RETRASO MENTAL

Hablamos de retraso mental (o debilidad mental) cuando hallamos un nivel de inteligencia inferior a lo normal. El cociente intelectual, medido con pruebas estandarizadas y de aplicación individual, debe estar por debajo de 70 (la nota normal de CI se considera entre 85 y 115). El déficit, para ser considerado un retraso mental, debe provocar además importantes problemas adaptativos. Es posible que algunas personas con un C.I. levemente inferior al 70 no presenten déficits notables en su conducta adaptativa, lo cual hace aconsejable no considerarles como retrasados.

Uno de los problemas al efectuar el diagnóstico de retraso mental estriba en definir cuál deberá ser el punto límite. Poner el 70 tiene una explicación estadística: la mayor parte de pruebas estandarizadas para medir la inteligencia ofrecen sus resultados en COCIENTES INTELECTUALES NORMALIZADOS (C.I.), una escala con una nota media de 100 y desviación estándar de 15. El punto del 70 significa 2 desviaciones estándar por debajo del promedio.

De todas formas, conviene ser prudente y aceptar un margen de error de ± 5 puntos para compensar los defectos debidos a la administración y evaluación de las pruebas psicométricas. En el apéndice 4 exponemos las mejores pruebas psicométricas editadas en España, y su forma de evaluación.

Por lo general se emplea el término de capacidad intelectual límite cuando el C.I. está entre 70 y 85. Tal criterio diagnóstico estaba definido en el DSM-III-R como una codificación V de "factores no atribuíbles a trastorno mental y que merece atención o tratamiento". Tal codificación está tomada del CIE-9-CM, aunque no persiste en el CIE 10. No es especialmente relevante salvo en el caso de coexistencia de trastornos mentales deteriorativos (por ejemplo, esquizofrenia), donde el deterioro causado por el proceso delirante podría confundirse con un retraso mental más grave.

Insistimos en que cualquier evaluación debe comprender las medidas del C.I., y la valoración de la capacidad adaptativa del niño, y que un niño con un C.I. levemente superior al 70, pero con notable discapacidad adaptativa, puede ser etiquetado como retrasado. En la tabla 1.1. se exponen los criterios de retraso mental según la cifra C.I.

Los retrasos mentales pueden derivar de factores genéticos (síndrome de Down, síndrome de fragilidad del cromosoma X, retraso mental con macrogenitalidad etc.), errores congénitos del metabolismo (fenilcetonuria, enfermedad de tay Sachss, etc.), alteraciones del desarrollo embrionario (lesiones prenatales, etc), de problemas perinatales, de enfermedades infantiles (traumatismos, infecciones) y de graves déficits ambientales.

Nivel intelectual según la cifra de C.I. Grados de retraso mental según C.I.
Cifra de C.I.	Calificación	Educación aconsejable
inferior a 20-25	Retraso mental profundo	Técnicas conductuales muy simples
20-25 a 35-40	Retraso mental grave	Adiestramiento conductual
35-40 a 50-55	Retraso mental moderado	Técnicas educativas especiales
50-55 a 70-75	Retraso mental leve	Técnicas educativas especiales
70-75 a 80-85	Retraso mental límite	Técnicas educativas especiales
80-85 a 110-115	Nivel intelectual normal	Educación normal
110-115 a 145-150	Superior a la normalidad	Educación normal
superior a 145-150	Superdotado	Técnicas educativas específicas

El hecho de no dar cifras únicas deriva de la flexibilidad que es necesario manifestar, en relación a las posibilidades adaptativas de cada niño. El curso del proceso está muy relacionado con el nivel de gravedad, con el origen del retraso, y con las posibilidades de tratamiento existentes en el medio donde el niño se desenvuelve. Generalmente si las oportunidades que el medio provee son buenas, mejor será el pronóstico (siempre que no se trate de retrasos mentales progresivos).

