Considerando las distintas perspectivas teóricas que intentan explicar porque la terapia provoca resultados exitosos, encontramos dos posturas típicas, una encarnada en la escuela conductual y la otra en el modelo rogeriano. En la primera, se señala que el éxito de la terapia depende fundamentalmente de las técnicas empleadas, siendo la relación entre terapeuta y cliente secundaria; en la segunda, en cambio, se considera que la relación terapéutica es el principal productor de cambios, más allá de las técnicas utilizadas. De lo anterior se puede inferir que las características personales del terapeuta no tendrán gran importancia desde el primer enfoque, pero sí desde el segundo; el establecimiento de una buena relación interpersonal depende, como es lógico, de las características de personalidad, actitudes, motivaciones, creencias y expectativas de los miembros, que en el caso de la terapia serían el terapeuta y el cliente o paciente.

Ahora bien, en general se acepta que las características del terapeuta influyen en la terapia: "el hecho de poseer una orientación teórica o terapéutica especifica no neutraliza el papel de la personalidad, de la calidez o de la sensibilidad" (Phares, 1997, p. 301). Además, la personalidad del terapeuta no actuaría por sí sola en el éxito de la terapia, sino que actuaría con el resto de los factores de la terapia (Strupp y Berin, 1969, en Phares, 1997)

Según Safran y Sega (1994), desde los 70, el tema de la relación y su importancia en los resultados de la terapia - y pon ende, el tema de la influencia de las cualidades del terapeuta - ha tomado especial relevancia en el modelo cognitivo. Esto es muy relevante, ya que esta corriente representa actualmente la ortodoxia en la investigación en psicología.

En general, se ha intentado encontrar que papel cumplen los factores específicos - aquellos que forman parte de una terapia específica -, con respecto a los no específicos - variables que forman parte de todas las terapias. Estas últimas estarían referidas a la relación terapeuta - paciente y se considera que aportarían al cambio; entre ellas se encuentran cualidades como la calidez, la empatía, la aceptación y las expectativas mutuas de éxito. Ahora bien, los resultados de algunas investigaciones establecen que las terapias centradas en la relación (como las humanistas y las psicodinámicas), tendrían efectos inferiores al placebo en relación con las cognitivas-conductuales, o a las sistémicas - en el caso de las terapias para adolescentes (Martínez-Taboas, 1988; Martínez-Taboas y Francia-Martínez, 1992). Esto podría llevar a suponer que el interés por los factores de la relación es más bien vano, ya que las terapias orientadas a la técnica más que al vínculo tienen mejores resultados; ahora, si bien esta postura es tentadora, es peligroso extrapolar resultados sobre la importancia de los factores de la relación para la eficacia de la terapia basándose solamente en el encuadre en que esta se realiza.

Ya en 1971, Swenson sugirió que uno de los principales factores que diferencian a los terapeutas exitosos de los que no lo son es su interés en las personas y su compromiso con el paciente. En 1979 Brunik y Schroeder encontraron que los terapeutas expertos de varias orientaciones teóricas diferentes eran similares en su comunicación de empatía (Phares, 1997). Estudios más recientes señalan que los factores específicos sólo explican el 15% de los resultados positivos, en tanto que los no específicos explican un 45%; además, el principal factor explicativo del éxito terapéutico sería la fuerza de la alianza terapéutica, la cual está principalmente determinada por la percepción del paciente de los actos del terapeuta - su empatía, su confianza, la capacidad de entregar fundamentación convincente y su fe en el tratamiento. Junto a esto, el factor de la competencia del terapeuta eclipsa los efectos de las terapias específicas; en general, un terapeuta más sano produce mejores resultados (Safran y Sega, 1994; Martínez, 1999)

Pareciera ser que la interacción entre terapeuta y paciente parece ser el factor predictivo fundamental en el éxito; no se pueden realizar predicciones fiables basándose sólo en las características del terapeuta o el paciente por separado. Ahora bien, el terapeuta debe lograr ciertas habilidades para aprovechar los efectos de la alianza en pro de los objetivos terapéuticos (Safran y Sega, 1994; Phares, 1997).

