PSICOTERAPIA

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Introducción

Tratamiento de las enfermedades mentales por procedimientos basados en la comunicación verbal y emocional, así como en otros comportamientos simbólicos.

La psicoterapia se diferencia de la ayuda informal que una persona puede prestar a otra en, al menos, dos aspectos: el primero, en que la controla un psicoterapeuta, formado y autorizado para ello, lo que supone una sanción cultural que le otorga la autoridad propia de los médicos; el segundo es que se apoya en teorías científicas que han estudiado el origen de los trastornos mentales y la forma de aliviar sus consecuencias. Precisamente porque la comunicación es fundamental en la mayoría de las formas de psicoterapia, la relación que se establece entre el terapeuta y el paciente es mucho más importante que en otras relaciones médicas. La personalidad del terapeuta influye en el paciente y puede ser utilizada de modo deliberado para conseguir determinados objetivos terapéuticos.

La curación de los trastornos mentales y emocionales a través de métodos exclusivamente psicológicos datan de tiempos remotos. A lo largo de la historia, estos métodos han estado basados en creencias y ceremonias religiosas o mágicas. A mediados del siglo XVIII las técnicas psicoterapéuticas comenzaron a basarse en principios científicos cuando el físico austriaco Franz Anton Mesmer usó por vez primera una forma de sugestión que denominó 'magnetismo animal'. Las neurosis se tratarían en el siglo XIX con medios semejantes, además de los baños de aguas medicinales o las dolorosas corrientes eléctricas (electrochoque) cuya efectividad también dependía en gran parte de la sugestión ejercida sobre el paciente. La hipnosis como forma de sugestión para aliviar ciertas dolencias psíquicas alcanzó su máximo esplendor a finales del siglo XIX, gracias a las investigaciones del neurólogo francés Jean Martin Charcot, quien trabajó con mujeres epilépticas en el antiguo hospital de la Salpêtrière de París.


Psicoterapia psicoanalítica

Estimulado por las demostraciones de Charcot sobre el valor terapéutico de la hipnosis, el neurólogo austriaco Sigmund Freud empleó esta técnica, no para sugestionar al paciente, sino para evocar recuerdos olvidados y dolorosos. A través de la hipnosis, intentó ayudar a sus pacientes y al mismo tiempo recoger los hechos en los que basaría su teoría del funcionamiento psíquico. Freud sostenía que durante el desarrollo de la personalidad las pulsiones (instintos) agresivas o sexuales indeseables eran expulsadas de la conciencia. Estas pulsiones reprimidas se expresaban en los síntomas de las neurosis en su constante lucha por liberarse.

Según Freud, estos síntomas podrían ser eliminados llevando las fantasías y las emociones reprimidas de nuevo a la conciencia. Primero empleó la hipnosis como medio para lograr este acceso al inconsciente, pero pronto abandonó esta técnica en favor de la asociación libre, método en el que se les pide a los pacientes que verbalicen lo primero que les viene a la mente, por absurdo que les resulte, ya sean recuerdos, fantasías o sueños. Mediante la interpretación de estas asociaciones, Freud ayudaba a sus pacientes a profundizar en el conocimiento de su propio inconsciente como forma de llegar al origen de sus problemas.

Más tarde, Freud valoró el aprendizaje adquirido a través del estudio de la estructura psíquica de sus pacientes y denominó transferencia a la relación emocional que se establece entre el paciente y el terapeuta, que según su punto de vista reflejaba los primeros sentimientos del paciente hacia sus progenitores. La asociación libre y las reacciones de transferencia son todavía hoy elementos básicos de las sesiones psicoanalíticas.


Otras escuelas psicoanalíticas

Algunos de los discípulos más destacados de Freud, que discreparon con importantes aspectos de su teoría y consecuentemente con los métodos y técnicas de aplicación clínica, fundaron escuelas propias.

