La psicoterapia de la histeria

Comienza Freud este texto exponiendo su descubrimiento, realizado en colaboración con Breuer, respecto al método terapéutico para tratar las histerias.

Definición: Los distintos síntomas histéricos desaparecían inmediata y definitivamente en cuanto se conseguía despertar con toda claridad el recuerdo del proceso provocador, y con él el afecto concomitante, y describía el paciente con el mayor detalle posible, dicho proceso, dando expresión verbal al afecto.

Luego aclara la forma en que actúa dicho método:

Anula la eficacia de la representación no descargada por reacción en un principio, dando salida, por medio de la expresión verbal, al afecto concomitante, que había quedado estancado y llevándola a la reacción asociativa por medio de su atracción a la conciencia normal (en una ligera hipnosis) o de su supresión por sugestión médica, como sucede en los casos de sonambulismo con amnesia.

Finalmente expone la finalidad de este texto, que se puede resumir como sigue:

1. Alcance y ventajas del método.

2. Su técnica y las dificultades con que tropieza

3. Las resistencias y las defensas.

4. La dinámica de las representaciones.

5. Sobre la transferencia

1. METODO

Para aplicar este método catártico utilizando la hipnosis como técnica, Freud tropezó con dos obstáculos, sus esfuerzos para vencerlos lo llevó a una modificación de la técnica y de su concepción respecto de la misma.

a- No todas las personas histéricas eran hipnotizables

b- Era necesario definir la cuestión de qué es aquello que caracteriza esencialmente la histeria y en qué se diferencia ésta de otras neurosis.

Se ocupa de aclarar el segundo problema. La decisión del diagnóstico y de la terapia adecuada tiene que ser anterior a la aplicación del método. De esta manera la única posibilidad de aplicar el método catártico era a aquellos casos en los que se podía diagnosticar de histeria por presentar algunos o varios de estos síntomas característicos. Aún así, los resultados terapéuticos eran muy pobres, no obstante haber diagnosticado una histeria. En cambio, otras veces intentó tratar con el método de Breuer pacientes obsesivos con mucho éxito. Esto lo lleva a concluir que el método catártico podía aplicarse a todo tipo de neurosis. De este modo y partiendo del método de Breuer llega Freud a ocuparse de la etiología y del mecanismo de las neurosis en general.

Llega a afirmar que dentro de las motivaciones causales mediante la cual se adquiere una neurosis, era necesario buscar la etiología en los factores sexuales, y afirma además que factores sexuales diferentes daban origen a diferentes enfermedades neuróticas.

De esta manera elabora una primera nosología psicoanalítica, y es la siguiente:

a- neurastenia : era un cuadro patológico monótono en el cual no intervenía ningún “mecanismo psíquico”.

b- Neurosis obsesiva: se descubría un complicado mecanismo, una etiología análoga a la histeria y una amplia posibilidad de curación por medio de la psicoterapia

c- Neurosis de angustia: es un complejo derivado de la neurastenia, pero con la aparición de manifestaciones de angustia, nace por la acumulación de estados de tensión física de origen sexual. Esta neurosis no tiene tampoco un mecanismo psíquico pero actúa regularmente sobre la vida psíquica, siendo sus manifestaciones peculiares la “expectación angustiosa”, las fobias y las hiperestesia con respecto a los dolores. Tal como Freud la define, la neurosis de angustia coincide con las hipocondrías

Teniendo en cuenta esto, dice Freud, la concepción más justa lleva a admitir la frecuencia en una gran mayoría, de las neurosis mixtas. Es difícil hallar formas puras de histeria y de neurosis obsesiva, ya que ambas aparecen combinadas con la de angustia.

Ahora bien, el método catártico es susceptible de suprimir cualquier síntoma histérico, siendo, en cambio, impotente contra los fenómenos de la neurastenia, y muy poco eficaz sobre las consecuencias psíquicas de la neurosis de angustia. De este modo su eficacia terapéutica depende de que la componente histérica de cada cuadro patológico ocupe o no un lugar importante. Esta es una limitación del método catártico, pero existe otra y es que no actúa sobre las condiciones causales de la histeria, y por lo tanto no puede evitar que surjan nuevos síntomas en el lugar de los suprimidos.

No fue posible lograr la supresión de los síntomas histéricos en todos los casos tratados con este método.

- Es un método sintomático y no causal.

- El carácter de sobredeterminación de su génesis.

En los casos de histeria aguda, en el periodo de más intensa producción de síntomas y del dominio consecutivo del Yo por los productos patológicos, psicosis histérica, el método catártico no consigue modificar el estado del sujeto. Aunque la continuada supresión de los productos psicopatológicos representan un beneficio para el Yo preservándole de caer en la psicosis o en la demencia.

2. TECNICA

1. El método resulta inaplicable a sujetos de bajo nivel intelectual.

2. Pleno consentimiento del paciente

3. Su confianza, ya que el análisis conduce siempre a los procesos psíquicos más íntimos y secretos.

4. Su relación personal ocupa por algún tiempo un primer término, pareciendo que una tal influencia del médico es condición indispensable para la solución de sus síntomas.

