos pacientes com Fobia Social é feita a partir de escalas ou questionários de valor internacional. Destas escalas, a mais utilizada é a Escala de Sintomas de Fobia Social de Liebowitz, que inclui 24 itens que cobrem um grande número das situações onde o paciente com Fobia Social pode ter alterações. Uma escala mais curta e mais clínica, com 18 itens, é a Escala Breve de Fobia Social, desenvolvida por Davidson e cols. Esta última é subdividida em 3 sub-escalas: medo, evitação e sintomas físicos, e com avaliações da gravidade de cada item.

A Escala de Incapacidade de Sheehan foi desenvolvida para auxiliar na correlação entre a gravidade dos sintomas psiquiátricos e a incapacidade social, avaliando a perda funcional, em uma escala com 10 pontos, de 3 esferas de atividades cotidianas. Mais recentemente, outras escalas foram desenvolvidas: o Perfil de Incapacidade, a Escala de Auto-Avaliação de Incapacidade de Liebowitz e o Inventário de Qualidade de Vida, o que permitiu uma avaliação da incapacidade de modo mais abrangente e mais adequado.

Em crianças a Fobia Social pode se apresentar sob a forma de crises de choro, ataques de raiva, imobilidade, comportamento aderente ou permanência junto à mãe ou à uma pessoa familiar.

TRANSTORNO FÓBICO-ANSIOSO
(Estado Fóbico, Fobia Simples e Social)
A diferença entre a Fobia sintoma e o Transtorno Fóbico, deve serconsiderada como a diferença que se faz entre o sintoma e a doença. A Fobia, como sintoma faz parte da alteração do pensamento, aparece como um medo imotivado e patológico, ilógico e especificamente orientado para um determinado objeto ou situação. Normalmente é acompanhada de intensa ansiedade e outros sintomas autossômicos. O Transtorno Fóbico-Ansioso se caracteriza, exatamente, pela prevalência da Fobia sintoma entre os demais sintomas de ansiedade, ou seja, um medo anormal, desproporcional e persistente diante de um objeto ou situação específica.
Dentro dos quadros fóbicos-ansiosos destacam-se três tipos:

1 - Agorafobia;
2 - Fobia Social e;
3 - Fobia Específica.

A FOBIA ESPECÍFICA (anteriormente Fobia Simples) tem como característica essencial o medo acentuado e persistente de objetos ou situações claramente discerníveis e circunscritos. A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase invariavelmente, imediata resposta de ansiedade com muitos sintomas físicos. A FOBIA SOCIAL também é um quadro fóbico-ansioso e está nesta página.

Em todos os Transtornos Fóbico-Ansiosos pode ocorrer uma ansiedade de antecipação, fazendo com que o quadro ansioso apareça antes mesmo da pessoa deparar-se, de fato, com a situação de medo, ou seja, no caso do indivíduo pressentir a necessidade de se deparar com a situação de sua fobia. Essas situações fóbicas são, freqüentemente, evitadas de forma franca ou dissimulada.

Invariavelmente, até para uma questão de se firmar o diagnóstico, o paciente fóbico deve reconhecer a irracionalidade e o absurdo de seu medo, concorda com a anormalidade de seus sentimentos mas, mesmo assim, percebe-se impotente em combatê-los.

Normalmente os objetos de fobia na Fobia Específica são animais, não necessariamente peçonhentos e as situações são aquelas que dizem respeito ao escuro, à altura, ao abafamento de ambientes fechados, à água dos rios e mares.

O DSM-IV recomenda os seguintes critérios para o diagnóstico de Fobia Específica:

A. Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação fóbica (por ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue).
B. A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação.
Nota: Em crianças, a ansiedade pode ser expressada por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento aderente.
C. O indivíduo reconhece que o medo é excessivo ou irracional.
Nota: Em crianças, esta característica pode estar ausente.
D. A situação fóbica (ou situações) é evitada ou suportada com intensa ansiedade ou sofrimento.
E. A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação temida (ou situações) interfere significativamente na rotina normal do indivíduo, em seu funcionamento ocupacional (ou acadêmico) ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou existe acentuado sofrimento acerca de ter a fobia.
F. Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração mínima é de 6 meses.
G. A ansiedade, os Ataques de Pânico ou a esquiva fóbica associados com o objeto ou situação específica não são melhor explicados por outro transtorno mental, como Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., medo de sujeira em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., esquiva de estímulos associados a um estressor severo), Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., esquiva da escola), Fobia Social (por ex., esquiva de situações sociais em vista do medo do embaraço), Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico.
Especificar tipo:
Tipo Animal.
Tipo Ambiente Natural (por ex., alturas, tempestades, água).
Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos.
Tipo Situacional (por ex., aviões, elevadores, locais fechados).
Outro Tipo (por ex., esquiva fóbica de situações que podem levar a asfixia, vômitos ou a contrair uma doença; em crianças, esquiva de sons altos ou personagens vestidos com trajes de fantasia).

Ballone GJ - Transtornos Fóbicos-Ansiosos, in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2005