Jung
Uno de los discípulos más destacados fue el psiquiatra suizo Carl Gustav Jung, quien pensó que Freud había sobrevalorado las pulsiones sexuales como origen del comportamiento. Jung opinaba que el potencial personal de un individuo, de naturaleza no sexual, debía ser reconocido o se desembocaría en una neurosis. En consecuencia, los terapeutas que pertenecen a esta escuela intentan ayudar a los pacientes a reconocer sus propias fuerzas internas para que procuren el desarrollo y la realización personal, superando así los conflictos. Acostumbran a tratar a sus pacientes con asiduidad al principio de la terapia, para después verlos una vez a la semana durante meses o años. Las técnicas para resolver los problemas inmediatos son variadas y pragmáticas, como los métodos de evaluación de Jung, de ahí la razón de su éxito. Los sueños y las creaciones artísticas se emplean para obtener asociaciones del paciente con los arquetipos, imágenes innatas que Jung creía compartidas por todos y transmitidas a través de generaciones.

Adler
Otro discípulo de Freud que creó escuela fue el psicólogo austriaco Alfred Adler, quien también trató de minimizar la importancia de las pulsiones sexuales en el comportamiento humano. Para Adler, la indefensión de los niños recién nacidos es lo que producía en ellos sentimientos de inferioridad, a los que se trataría de responder con una actitud de superioridad que se convertiría en un elemento vital. Esta búsqueda constante de poder y significación constituiría lo que él llamó interés social, que englobaba también la empatía y la identificación con otros seres humanos. Según Adler, los trastornos psicológicos provienen de un modo de vida equivocado, que supone la adopción de opiniones y metas erróneas, por un escaso desarrollo del interés social. En consecuencia, desde este enfoque se considera que el trabajo del terapeuta es reeducar a los pacientes haciéndoles ver sus errores y animándolos a desarrollar un mayor interés social.

Fromm, Horney y Erikson
Algunos de los seguidores de Freud han elaborado teorías sobre la neurosis que hacen hincapié en el rol de las variables sociales y culturales en la formación de la personalidad. Entre estos pensadores y sus escuelas, denominados genéricamente neofreudianos, destacan los alemanes Erich Fromm, Karen Horney y Erik Erikson, quienes en la década de 1930 emigraron a Estados Unidos.

Fromm sostenía que el problema fundamental que cada persona debe afrontar es un cierto sentimiento de soledad. Según Fromm, la meta en la vida es orientarse, echar raíces y hallar seguridad uniéndose a otras personas manteniendo la independencia individual.

Horney creía que el comportamiento neurótico bloquea la capacidad, inherente a la persona, de desarrollarse positivamente y poder cambiar una determinada situación. La labor de la terapia, según su punto de vista, es hacer ver al paciente que no necesita defenderse creando sus propios obstáculos, sino identificarlos y aclararlos, lo que le permitirá movilizar sus fuerzas innatas para cambiar una situación de forma constructiva.

Erikson, como Horney, estaba convencido de que los seres humanos tienen capacidad para crecer durante sus vidas, y que la guía de ese cambio positivo está en el yo, que puede madurar saludablemente si las condiciones ambientales son las apropiadas. Si esta maduración fracasa, la persona puede recurrir a la terapia como medio para adquirir la confianza básica necesaria para tener un yo saludable. A diferencia del psicoanálisis tradicional, Erikson, que se inició como terapeuta infantil, trabajó con las familias de los pacientes.


Psicoterapia humanística

Nacida como una reacción al psicoanálisis, esta escuela basa su terapia en el potencial de bondad que hay en la naturaleza humana.

Carl Rogers
La más clásica de las terapias humanistas es la psicoterapia centrada en el paciente. El psicólogo estadounidense Carl Rogers sostenía que los individuos, así como todos los seres vivos, están dirigidos por una tendencia innata a sobrevivir y reafirmarse que les lleva al desarrollo personal, a la madurez y al enriquecimiento vital. Cada persona tiene capacidad para el autoconocimiento y el cambio constructivo que la acción del terapeuta, que deberá reunir una serie de cualidades personales esenciales, ayudará a descubrir.

Rogers daba así más importancia a las actitudes del terapeuta que a su capacidad o a su preparación técnica. Utilizaba el término 'cliente' en vez de paciente para subrayar que su método de tratamiento no era manipulador ni médico, sino que se basaba en la comprensión adecuada y sensible de sus experiencias y necesidades. La segunda cualidad importante del psicoterapeuta es la aceptación incondicional positiva, que se abstiene de juzgar lo que el paciente dice o relata. La autenticidad o ausencia de simulación era la tercera cualidad que él consideraba esencial.

