GLOSARIO DE TERMINOS DE INVESTIGACION EN PSICOTERAPIA

Estudio análogo versus naturalista

1) Los estudios análogos se realizan con sujetos que dan su consentimiento para ser aleatorizados en distintas condiciones (placebo, distintos tratamientos, ausencia de tratamiento), por lo cual se puede realizar un diseño experimental de RCT. Tienen alta validez interna ya que permiten un control riguroso de las variables mediante la aleatorización.

2) Los estudios naturalistas se realizan con pacientes que concurren a un centro clínico para recibir tratamiento, y eligen qué condición de tratamiento desean, por lo cual no hay aleatorización y la investigación sólo puede ser correlacional. A la vez, tienen alta validez externa, ya que registran variables en establecimientos clínicos reales.

Estudio experimental versus correlacional

1) En el estudio experimental se manipula la variable independiente, se registra la dependiente, y se controlan las variables extrañas que podrían explicar la variación de la dependiente. Un estudio experimental permite poner a prueba hipótesis causales, ya que tiene el mayor control posible sobre las variables extrañas. Son ejemplos de estudios experimentales las pruebas controladas aleatorizadas (RCT) y los diseños de sujeto único de reversión o de línea de base múltiple.

2) En el estudio correlacional, se registran distintas variables y se establecen correlaciones entre esas variables, pero no se puede afirmar ninguna relación causal porque no hay control de variables extrañas ni manipulación de la variable independiente.

Estudios de dosis-efecto (modelo de dosificación)

Estudian en qué cantidad de sesiones, en promedio, se logra el mejor resultado para cierto problema. Esto depende del problema tratado el malestar agudo responde más rápido, en el malestar crónico la demora es intermedia, y los problemas caracterológicos responden más lento (Kopta et al, 1994). Ver "metáfora de la droga".

Estudios de eficacia, de efectividad y de eficiencia

1) Los estudios de eficacia investigan qué tratamientos o técnicas logran mejores resultados para cada tipo de problema o trastorno. Para ello utilizan pruebas clínicas aleatorizadas (randomized controlled trials, RCT) y diseños experimentales de caso único. En las RCT se compara un grupo bajo cierto tratamiento con un grupo control bajo una condición placebo o bajo otro tratamiento. Los pacientes se asignan aleatoriamente a la condición de tratamiento o control. Hay pacientes sin tratamiento, y pacientes con tratamiento placebo (conteniendo ingredientes creíbles) para controlar influencias del rapport, las expectativas y la atención por parte del terapeuta. Los tratamientos son manualizados, detallando explícitamente las técnicas que debe usar el terapeuta. Se establece el número de sesiones. Se operacionaliza claramente el problema a tratar, y se mide la condición inicial y los resultados luego del tratamiento. Los terapeutas y los evaluadores son simple-ciegos respecto al grupo del cual viene el paciente (no es posible estudios doble-ciegos, que se utilizan para estudiar drogas, ya que el paciente y el terapeuta saben cuál es el tratamiento). Los pacientes cumplen criterios para un sólo trastorno o problema, y se excluyen pacientes con múltiples trastornos. Se realiza seguimiento luego del término del tratamiento. Los estudios de eficacia tienen mucha validez interna (hay mucho control de variables extrañas, por lo cual se puede afirmar que si varió la VD-condición del paciente, lo hizo por la VI que fue manipulada-tipo de tratamiento), pero poca validez externa (las características difieren mucho de la relación usual paciente-terapeuta, y por lo tanto hay que ser cauteloso al generalizar los resultados).

2) Los estudios de efectividad tienen alta validez externa (son representativos de la relación usual paciente-terapeuta) pero baja validez interna (no hay tanto control de variables extrañas, y prácticamente son estudios correlacionales). La duración del tratamiento no está prefijada. El tratamiento es auto-correctivo (si no funciona una técnica, se prueba otra). Los pacientes eligen el tipo de tratamiento que desean y no pueden ser asignados aleatoriamente a otro tratamiento, ni a una condición placebo. Los pacientes suelen tener múltiples problemas, y la terapia busca aliviarlos teniendo en cuenta su interacción. No se excluyen pacientes por el hecho de tener comorbilidades. Se busca mejorar el funcionamiento general del sujeto además de aliviar síntomas específicos. Un ejemplo de estudio de efectividad es el Consumer Reports (1995), en el cual se hizo preguntas sobre mejoría y satisfacción a un gran número de personas que recibieron distintas terapias.