Terapias cognitivas-conductuales

Gran parte de la investigación actual, incluida la que tiene que ver con la eficacia de las psicoterapias, se ha realizado dentro del marco de la psicología cognitiva; por lo tanto, me parece importante señalar la evolución que ha sufrido la visión sobre el papel del terapeuta desde dicha perspectiva, tal como la presentan Safran y Sega (1994).

La terapia conductual, en sus distintas formas, ha desestimado el efecto de la relación como tal y considera la conducta del terapeuta como un reforzador más, de menor importancia en relación a los aplicados de forma razonada en los programas basados en los principios del condicionamiento. Por lo anterior, pareciera ser que este tipo de terapeutas tuvieran un acercamiento más frío e impersonal; lo paradójico es que un estudio realizado por Staples, Cristol, Yorkston y Whipple (1975, en Phares, 1997), este tipo de terapeutas aparecieron como más cálidos y empáticos que los psicoterapeutas.

Ya en los inicios del desarrollo de la perspectiva cognitiva, dentro del marco de las teorías del aprendizaje vicario, se conceptualizó la relación terapéutica principalmente como un proceso de influencia social que podía verse facilitado si se hacía más atractivo el terapeuta. Cualidades como la empatía, la calidez y la sinceridad funcionarían como reforzadores sociales, que aumentarían la probabilidad de que el paciente hiciera sus tareas.

Posteriormente, se estudió el efecto de las expectativas del paciente sobre el éxito de la terapia al igual que el modelado de procesos cognitivos a través de enunciados en voz alta, estudios que indicaban que el terapeuta debía privilegiar una postura de experto frente al paciente. En los estudios sobre depresión, se encontró que era fundamental para disuadir a los pacientes de sus creencias erróneas el establecimiento de relaciones significativas. Esto, para lograr un empirismo colaborativo, en el cual el terapeuta ya no se presenta como un experto absoluto, sino que intenta convencer al paciente a través de una actitud segura y profesional, sin establecer una crítica ni reprobar al paciente, de modo tal de inspirar confianza y contrarrestar la desesperanza.

Actualmente, la tendencia en la escuela cognitiva es a considerar al terapeuta como un sujeto no neutral, que posee sus propias dificultades de expresión y sentimiento que interactúan con el paciente. Esto, sumado a la desconfianza en la "objetividad" basada en los postulados constructivistas, implica que el terapeuta ya no puede ser un "juez" de la experiencia del sujeto y que la terapia es un proceso bidireccional de cambio, en el cual el terapeuta debe estar atento a lo que sucede en el campo de experiencias del sujeto, de los procesos cognitivos y afectivos internos, tanto como de lo que ocurre en la relación.

Resumiendo, podemos ver que si bien en un primer momento el interés por las técnicas alejó la vista de las características del terapeuta, se ha "vuelto a descubrir" la importancia de las características del terapeuta y se ha comenzado a integrarlas dentro de la investigacion practica, tal como anunciaban Strupp y Bergin en 1969 (Phares, 1997)

Terapia centrada en el cliente o rogeriana

La terapia centrada en el cliente considera que el principal motor del cambio en la terapia es la relación existente entre el terapeuta y el cliente. Para que ésta produzca efectos benéficos en el cliente, específicamente el logro de la expresión de las tendencias de actualización y de un yo integrado, tienen que estar presentes tres condiciones, las que se aplican a cualquier situación en la que se fija como objetivo el desarrollo de las personas, pero en especial medida a la psicoterapia: la autenticidad del terapeuta, la aceptación de éste de la persona del paciente y la capacidad del terapeuta para entender los procesos internos del cliente.

Para el logro de estas condiciones, es fundamental que el terapeuta posea algunas cualidades específicas y se adscriba a determinados valores. En general, Roger considera que "el grado de cambio constructivo en la personalidad del paciente es proporcional al grado en que perciba al terapeuta como dotado de autenticidad, respeto incondicional y comprensión empática" (Martínez, 1999). Hablando en términos más específicos es necesario, en primer lugar, que el terapeuta se muestre como una persona unificada, coherente, integrada - en definitiva, sana - frente al cliente. Así, "debe ser él mismo libre y profundamente y aceptarse tal como es" (Rogers, 1984, p.250), expresando su individualidad sin ambigüedades importantes. Cualquier sentimiento o pensamiento que el terapeuta reprima, irá en desmedro de su integración y dificultará el establecimiento de una relación. Además, se encontraría una ausencia de posturas falsas frente a los demás, el abandono de los debería y del esfuerzo por agradar a toda costa a los demás, el desatender las expectativas impuestas, la auto - orientación, el considerar a la vida como un proceso complejo y la apertura a la experiencia, lo cual lo llevaría a la confianza en sí mismo y en los demás.