Algunos sujetos no eran hipnotizables, existía una voluntad contraria a la hipnosis, es decir abrigaban recelos contra la hipnosis. Freud cambia de método y siguiendo a Bernheim en la conducta que utilizaba para la evocación de los recuerdos en el sonambulismo, comenzó a usar la técnica del apremio, asegurándoles que no podían menos que saber lo que había causado sus síntomas, y no tenían más que recordarlo. Insistía y los hacía tender sobre un diván y les aconsejaba que cerrasen los ojos para lograr mayor concentración. Este procedimiento tenia cierta analogía con el hipnotismo, pero con esto obtenía mejores resultados, los pacientes producían recuerdos muy lejanos enlazados con el tema del que se estaba hablando.

Este apremio constituía un esfuerzo, esto lleva a pensar a Freud que se trataba de vencer una resistencia del sujeto equivalente al esfuerzo realizado por el apremio. De este modo, Freud llega a esta afirmación: ... por medio de mi labor psíquica había de vencer una fuerza psíquica opuesta en el paciente a la percatación consciente (recuerdo) de las representaciones patógenas.

La nueva representación que llega al Yo es sometida a la censura, puesto que es considerada intolerable, despertando en él una energía de repulsión encaminada a su defensa contra dicha representación. Esta defensa consiguió su propósito y la representación quedó expulsada de la conciencia y de la memoria sin que pareciera posible hallar su huella. Al esforzarme en orientar hacia ella la atención del paciente percibía a título de resistencia, la misma energía que antes de la génesis del síntoma se había manifestado como repulsa.

Entonces, una fuerza psíquica, la repugnancia del Yo excluyó primitivamente de la asociación a la representación patógena y se opuso a su retorno a la memoria. La ignorancia del histérico depende de una volición más o menos consciente y el objetivo terapéutico consiste en vencer esta resistencia a la asociación.

Lo que surge bajo la presión de la mano no es un recuerdo realmente “olvidado”, los recuerdos realmente patógenos raramente se encuentran tan próximos a la superficie. Lo que emerge es una representación que constituye un elemento intermedio entre aquella que tomamos como punto de partida y la patógena buscada, o es el punto inicial de una nueva serie de pensamientos y recuerdos, en cuyo extremo se encuentra la representación patógena.

Los resultados de estos procedimientos da la falsa impresión de que existe una inteligencia superior, exterior a la conciencia del paciente, que mantiene en orden, para determinados fines el material psíquico. Algunos párrafos después, afirma Freud la existencia de esta hipótesis de una inteligencia inconsciente.

El proceso de la repulsa consistió en hacer de la representación enérgica una representación débil, despojándolo de su afecto. De esta manera el paciente considera el recuerdo patógeno como algo nimio, sin importancia.

En el retorno de imágenes se hace más fácil su solución. Una vez surgida la imagen el paciente la va gastando y extinguiendo al ir traduciéndose en palabras.

3. RESISTENCIAS Y DEFENSA

Para el progreso del análisis es importante que el médico conserve su autoridad sobre el enfermo, de lo contrario, dependerá de lo que éste quiera o no comunicarle. Lo esencial es adivinar el secreto y confrontar con él al sujeto, el cual tiene que hacer cesar sus resistencias. En otros casos es preciso algo más, la resistencia del sujeto se exterioriza en la incoherencia de los elementos mnémicos emergentes que surgen incompletos y borrosos.

La resistencia psíquica que se halla constituida desde mucho tiempo atrás, no puede ser suprimida sino muy lentamente. Es preciso despertar el interés intelectual del paciente. No es posible dar formulas de la actividad terapéutica.

En resumen, en esta parte, Freud concluye: la histeria nace por la represión de una representación intolerable, realizada a impulso de los motivos de la defensa, perdurando la representación como huella mnémica poco intensa y siendo utilizado el afecto que se le ha arrebatado para una inervación somática. Así, la representación adquiriría carácter patógeno, convirtiéndose en causa de síntomas patológicos, a consecuencia de su represión. A estas histerias las llama histerias de defensa.

4. DINÁMICA DE LAS REPRESENTACIONES

El punto de partida es la observación de esta inteligencia inconsciente, es decir que el material psíquico patógeno aparentemente olvidado y que no se halla a disposición del yo, está dispuesto en perfecto orden. Se trata de suprimir las resistencias que cierran el camino hacia él. Cada una de las representaciones patógenas tiene con las demás y con otras no patógenas con frecuencia recordadas enlaces diversos, que se establecieron en un momento dado y que quedaron conservados en la memoria. El material psíquico patógeno parece pertenecer a una inteligencia equivalente a la del yo normal.

No nos encontramos ante un único síntomas, ni ante una sola representación patógena sino por el contrario, ante una serie entera de traumas parciales y concatenaciones de procesos mentales patógenos.