Rogers describió el proceso del tratamiento como la reciprocidad entre las actitudes del cliente y del terapeuta. Precisamente porque el terapeuta escucha de forma incondicional, el cliente aprende a escuchar incluso los pensamientos que más teme, hasta alcanzar un estado de autoaceptación donde es posible el cambio y el desarrollo.

Terapia de la Gestalt
La terapia de la Gestalt, otro enfoque humanista, fue desarrollada por el psicoanalista alemán Frederick (Fritz) S. Perls. Según Perls, la civilización moderna conduce de forma inevitable a la neurosis, ya que obliga a las personas a reprimir sus deseos naturales y, por tanto, los frustra en su tendencia innata a adaptarse biológica y psicológicamente a su entorno. En consecuencia, aparece la ansiedad neurótica. Ajeno a la tradición psicoanalítica, Perls sostenía que el descubrimiento intelectual de lo que al paciente le está sucediendo es insuficiente para curar el trastorno, por lo que elaboró ejercicios específicos pensados para mejorar la conciencia de la persona sobre su emoción, estado físico y necesidades reprimidas, a través de estímulos físicos y psicológicos del ambiente. La terapia gestaltista se lleva a cabo con individuos y con grupos, por lo general en sesiones semanales, durante dos años.
Terapia de conducta

A diferencia de la mayoría de las demás formas de psicoterapia, la terapia de conducta no se basa en una teoría de la neurosis, sino que deriva de la aplicación de los métodos propios de la psicología experimental a los problemas de la persona que acude a la consulta. Los terapeutas de conducta, por lo general psicólogos, no se preocupan directamente de las fuerzas psíquicas subyacentes, sino que se centran en la conducta externa, observable, que causa malestar a sus clientes. Parten de que todas las conductas, tanto las adaptadas como inadaptadas, se aprenden según principios concretos ampliamente estudiados en Rusia por Iván Pavlov y en Estados Unidos por B. F. Skinner, entre otros. Los terapeutas de conducta creen que se pueden aplicar los mismos principios del aprendizaje para corregir las conductas anormales.

Con independencia de la técnica específica que después utilicen, comienzan el tratamiento estudiando el problema del paciente y las circunstancias que lo rodean. No valoran ni buscan significados ocultos, sino que se centran en los fenómenos observables que pueden ser medidos. Sobre la base de este análisis de conducta, formulan hipótesis sobre las circunstancias que, a su parecer, mantienen la conducta no deseada; a continuación, tratan de alterar estas circunstancias una por una, observando si así cambia la conducta del sujeto.

Desensibilización sistemática
De las numerosas técnicas empleadas por los terapeutas de conducta, una de las principales es la desensibilización sistemática, procedimiento desarrollado por el polémico psiquiatra Joseph Wolpe, quien llegó a emplear estas técnicas para eliminar lo que él consideraba 'conducta desviada', incluyendo la homosexualidad o la infidelidad conyugal. No obstante, en un principio se aplicaron para eliminar fobias y en general aquellos trastornos en los que un estímulo determinado origina una reacción de ansiedad desproporcionada. Básicamente, la técnica consiste en ayudar al paciente a relajarse, para así presentarle de forma gradual los objetos o las situaciones que le producen ansiedad.

Enfoques cognitivos
Recientemente, los terapeutas de conducta han empezado a prestar más atención a la influencia del pensamiento en la conducta, espoleados por el ejemplo del psicólogo canadiense Albert Bandura. Las terapias de conducta cognitivas emplean este enfoque para cambiar ideas y hábitos intelectuales que al parecer son la causa del malestar del paciente.

Otros enfoques cognitivos similares han sido diseñados por los terapeutas que, formados en el psicoanálisis, estaban algo decepcionados de sus teorías y sus técnicas. La más antigua de estas aproximaciones es la terapia racional-emotiva del psicólogo estadounidense Albert Ellis, que parte de considerar las creencias irracionales y el modo ilógico de pensar como causas de los trastornos emocionales. Su tratamiento consiste en que el paciente se enfrente a su irracionalidad, animándolo a trabajar vigilando ese modo irracional de pensar para sustituirlo por pensamientos y emociones más coherentes.