Junto a esta autenticidad en la personalidad del terapeuta serían necesarios otros valores muy importantes en la práctica terapéutica: el respecto hacia el otro como individuo valioso independientemente de su condición, conducta y sentimientos; "la capacidad de comprender los significados y sentimientos del cliente, la sensibilidad hacia sus actitudes y un interés cálido pero exento de un compromiso emocional exagerado"(pp.49-50).

Entre las conductas que impedirían el éxito en la terapia encontramos la falta de interés, el distanciamiento y la simpatía exagerada, el castigo, la expresión de sentimientos desagradables hacia el paciente, las actitudes de superioridad y una manifiesta incomprensión de los sentimientos que el paciente trata de comunicar (Rogers, 1984; Martínez, 1999).

En cuanto a las creencias de los terapeuta, según Rogers(1984) se obtienen mayores resultados en la terapia cuando se enfoca al individuo desde una perspectiva personal más que como un diagnóstico, cuando se enfocan los objetivos de trabajo hacia la personalidad del paciente y no hacia la reducción de síntomas o la cura de la enfermedad. Además, los terapeutas de esta corriente creen que la gente puede cambiar y que es importante apoyar dicho proceso.

La terapia gestáltica es un método fenomenológico - existencial que tiene como principio fundamental la importancia del darse cuenta real de los procesos internos y del medio ambiente para un funcionamiento sano, en el cual se evitan los deberías y se confía en las capacidades de regulación del organismo; éste buscaría el equilibrio constantemente interrumpido por la aparición de Gestaltent inconclusas. El objetivo final de cada individuo sería llegar a ser lo que se es, más allá de los debería, integrando las distintas funciones que se expresan como polaridades (Yontef, 1997; Castanedo, 1983).

La terapia gestáltica se caracteriza por ser una exploración más que una modificación de la conducta, donde se centra la atención en lo obvio y no en interpretaciones de los comportamientos; el terapeuta se mantiene como un observador respetuoso de la experiencia auténtica del paciente y se espera que, a través de la transmisión del darse cuenta auténtico de terapeuta a través del diálogo, el paciente incremente su darse cuenta, pudiendo crecer y ser más autónomo. Esta exploración se lleva a cabo dentro de una relación horizontal entre paciente y terapeuta, donde ambos se presentan en su totalidad y se contactan como personas reales, siendo cada uno responsables por su experiencia y sus acciones, no ofreciendo el terapeuta más ayuda de la necesaria.

Entre las características personales que se esperan del terapeuta gestáltico encontramos una preferencia por la actividad antes que por la pasividad, un gusto por improvisar, seguridad y firmeza en las intervenciones, una falta de temor en los resultados de las exploraciones emocionales que se presentan en terapia y confianza en la utilización de la autorrevelación como recurso terapéutico (Burga, 1981). Además, es fundamental para adaptar la terapia a cada tipo de paciente, el conocimiento de "teoría de la personalidad, psicopatología y aplicaciones de la psicoterapia, así como una adecuada experiencia clínica" (Yontef, 1997, p.152).

Respecto a las características observadas en los terapeutas gestálticos, se encuentra que en comparación a psicoanalistas expertos y a terapeutas conductuales "proporcionan mayor dirección, menos facilidad verbal, menos enfoque en el cliente, mayor revelación personal, más iniciativa y menos apoyo emocional" (Harman, 1984, citado en Yontef, 1997, p.155).

Las terapias psicodinámicas, o sea, aquellas derivadas del método psicoanalítico creado por Sigmund Freud, tienen como principio básico que el cambio terapéutico depende del grado en que el paciente logre hacer consciente los procesos inconscientes que subyacen a la patología. Dependiendo del tipo de terapia, esto se puede lograr a través de la interpretación de la transferencia o, en los enfoques de psicoterapia breve, a través del análisis de las situaciones del presente (extratransferencial).