El material psíquico se halla triplemente estratificado:

Un nódulo, compuesto por los recuerdos en los que ha culminado el factor traumático o hallado la idea patógena su más puro desarrollo. Alrededor de este se acumula un distinto material mnémico, a través del cual hemos de penetrar, siguiendo tres ordenes diferentes:

1- Ordenación cronológica lineal dentro de cada tema: inventario de recuerdos, particularidad de invertir en la reproducción el orden de su nacimiento: el suceso más próximo y reciente del inventario emerge primero como cubierta del mismo, al final aparece aquella impresión con la cual comenzó la serie. Se llama formación de un tema.

2- Concéntricamente: son estratos de la misma resistencia, creciente en dirección al nódulo, y con ello, zonas de la misma modificación de la conciencia.

3- Contenido ideológico: el enlace por medio de los hilos lógicos que llegan hasta el nódulo, en cada caso puede corresponder un camino especial, irregular y con múltiples cambios de dirección. Esta ordenación posee un carácter dinámico, en contraposición del morfológico de las otras dos estratificaciones. El enlace lógico constituiría un sistema de líneas convergentes y presentaría focos en los que irían a reunirse dos o más hilos que a partir de ellos continuarían unidos desembocando en el nódulo varios hilos independientes unos de otros o unidos por caminos laterales.

Resulta de esta manera, que cada síntoma aparece múltiplemente determinado o sobredeterminado.

Se nos presenta una complicación, el material psíquico patógeno puede presentar más de un nódulo. En este caso se agregan estratos y procesos mentales para enlazar estos dos nódulos. Esto nos demuestra que el material psíquico no puede ser concebido como un cuerpo extraño, que hay que extirpar, sino que sus capas exteriores pasan a constituir el Yo normal y pertenecen a éste tanto como a la organización patógena. La organización patógena no se conduce como un cuerpo extraño sino como un infiltrado, el agente infiltrado seria la resistencia y la terapia consiste en fundir la resistencia y abrir así a la circulación el camino hacia un sector que estaba vedado.

El concepto de “angostura de la conciencia” adquiere sentido con la afirmación de que nunca penetra en la conciencia del yo sino un solo recuerdo.

Toda la amplia masa que forma el material patógeno se va filtrando hacia la consciencia a través de un desfiladero, llegando en fragmentos a la conciencia. El terapeuta se ve obligado a reconstituir con estos fragmentos la organización psíquica, labor parecida a armar un rompecabezas.

Al principio el paciente comunica lo que sabe y recuerda, por este camino avanza sin nueva resistencia. Luego surge en él una fuerza colaboradora y evoca una gran cantidad de recuerdos. Esto quiere decir que nos hemos abierto camino hacia una capa interior dentro de la cual el paciente dispone de todo el material de igual resistencia. A este material le va a dar coherencia, el descubrimiento de la conexión lógica. Tomamos a nuestro cargo la penetración en los estratos interiores, la penetración en dirección radial y dejamos al enfermo la labor periférica.

Siguiendo el hilo lógico se puede tropezar con ciertas lagunas, en los que dicho hilo aparece interrumpido y en su lugar aparece un remiendo cualquiera, el analista debe descubrir el hilo lógico perdido detrás de estos motivos inconscientes ocultos que han producido estas lagunas y tratar de llenar las mismas, deshaciendo las falsas conexiones, reemplazándolas por las verdaderas.

Ninguna reminiscencia carece de significación, estos recuerdos aparentemente sin importancia son puentes por el que pasa la asociación entre dos recuerdos. Una imagen que se resiste a desaparecer es que necesita ser considerada más tiempo. Pero una vez agotada una reminiscencia o traducida una imagen en palabras, jamás emerge por segunda vez.

Cuando se trata de suprimir un síntoma, observamos durante la labor analítica el fenómeno de la intervención de dicho síntoma. Este aparece de nuevo o se intensifica cada vez que entramos en aquella región de la organización patógena que contiene su etiología. La intensidad del síntoma va creciendo a medida que vamos penetrando más profundamente en los recuerdos patógenos correspondientes.

5. Sobre la TRANSFERENCIA

Por último, destaca Freud en este artículo una dificultad en la relación del analista con el paciente, y esto constituye “el obstáculo más grave que puede oponerse a nuestra labor”. Este obstáculo aparece en tres casos:

1. Cuando la paciente se cree descuidada y abandonada por el médico.

2. Cuando la paciente es presa del temor de quedar ligada con exceso a la persona del médico, perder su independencia, o llegar a depender de él sexualmente. En este caso, más difícil, la enferma tiene un nuevo motivo de resistencia

3. Cuando la paciente se atemoriza de ver que transfiere a la persona del médico representaciones displacenteras emergidas durante el análisis. La transferencia al médico se lleva a cabo por medio de una falsa conexión. En este caso es el deseo que surge sin conexión con el recuerdo en el cual se originó y se transfiere sobre el médico por esa coerción a la asociación característica del inconsciente.

Solo sabiendo vencer las resistencias emergentes en estos tres casos nos es posible llevar a término un análisis. Conseguimos la victoria tratando a este síntoma de la misma forma que los anteriores. Se trata de un fenómeno regular y constante. Con esta terapia se consigue, según Freud, transformar la miseria histérica en un infortunio corriente.