INSTRUMENTOS PARA LA DETECCION DEL RETRASO MENTAL

Si aceptamos como bueno el criterio diagnóstico comentado, la detección del retraso mental exige la realización de una prueba psicométrica estandarizada. En el apéndice 4 exponemos las escalas psicométricas más extendidas, sus ventajas, sus inconvenientes y los criterios que hay que tener en cuenta para su correcta administración.

Para niños menores de 2 años existen pocas pruebas estandarizadas que no sean los denominados baby-tests, cuya utilidad es medir el grado de desarrollo madurativo (lo que no es exactamente superponible al concepto de inteligencia, aunque resulta muy orientativo). A partir de los 2 años disponemos del test de Binet-Simon y de sus adaptaciones (Zazzo, Terman-Merrill) y a partir de 4 años, de la escala de Wechsler para niños en edad preescolar (WPPSI). No es sino a partir de los 6 años cuando disponemos de pruebas muy trabajadas y estandarizadas, como la escala de Wechsler para niños en edad escolar (WISC).

Medición de la inteligencia

La inteligencia no es algo tangible, por lo que no se puede pesar o medir de forma directa. Cuando queremos medir la inteligencia de un chico o de un adulto, le planteamos diferentes problemas (que ponen en juego diferentes capacidades). Una vez examinadas estas capacidades, "medimos" al individuo en relación con los resultados que obtienen otras personas de su mismo nivel en cuanto a edad, educación, etc.

Las notas más corrientes en que medimos la inteligencia son:

COCIENTE INTELECTUAL (C.I.): Es la nota más abundantemente empleada y es la que queda definida en la Tabla anterior.

PERCENTILES (o Centiles): Es otra escala de medida, en la que los sujetos normales obtienen resultados entre 16 y 84, con una nota mínima de 1 y máxima de 99. Emplear Percentil o bien Cociente Intelectual es indiferente. Sería como expresar la misma distancia en metros o en millas. Un C.I. de 100 correspondería a un Percentil de 50.

Las pruebas para medir la inteligencia se suelen llamar "TEST" o "test" mentales. Test es una palabra inglesa que significa precisamente "prueba". En psicología llamamos "test" a las pruebas que permiten medir, de una manera objetiva, aspectos psicológicos de las personas, tales como la inteligencia o la personalidad.

En el "mercado psicológico" existen diferentes pruebas para medir la inteligencia. Hay varias empresas de material psicológico que comercializan toda clase de pruebas. Hay bastantes para elegir. Para que sean verdaderamente útiles, las pruebas de inteligencia deben cumplir una serie de condiciones:

· Deben ser válidas, en el sentido de medir aquello que pretenden medir.

· Deben ser fiables, y dar unos resultados ciertos.

· Deben ser sensibles, es decir, capaces de discernir al máximo los pequeños o no tan pequeños déficit de cada persona.

· Deben explorar diferentes capacidades intelectuales, para ver el "perfil" de una persona, es decir, una comparación entre diversas habilidades relacionadas con la inteligencia. Alguien puede tener una excelente memoria verbal a la par que dificultades para la aritmética. Las buenas pruebas de inteligencia suelen explorar entre 6 y 12 habilidades específicas.

· Su aplicación debe ser individual, para que el psicólogo analice los comportamientos del chico durante la prueba.

Las pruebas más comúnmente empleadas, que son las escalas de Wechsler, miden la inteligencia a partir de dos grandes grupos de pruebas: verbales y no verbales. Así es posible llegar a un C.I. verbal y a un C.I. ejecutivo. Si hay diferencias entre ambas notas, pensaremos en un déficit específico en alguna de las cualidades de la inteligencia, aquélla en que se obtiene la nota más baja.

En otras palabras, si un chico obtiene un C.I. verbal de 69 y un C.I. ejecutivo de 110, diagnosticaremos un déficit de lenguaje en relación a sus posibilidades reales. Empleemos la prueba que empleemos, lo que hemos de tener muy claro es que lo de menos suele ser la cifra final (el número que expresa el C.I. o el percentil). Un buen test de inteligencia suele tardar en aplicarse entre una hora y media, y tres horas. La simple cifra final no debe ser la única consecuencia que saquemos al cabo de todo este trabajo.