Otra técnica relacionada con el enfoque cognitivo, que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la depresión, es la desarrollada por el psicólogo estadounidense Aaron T. Beck, que parte del supuesto de que los individuos depresivos tienden a formar pensamientos negativos sobre ellos mismos y sus capacidades, sobre el mundo circundante y sus experiencias en él, y sobre el futuro -lo que se conoce como 'tríada cognitiva' de la depresión. Estas tendencias serían básicamente un problema del pensamiento, es decir, de utilizar modos de pensar inapropiados. Sus técnicas terapéuticas, como los planteamientos conductistas más estrictos, se dirigen a corregir el problema directamente, más que a intentar comprender sus orígenes en el pasado del individuo.


Terapia de grupo

Por exigir un número menor de terapeutas, la psicoterapia de grupo resulta menos costosa que la individual. Además, ofrece otras ventajas, como el demostrar a los pacientes que sus problemas no son únicos. En la terapia de grupo la interacción entre sus miembros se considera la principal fuente de mejora, y el trabajo del terapeuta consiste sobre todo en controlar y facilitar estas interacciones.

Orígenes
La terapia de grupo comenzó a principios del siglo XX. En Europa, el primero en emplearla fue el rumano Jacob Levy Moreno, psiquiatra de formación psicoanalítica que llevaba a sus pacientes a exteriorizar sus problemas para hacerles conscientes de ellos. Su psicodrama se extendió rápidamente a otras partes del mundo y hoy es utilizado en el tratamiento de pacientes neuróticos y psicóticos, así como para formar a los profesionales que trabajan con enfermos mentales.

En la actualidad se practican numerosas formas de psicoterapia de grupo y la mayoría de las corrientes teóricas que defienden métodos de psicoterapia individual tienen sus variantes grupales. Muchos terapeutas atienden a sus pacientes simultáneamente de forma individual y grupal.

Terapia de familia
Un tipo especial de tratamiento grupal es la terapia de familia. Alfred Adler había trabajado con familias enteras durante la década de 1930, pero hasta veinte años después los psicoterapeutas no empezaron a tratar a las familias. Aquellos pioneros, y sus sucesores, trabajan desde el supuesto de que las relaciones familiares cotidianas se ven afectadas por los problemas psíquicos de cualquiera de sus miembros. En vez de explorar los conflictos internos de los individuos, los terapeutas de familia intentan promover interacciones entre sus componentes, logrando así el bienestar de cada uno de ellos.


Nuevos enfoques de psicoterapia

A finales de la década de 1960 y durante la década de 1970 se desarrollaron un gran número de métodos nuevos de terapia. Muchas de ellas, como las primeras psicoterapias de corte humanista, partirían de la ruptura con el psicoanálisis clásico, considerado demasiado costoso, lento y, por ello, elitista. Algunos críticos pensaban que la práctica psicoanalítica era demasiado intelectual y racional, preocupada principalmente por el pasado y comprometida en la permanencia de valores como el individualismo, el ascenso social y la productividad. Como reacción, desarrollaron métodos que hacían hincapié en las emociones y en el momento presente. Otros psicólogos, como Ellis o Beck, eligieron caminos totalmente opuestos, dando todavía una mayor relevancia al poder de la razón para solucionar problemas emocionales.

Entre los métodos más controvertidos que han atraído el interés del público destacan la terapia fundamental del psicólogo estadounidense Arthur Janov y el análisis transaccional, basado en los trabajos de Eric Berne. En la terapia fundamental los pacientes son animados a revivir sus primeras experiencias con la misma intensidad. Janov sostiene que estas reacciones catárticas liberan al paciente de su comportamiento neurótico compulsivo. Por su parte, el análisis transaccional se basa en la teoría de que una persona en interacción con los demás adopta el rol de adulto o de niño. En la terapia de grupo se les enseña a reconocer esta situación, a comprender cuándo el actuar como un padre autoritario o como un niño impulsivo puede ser apropiado y a comportarse como adulto el mayor tiempo posible.