Dentro de este enfoque, al igual que en las terapias humanistas, se estima necesario establecer un determinado tipo de relación, el cual estaría enmarcado dentro de un contexto psicoanalítico o "setting", el cual facilitaría o impediría el establecimiento de una neurosis transferencial.

Así, en el caso específico del psicoanálisis tradicional, donde se privilegia el establecimiento de una neurosis transferencial, el analista debe procurar mantener su anonimato, adoptar una actitud neutral y relativamente distante, promover en el paciente una situación de frustración y establecer un vínculo marcadamente asimétrico, en el cual él sea la instancia superiora. El terapeuta debe utilizar la atención flotante para establecer una comunicación de inconsciente a inconsciente con el paciente; en los momentos que el considere oportuno, interviene verbalmente, principalmente a través de interpretaciones de los dichos del paciente en función de posibles contenidos inconscientes.

Ahora bien, en el caso de las terapias breves el setting es distinto, ya que se debe desalentar la regresión y el establecimiento de la neurosis transferencial. De ahí que el vínculo sea más realista y definido, como el de un docente, lo que implica una actitud más activa del terapeuta y el uso mayor de otros recursos aparte de la interpretación, como las preguntas, aclaraciones, confrontaciones, etc.; existe una mayor proximidad afectiva y se incentiva el desarrollo rápido de una alianza terapéutica, para lo cual se debe crear un delicado equilibrio entre las gratificaciones (elogiar, responder) y las frustraciones del paciente. El vínculo se presenta menos asimétrico que en tratamiento psicoanalítico (Braier, 1995)

Las terapias psicodinámicas prestan especial atención a los efectos de la relación terapeuta-paciente; en el caso del terapeuta, el conjunto de actitudes, sentimientos y pensamientos que experimenta en relación con el paciente se denomina contratransferencia (Florenzano, 1984). Esta tiene una connotación tanto positiva como negativa: en el primer caso, da cuenta de los sentimientos de amor hacia el paciente a pesar de las agresiones de este último, que permiten la continuación de la terapia; en el segundo, daría cuenta de la identificación de los objetos internos negativos del terapeuta con los del paciente, lo que implicaría la aparición de una neurosis contratransferencial, en la cual el terapeuta revive sus conflictos estableciendo una transferencia negativa con el paciente (Racker, 1990). Este último fenómeno puede ser observado en conductas del terapeuta tales como reacciones emocionales intensas, compulsión por hablar del paciente, soñar con él, discutir en sesión, ayudarlo en forma extra-analítica, entre otras. (Florenzano, 1984)

Como es bien conocido, la formación de los psicoanalistas es una de las más "estandarizadas" de los distintos tipos de terapia. Tras el aprendizaje de la teoría psicoanalítica, el cual puede durar aproximadamente entre 3 y 5 años, el futuro psicoanalista debe someterse a un psicoanálisis didáctico que dura aproximadamente 2 años, tras lo cual puede realizar análisis con la supervisión de un psicoanalista experto.

Entre los rasgos que se esperan posea un psicoterapeuta de orientación analítica, se considera fundamental la curiosidad por la mente, la realidad psíquica del paciente y del propio terapeuta, la capacidad de introspección, autoanálisis, creativa, de pensar en condiciones adversas, de mantener reserva, de controlar las actuaciones provocadas por la contratransferencia, de recibir y soportar las proyecciones del dolor mental del paciente sin actuarlo, de tolerar cierto nivel de frustración, la capacidad de espera y de atención flotante y de tolerar incertidumbres y misterios, sin necesidad de buscar la certeza de los hechos (Lauzon, n.d.)

La terapia sistémica considera a las familias como sistemas en los cuales las personas denominadas como enfermedades constituyen un índice de la disfuncionalidad del sistema familiar. De acuerdo a esto, el terapeuta sistémico ocupa una variedad de técnicas destinadas a lograr que la familia, manteniendo su estabilidad, cambie de modo tal que disminuya el nivel de sufrimiento de los miembros.