Los importante no es la cifra final de C.I., sino determinar cuáles son los mecanismos mentales que el chico es capaz de poner en marcha, y cuáles no, para poder llegar a dicha cifra. A veces la cifra final puede ser tremendamente engañosa. Imaginemos dos chicos, uno de ellos miope y el otro sordo. Al administrar la prueba de inteligencia, el chico miope, podría obtener una nota C.I. normal (digamos 110) en pruebas verbales, en tanto que sus dificultades visuales le provocarían bajos rendimientos en las pruebas ejecutivas, lo que provocaría un C.I. bajo, pongamos de 69. El C.I. total sería más o menos el promedio de ambos, o sea, de 85.

El chico sordo, en cambio, fracasaría en las pruebas verbales (podría sacar un C.I. verbal de 65) y rendiría normalmente en las pruebas ejecutivas (supongamos que en estas obtiene un C.I. de 110). El C.I. total del chico sordo sería de 85, igual que el del chico miope. Y ambos chicos, con un mismo C.I. global, tendrían problemas radicalmente distintos.

De ahí la necesidad de que los test sean aplicados y analizados por profesionales experimentados, y de que se empleen las mejores pruebas existentes en el mundo psicológico. Ello permitirá el estudio del máximo número de capacidades para cada individuo.

Los errores en medidas de inteligencia se pagan muy caros. Los paga caros el chico, mejor dicho. Los yerros más frecuentemente cometidos por los incompetentes son dos: diagnosticar un débil mental como normal, y su inverso, diagnosticar un normal como retrasado. El primero de dichos errores da lugar a lo que conocemos como debilidad mental oculta. El segundo, provoca el falso débil mental.

¿Qué es la debilidad mental oculta?

Sucede a veces que algunos débiles mentales tienen alguna aptitud concreta que les puede dar un cierto brillo externo si los exploramos a la ligera. Algunos débiles mentales memoriones pueden obtener notas más o menos normales si son explorados mediante pruebas poco exigentes, en las que el recurso a la memoria puede facilitar la resolución de algunos problemas mecánicos.

La forma de que no se nos escape un débil mental oculto consiste en la administración de varias pruebas distintas de inteligencia antes de emitir un juicio. Antes citábamos las escalas de Wechsler6 como ejemplo de buen test: sus 12 subtest y sus dos escalas, verbal y ejecutiva, permiten ver las discrepancias entre los rendimientos del sujeto en unas u otras pruebas. Las hay que, por medir capacidades poco complejas, pueden ser bien contestadas por débiles mentales más o menos mañosos7 en según qué parcelas mecánicas del pensamiento. Pero en las pruebas estrictamente conceptuales, que ponen a prueba la capacidad del individuo para establecer relaciones complejas, los débiles, por más ocultos que sean, quedan desenmascarados con relativa facilidad.

¿Qué es un falso débil mental (chico que es confundido con un retrasado, siendo normal, o incluso superdotado)?

El caso diametralmente opuesto al débil mental oculto, es el del falso débil mental. Es alguien que ha sido diagnosticado como débil mental, sin serlo. Los ejemplos anteriores, del chico miope y del chico sordo, son dos claros exponentes. Si el chico miope es explorado mediante test muy saturados en componentes visuales, puede obtener unos resultados penosos. No menos decepcionantes pueden ser los resultados del chico sordo en pruebas lingüísticas.

Tanto uno como otro chico, si son estudiados superficialmente, pueden ser tildados de subnormales, y tratados como tales.

Entre mis pacientes cuento con seis falsos débiles mentales. Todos ellos habían sido etiquetados como débiles mediante pruebas psicológicas realizadas por profesionales incompetentes, durante la primera infancia. Habían sido llevados a consulta a causa de algunos problemas concretos que simulaban un retraso (por ejemplo: dificultades de concentración, bajo nivel de lenguaje, sordera, etc.) Ninguno de los seis fue diagnosticado en forma pertinente. Marcados como subnormales a causa de una deficiente exploración, fueron acomodados en centros especiales para chicos subnormales. Solamente uno de ellos cayó en un centro con personal lo suficientemente preparado como para detectar que allí pasaba algo raro y recomendar una reexploración que puso las cosas en su sitio.