3) Los estudios de eficiencia se plantean la relación costo-efectividad. Un tratamiento es eficaz si hay evidencia de que logra resultados en condiciones bien controladas, es efectivo si hay evidencia de que logra resultados en condiciones normales de tratamiento, y es eficiente si esos resultados los logra con un costo menor que otras alternativas (otros tratamientos psicológicos o farmacológicos). Para investigar este aspecto, se usan diseños de dosis-efecto y se registra la cantidad de mejoría de grupos de pacientes en cierta cantidad de sesiones.

Equivalencia versus especificidad de tratamientos

El "veredicto del pájaro dodo", (personaje de Alicia en el país de las maravillas que luego de una carrera donde todos corren sin dirección dice que "todos ganaron y todos merecen su premio") es la hipótesis de que todas las formas de psicoterapia actúan igualmente bien (Luborsky, Singer y Luborsky, 1975). Hay algunas investigaciones que obtuvieron este resultado y otras que encuentran el opuesto, que existen diferencias entre los resultados obtenidos por distintos tratamientos ("especificidad de tratamiento", Chambless y Ollendick 2001). En general nadie cree que todas las terapias sean igualmente efectivas para todos los trastornos (Kopta et al, 1999). Más bien, este resultado puede interpretarse como evidencia de que existen factores comunes en las distintas terapias, o puede deberse a debilidades del diseño de los estudios (Kazdin, 1986).

Ingredientes activos

Se buscan los componentes de un tratamiento que tienen mayor incidencia en los resultados.

Ingredientes (factores) comunes versus ingredientes únicos

Los resultados de equivalencia entre tratamientos (ver) sugieren que existen ingredientes activos benéficos que son comunes a distintos tipos de tratamiento (por ej. catarsis, alianza terapéutica, explicación de los problemas, aprendizaje cognitivo). Esto no necesariamente justifica la integración de terapias, ya que es posible investigar estos factores dentro de las orientaciones existentes y aumentar el conocimiento de las variables relevantes. Lo opuesto a los factores comunes es la "hipótesis de ingredientes únicos", que sostiene que diferentes tratamientos producen diferentes efectos para diferentes tipos de pacientes.

Investigación de resultados versus investigación de procesos

1) La investigación de resultados toma como variable el resultado de la terapia. Las primeras investigaciones se plantearon si la psicoterapia obtiene resultados, en comparación con la ausencia de tratamiento. Una vez que esa pregunta se respondió en forma afirmativa, se planteó qué tratamiento es mejor para cada problema, y qué variables inciden en los resultados. Los estudios de resultados comparados consisten en comparar dos técnicas o modelos de tratamiento para un mismo problema o trastorno, en general se colocan también como condiciones de comparación un tratamiento placebo y un grupo sin tratamiento. Hay diversos criterios para medir los resultados. El criterio de "significancia clínica" implica que el paciente pasa tener los valores de un muestreo de no pacientes. Otras categorías usadas son "normal" (levemente sintomático) y "saludable" (asintomático). Se hacen investigaciones evaluando los resultados respecto a la modificación del conjunto de conductas que definen un trastorno, y también tomando otras medidas más globales como la calidad de vida y la satisfacción del paciente. Es importante señalar que la variable "tipo de tratamiento" no es la única que incide en los resultados otras variables relevantes son las características del paciente (comorbilidades, personalidad, etc.), las características del terapeuta (habilidades, experiencia, personalidad), y las condiciones en las que se realiza el tratamiento (lugar físico, precio, etc.). De hecho, la variancia atribuible a diferencias entre terapeutas parece ser mayor que la atribuible a diferencias entre tratamientos (Crits-Christoph et al, 1991). Beutler (1991) calcula alrededor de un millón y medio de interacciones entre variables potencialmente importantes del paciente, el terapeuta y la terapia.