Psicoterapia puntual e intervenciones críticas

Otra tendencia reciente en la psicoterapia es el uso de métodos puntuales, con frecuencia destinados a ayudar a las personas a superar periodos de crisis. Estas psicoterapias se desarrollaron en parte debido a la insatisfacción por la excesiva duración de las psicoterapias psicoanalíticas clásicas, que a veces se prolongaban varios años, y por el mayor conocimiento de las reacciones personales ante momentos críticos de la vida, como el periodo que sigue a la muerte del ser amado, circunstancia que a veces modifica la vida de los individuos. La intervención en estos momentos no sólo ayuda a superar la crisis, sino que además refuerza psíquicamente a quien la padece.

Hay dos tipos principales de psicoterapia puntual: el primero, dirigido a eliminar la ansiedad, emplea técnicas de apoyo como el refuerzo, la sugestión, la manipulación del ambiente y los fármacos. El segundo, basado en técnicas que provocan la ansiedad, trata de romper las defensas neuróticas habituales del paciente para permitir que se produzca el cambio.


Psicoterapia infantil

La psicoterapia infantil se guía por las mismas pautas de referencia empleadas en la psicoterapia de los adultos, pero con la diferencia esencial de que los terapeutas infantiles deben tener presente el estadio evolutivo de sus pacientes. Por ello, las técnicas también difieren: la conversación se sustituye por el juego. Dependiendo de si la orientación del terapeuta es psicoanalítica o conductista, o considera a la familia como un sistema, las técnicas empleadas incorporarán nuevas actividades, como jugar con arcilla o barro, muñecas u otros juguetes. La utilización del juego como medio de comunicación con el niño lo emplearon por vez primera las psicoanalistas Anna Freud y Melanie Klein.


El terapeuta

Los psicoterapeutas proceden del campo de la medicina, la psicología, el trabajo social o la enfermería psiquiátrica. Su formación, por tanto, es sensiblemente diferente, si se tiene en cuenta que su ejercicio profesional posterior debe ser bastante similar.

Los psiquiatras son médicos. En muchos países acuden a las facultades de Medicina durante una serie de años, para después completar un periodo de formación práctica clínica. Es entonces cuando pueden acceder a la especialidad de psiquiatría. Los psicoanalistas estudian tres años más en un instituto especializado y, además, deben someterse ellos mismos al psicoanálisis.

Los psicólogos suelen obtener una licenciatura en psicología clínica y realizar después un año de psicoterapia práctica supervisada. Los trabajadores sociales se pueden especializar en salud mental y deben estudiar una maestría o un doctorado antes de ejercer. Algunos psicólogos y trabajadores sociales estudian en escuelas con una orientación psicoterapéutica concreta y, en algunos casos, deben someterse ellos mismos a la psicoterapia. Los estudiantes de enfermería psiquiátrica normalmente obtienen sus titulaciones y realizan sus prácticas en los hospitales.


Evaluación

Los diferentes tipos de psicoterapia tienen metas diferentes: desde la ambición que tiene el psicoanalista de alterar la estructura básica de la personalidad tratando problemas existenciales, hasta la concepción más instrumental de la terapia de conducta, que sólo trata de aliviar unos síntomas concretos. Por ello, los diferentes métodos de tratamiento deben ser evaluados en función de sus propios objetivos.

Es más fácil evaluar si un síntoma ha desaparecido que medir metas psicoterapéuticas inalcanzables. En consecuencia, no debería sorprendernos que en medios académicos la terapia de conducta y otras modalidades capaces de probar sus éxitos, aunque limitados, se hayan considerado más válidas científicamente que el psicoanálisis y los métodos relacionados con él.

Una tendencia importante ha sido el apartarse de las evaluaciones clínicas -basadas en un solo caso individual- para juzgar los tratamientos a través de diseños experimentales, con múltiples casos cuyos datos se analizan estadísticamente, como se haría para evaluar un nuevo medicamento o tratamiento. Por lo general, el diseño experimental consiste en que una serie de pacientes recibe la versión uniforme del tratamiento que debe valorarse, y sus resultados se comparan con los de otros pacientes que podrán recibir o no un tratamiento distinto. El objetivo de estas investigaciones es aclarar qué tipo de tratamiento es el más adecuado para cada tipo de paciente. Este grado de especificidad ha sido eludido por los investigadores, con una excepción: la terapia de conducta es, al parecer, la más efectiva para el tratamiento de las fobias. 

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