Los otros 5, educados como subnormales en colegios para subnormales, aprendieron abundantes rasgos de subnormalidad. Cuando, hacia los 16 años, el colegio de cada cual se los sacaba de encima y los dirigía hacia talleres de deficientes, algunos de esos chicos fueron reexplorados por alguien competente que diagnosticó el desaguisado.

¿Cómo detectar los falsos débiles?

La respuesta es: igual que en el caso de los débiles ocultos. Con personas entendidas aplicando diferentes pruebas de inteligencia y observando el perfil obtenido por el chico en el conjunto de ellas. El falso débil puede tener una mala nota global a causa de alguna ineficiencia marcada y puntual, pero da rendimientos normales al serle administradas pruebas que exploran sus capacidades "buenas".

La evaluación de las conductas adaptativas puede hacerse en forma estándar (por ejemplo, escala de conducta adaptativa de Vineland), o basarse en un juicio clínico emitido tras considerar el grado de normalidad funcional que es capaz de alcanzar el individuo en el ambiente donde se desenvuelve.

Al efectuar el diagnóstico diferencial hay que considerar los déficits específicos del desarrollo (ej: un retraso de lenguaje puede aparentar un retraso mental), los trastornos generalizados del desarrollo como el autismo (en los cuales hay un trastorno de la interacción social y de la comunicación interpersonal, pero no necesariamente retraso mental), y sobre todo los casos de falsos débiles mentales por errores de medición del C.I.

CONDUCTA A SEGUIR (RETRASO MENTAL)

1. Ante la sospecha de retraso mental hay que efectuar una evaluación psicométrica.

Si el niño es menor de 2 años se realizará mediante escalas del tipo de los "baby-tests" (escala de Denver, escala de Gessell, escala de Brunet-Lézine). Algunas de estas escalas (test de Denver, por ejemplo) están específicamente concebidas para ser efectuadas por el pediatra.

En niños mayores será pertinente contar con exploraciones efectuadas por personal especializado. Si el niño es mayor de 2 años y menor de 6, debe administrarse la escala de Terman-Merrill o la escala de Wechsler en su forma WPPSI (esta última a partir de los 4 años). Si el niño es mayor de 6 años, hay que administrar la escala WISC, el test de Terman-Merrill o la "Nueva escala métrica" de Zazzo (NEMI)

2. Si la sospecha sigue (es decir, si se obtiene un C.I. inferior a 70-75), no debe ser aceptada sin confirmarla mediante la administración de algún test sustancialmente distinto del que ya hemos hecho. Es prudente completar la exploración mediante una batería madurativa y una evaluación del nivel de lenguaje.

3. Es pertinente agotar las exploraciones (biológicas, genéticas, neurológicas) para investigar, si es posible, la etiología.

4. Si se comprueba el retraso mental, es pertinente poner a los padres en contacto con alguna asociación que integre a padres de niños con retraso mental. Tales asociaciones (Aspanias, por ejemplo), sin afán de lucro, poseen una excelente asistencia social que puede orientar a los padres acerca de las posibilidades de tratamiento, educación especial, etc., que mejor se ajusten a sus necesidades y a sus circunstancias.

5. En casos con capacidad intelectual límite (C.I. entre 65-75 y 80-85), y en retrasos mentales leves (60-70), es viable la educación integrada en una escuela normal. Sobre el papel la integración es una hipótesis impecable, pero no olvidemos que más de una escuela ya tiene dificultades para programar la educación de niños normales, por lo que mal puede integrar casos especiales. Una escuela con posibilidades de integración no debería tener más de 25 niños por clase, así como contar con el pertinente apoyo de maestros dedicados a la educación especial (pedagogía terapéutica). La Ley de Educación permite un máximo de 30 niños por clase, teniendo en cuenta que cada niño con retraso mental o de desarrollo, integrado, cuenta como 3 niños normales.