2) La investigación de procesos intenta identificar ingredientes activos en psicoterapia y mecanismos de cambio (Kopta et al, 1999). Busca aumentar la comprensión de los procesos de cambio. También hay investigaciones respecto a las relaciones proceso-resultados, entre estas se han demostrado (Orlinsky, 1994) cualidad de la relación terapéutica, habilidad del terapeuta, paciente cooperativo o resistente, paciente abierto o defensivo, duración del tratamiento. Lambert y Hill (1994) identifican 3 abordajes (1) correlacionar una variable de proceso con una medida de resultado, (2) hacer análisis de secuencias para encontrar efectos inmediatos de variables de proceso ("miniresultados"), (3) considerar largos patrones de variables de proceso. En el estudio de procesos de cambio, uno de los temas consiste en correlacionar los patrones de comunicación dentro de la sesión y a través de las sesiones (por ej., actos de habla y sus secuencias), en relación con cambios positivos o negativos del paciente (Russell, 1995).

Meta-análisis

Son análisis que combinan y comparan estadísticamente los efectos de tratamientos, placebos y grupos control de diferentes investigaciones realizadas por diversos autores y publicadas en distintas revistas.

Metáfora de la droga

De esta metáfora que relaciona a la psicoterapia con las drogas surgen distintos conceptos importantes, como "dosis" (cantidad de sesiones), "ingredientes activos" (componentes con mayor incidencia en los resultados), "ingredientes comunes o únicos". Stiles y Shapiro (1994) critican ciertos usos de esta metáfora el terapeuta varía sus intervenciones según un feedback constante de la necesidad de cierto ingrediente, por lo cual no se puede afirmar que más cantidad de cierto ingrediente es mejor sin tener en cuenta ese feedback.

Modelos de elección del tratamiento (integración, eclecticismo, teorías específicas)

Hay diversas propuestas para guiar una elección racional del tratamiento más adecuado para cada paciente. La primera línea (Kopta et al, 1999) propone comparar distintas teorías específicas, que hipotetizan ingredientes activos que actúan en las intervenciones. Se busca identificar tratamientos efectivos y desarrollar guías para la elección de tratamiento (por ej., la lista de tratamientos con apoyo empírico y el desarrollo de tratamientos manualizados). La segunda línea propone la integación, donde se hipotetizan ingredientes activos de distintos tratamientos y se busca utilizarlos dentro de un marco teórico genérico más amplio. La tercera línea es el eclecticismo, que propone usar intervenciones que provienen de distintas teorías, y que la selección se base en las necesidades del paciente particular. En Estados Unidos, más terapeutas se identifican como eclécticos que de cualquier orientación, pero la efectividad de los abordajes integrativos no ha sido probada (Norcross 1997). La tendencia integrativa puede llevar a combinar elementos de diversos abordajes en nuevos manuales y modelos. Pero probablemente sea más importante comprender mejor los modelos que ya tenemos que crear nuevos modelos mezclando partes de los existentes (Shapiro 1995).

Principio de congruencia P-T-R (Problema-Tratamiento-Resultado)

Principio (Strupp, Schacht y Henry, 1988) que afirma que la inteligibilidad de la investigación en psicoterapia es función de la similaridad, isomorfismo o congruencia entre cómo conceptualizamos y medimos el problema clínico (P), los procesos de cambio terapéutico (T) y los resultados clínicos (R).

Prueba controlada aleatorizada (randomized controlled trial, RCT)

Se asigna aleatoriamente a los miembros de un grupo de pacientes relativamente homogéneo a diferentes condiciones de tratamiento, para controlar las distintas variables. Tiene alta validez interna pero baja validez externa. Ver "estudios de eficacia".