Minuchin y Fishman (1992), señalan que la principal cualidad con la que debe contar un terapeuta sistémico es la espontaneidad, la cual definen como la habilidad para "emplear diferentes aspectos de sí mismo en respuesta a contextos sociales diversos. El terapeuta puede reaccionar, moverse y hacer sus sondeos con libertad, pero sólo dentro de la gama de posibilidades tolerable en un contexto determinado". De esta manera, el terapeuta debe adquirir la capacidad de comprender rápidamente las pautas de acción de la familia, adoptarlas y, habiéndose "mimetizado" con ella, empezar a aplicar técnicas destinadas a cambiar la estructura y las pautas de relación de la familia.

La formación del terapeuta tras la enseñanza de la teoría, tal como la señala Minuchin y otros autores, suele hacerse en base a la observación de terapeutas expertos en sala de espejos y la revisión de cintas de vídeo, en una primera etapa, y en la práctica directa con pacientes, con la intervención de los supervisores a través de un teléfono que comunica la sala de espejos con la sala de reunión, en un segundo período. Los grupos de trabajo suelen ser pequeños , no excediendo las 10 personas.

El terapeuta sistémico, además de ser espontáneo, se presenta como activo, ocupando un lugar de liderazgo en la terapia. Dependiendo del momento, el terapeuta puede tomar una postura cercana, intermedia o lejana con algunos miembros o toda la familia, con el fin de establecer nuevas pautas de relación. Puede elogiar o agraviar, acercar o alejar a miembros de la familia, clarificar o confundir; todo esto, con la guía constante de las hipótesis de trabajo sobre el funcionamiento de la familia que se forma el terapeuta, que van siendo confirmadas o rechazadas de acuerdo a los hechos.

En investigaciones realizadas por la APA a finales de los 80 con una muestra de 749 terapeutas, el 44% respondió que había experimentado angustia en los últimos tres años; de estos últimos, el 18% informó que nunca habían recibido ningún tipo de terapia personal en alguna ocasión y casi el 37% dijo que sus problemas habían disminuido la calidad del cuidado que le prestaban a los pacientes. En otro estudio realizado entre 562 psicólogos ya licenciados, más de un tercio informó de altos niveles de agotamiento emocional y despersonalización (Phares, 1997).

En general, la mayoría de las descripciones cualitativas sobre el efecto de la terapia sobre la vida de los psicoterapeutas viene del enfoque psicodinámico. Hernández (1999), en un interesante artículo que trata de los efectos del psicoanálisis sobre sus practicantes, destaca el hecho de que la instauración del setting provoca en los psicoanalistas una especie de "ceguera", producto de estar siempre envueltos en relaciones asimétricas, como observador no participante dentro de un conjunto de relaciones bipersonales; esta especial ceguera los haría errar en su apreción de los procesos interpersonales, sociales y comunitarios, ya que suelen atribuir la conducta de las personas a procesos inconscientes, siendo que muchas veces ésta puede estar determinada por factores ambientales. Además, en los psicoanalistas suelen faltar relaciones de igualdad y de comunidad, siendo entonces la labor de psicoanalista una condición solitaria, lo que implica un riesgo psíquico importante.

Muchas cosas se le piden al terapeuta. Como irónicamente dice Krasner (1963, en Phares, 1997, p. 302) :

"El terapeuta ideal es: maduro, bien adaptado, compasivo, tolerante, paciente,amable, discreto, que no elabore juicios de valor, aceptante, permisivo, no crítico, cálido, agradable, interesado en los seres humanos, respetuoso, que estime y trabaje por una relación interpersonal democrática con todas las personas, libre de prejuicios raciales y religiosos, que tenga una meta valiosa en la vida, amistoso, alentador, optimista, fuerte, inteligente, sabio, curioso, creativo, artístico, orientado hacia la ciencia, competente, confiable, un modelo que el paciente pueda seguir, lleno de recursos, sensible en términos emocionales, consciente acerca de si mismo, perspicaz acerca de sus propios problemas, espontaneo, con sentido del humor, que se sienta seguro de su persona, maduro acerca del sexo, que crezca y madure de las experiencias vitales, que tenga una alta tolerancia a la frustración , confiado en si mismo, relajado, objetivo, autoanalítico, consciente de sus prejuicios, no servil, humilde, escéptico pero no pesimista o modesto...... del cual se puede depender, consistente , abierto, honesto, franco, con gran preparación técnica, dedicado en un sentido profesional y encantador"