Terapia basada en la evidencia

Es un movimiento que se inicia con la medicina basada en la evidencia en los años 90 en Gran Bretaña. Uno de sus iniciadores, David Sackett, escribe "la práctica de medicina basada en la evidencia en un proceso de aprendizaje auto dirigido que dura toda la vida, en el cual cuidar de nuestros pacientes crea la necesidad de información clínicamente importante acerca de la diagnosis, prognosis, terapia y otros temas clínicos y de salud, proceso en el cual (1) convertimos la necesidad de información en preguntas, (2) buscamos la mejor evidencia para responderla, (3) evaluamos críticamente la evidencia de su validez (cercanía a la verdad) y utilidad (aplicabilidad clínica)", (4) aplicamos los resultados en nuestra práctica clínica, (5) evaluamos nuestra actuación" (Sackett et al, 1997). La concepción es que el psicólogo aprenda no sólo un conjunto de conocimientos fácticos, sino un procedimiento. Sería un error considerar que el objetivo es creer en los resultados de la investigación actual, como si fuera un libro de recetas que seguiremos de aquí en más. El objetivo es un contínuo esfuerzo por establecer qué datos apoyan qué conclusiones, por aplicar en forma explícita y consciente la mejor evidencia disponible para cada decisión. Esta actitud es tan importante como los conocimientos en sí, que pueden cambiar al pasar algunos años. Implica estar preparado para la autocrítica, acceder a bases de datos e investigaciones científicas para buscar el conocimiento relevante disponible, tener en cuenta en cada decisión si está basada en datos o no y cuál es la calidad de la evidencia. Terapia basada en la evidencia no significa tomar un conjunto de conocimientos como la última palabra, sino comprometerse en la obligación ética de apoyar cada opinión clínica en hechos externos que provean evidencia, cuanto más confiable mejor.

Tratamientos con apoyo empírico, TAE (empirically supported therapies, EST)

A partir de la propuesta de la medicina basada en la evidencia (ver "terapia basada en la evidencia"), distintos grupos de tarea buscaron poner a prueba en forma experimental tipos de tratamiento para tipos de trastorno o problema a través de la investigación de eficacia (ver). Los resultados se ordenaron en listados con 3 categorías (1) tratamientos de eficacia bien establecida (cuando cumplen los requisitos más exigentes), (2) tratamientos probablemente eficaces, y (3) tratamientos prometedores. Esta lista se fue actualizando a medida que se revisaban nuevas investigaciones (Chambless y Ollendick, 2001). Ver www.apa.org/divisions/div12/est/97REPORT.SS.html

Tratamientos manualizados versus formulación individualizada de casos

Para realizar las investigaciones de eficacia, fue preciso establecer un protocolo para operacionalizar cada tipo de tratamiento evaluado. Así se desarrollaron manuales explicando en detalle el tratamiento. Estos mismos manuales podrían ser utilizados por terapeutas en la clínica. Varias controversias actuales se relacionan con si conviene una mayor adherencia al manual o un tratamiento más individualizado y menos adherido al protocolo (Persons 1991; Jacobson et al 1989, Eifert et al 1997), y de qué formas se puede mejorar los manuales (para que sean más sensibles a otras variables relevantes, o para que permitan cierta flexibilidad del terapeuta). Ver "estudios de eficacia".

Bibliografía:

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Beutler, 1991. Have all won and must all have prizes revisiting Luborsky et al's verdict. J. Consult. Clin. Psychol. 59: 226-232

Chambless y Ollendick, 2001. Empirically supported psychological interventions controversies and evidence. Annu. Rev. Psychol 52:685-716

Consumer Reports, 1995. Mental health does therapy help? 734-739

Crits-Christoph et al, 1991. Metaanalysis of therapist effects in psychotherapy outcome studies. Psychotherapy Research 181-91

Eifert et al, 1997. Manualized behavior therapy merits and challenges. Behavior Therapy 28(4):499-510

Jacobson et al, 1989. Research-structured vs. clinically flexible versions of social learning-based marital therapy. Behaviour Research and Therapy 27:173-180

Kazdin, 1986. Comparative outcome studies of psychotherapy methodological issues and strategies, Journal of Consulting and Clinical Psychology 95-105

Kopta et al, 1999. Individual psychotherapy outcome and process research Challenges leading to greater turmoil or a positive transition? Annu. Rev. Psychol. 50:441-469

Lambert y Hill, 1994. Assessing psychotherapy outcomes and processes, en Bergin y Garfield, Handbook of psychotherapy and behavior change.

Luborsky, Singer y Luborsky, 1975. Comparative studies of psychotherapy. Arch. Gen. Psychiatry 32:995-1008

Norcross, 1997. Emerging breakthroughs in psychotherapy integration three predictions and one fantasy. Psychotherapy 3486-90

Orlinsky, 1994, Process and outcome in psychotherpay, en Bergin y Garfield, Handbook of psychotherapy and behavior change.

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Sackett et al, 1996. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. Brit. Med. J. 31:271-72

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Strupp, Schacht y Henry, 1988. Problem-Treatment-Outcome Congruence A principle whose time has come. En Dahl, Kachele y Thoma, Psychoanalytic process research strategies.