Fuera de bromas, hay características de los terapeutas que se esperan en todos los enfoques. En primer lugar, el terapeuta debe estar preocupado de los procesos y conducta de su paciente; esto, entendido de una manera amplia. De esta manera, el terapeuta puede mostrar una actitud activa de acogida, como es la postura de la aceptación incondicional rogeriana, como una actitud pasiva y más distante, como la presente en la atención flotante del psicoanálisis; en ambas, el terapeuta está atento (sea consciente o inconscientemente) a lo que pasa a su paciente y responde a esto de acuerdo a los requerimientos de su técnica; recordemos que uno de los factores más importantes en el éxito de la terapia es la percepción del paciente sobre el actuar de su terapeuta (Safran y Sega, 1994).

Otro aspecto importante es la constancia en la aplicación de las técnicas utilizadas dentro del enfoque. Sea más flexible o menos flexible el modelo en cuanto al tipo de intervenciones que puede realizar el terapeuta- gestalt y terapia sistémica en el primer caso, psicoanálisis y terapias centradas en el cliente en el segundo - todas las posturas sostienen que debe ser constante el tipo de actividad realizada y también constantes las limitaciones. Así, en el marco de una terapia gestáltica todo está permitido en tanto no se rompa el continuo del darse cuenta, en las terapias sistémicas el terapeuta debe mimetizarse con la familia para capturar sus patrones, el psicoanalista debe mantener el setting y el terapeuta de la línea rogeriana podrá reflejar, acoger o explorar experiencias. Pareciera ser que los terapeutas conductuales tuvieran el menor tipo de restricciones en cuanto a la relación; obviamente, los límites estarían impuestos por el sentido común y la ética.

La posición ante la sinceridad, autenticidad, empatía y acogida del terapeuta no son comunes entre las terapias. Terapias como la analítica prescinde de ellas, en tanto que la de línea rogeriana las considera imprescindibles. El resto de los enfoques adecúa el grado en que expresa estas conductas de acuerdo a los requerimientos de la terapia.

 

Sobre la historia personal de los terapeutas existe muy poca información. En un agudo análisis sobre la formación del psicoterapeuta analítico (Jiménez, n.d.), se señala que éstos presentan grandes impulsos reparatorios; junto con obtener la gratificación explícita de recuperar la capacidad de creación y goce en sus pacientes, reparan sus dañados objetos infantiles de cuyo perjuicio se sienten responsables. Es lógico suponer, además, que los terapeutas gustan de relacionarse con los demás y tienen como meta ayudarlos a resolver sus problemas.

En el campo de la formación, todas las corrientes aceptan que es necesaria una formación acabada. Yontef (1997), señala que en el enfoque gestáltico, tradicionalmente asociado a una formación no muy sistemática abierta a todo público en base a la dictación de talleres ocasionales, se hace cada vez más fuerte la concepción de la necesidad de estudios de nivel universitario (psicopatología, por ejemplo) para lograr crear una teoría de nivel acabado y una adaptación exitosa de los métodos a determinados tipos de pacientes y patologías. En general, pareciera ser que el efecto positivo de las características personales del terapeuta se expresa a cabalidad gracias a una formación teórica completa y a una supervisión cuidadosa; por supuesto, y tal como lo establece el código de ética del colegio de psicólogos en nuestro país, también es necesaria una constante actualización de conocimientos. Como dice Phares (1997, p.300):

"se supone que el terapeuta lleva a la situación de terapia más que aceptación, calidez, respeto e interés. En esta era de emociones instantáneas, apertura, conciencia y supremacía de la experiencia, puede ser fácil perder de vista el hecho de que estos elementos no son suficientes como para tener una certificación de psicoterapeuta. En todas las formas de psicoterapia, los pacientes tiene el derecho a esperar que no solo están viendo a un ser humano cálido sino también a uno competente , y la competencia solo puede provenir de un periodo largo y arduo de entrenamiento"

 

"aunque no es necesario que los terapeutas sean un modelo de adaptación , es poco probable que un terapeuta agobiado con problemas neuróticos pueda ser tan efectivo como desearía. […] la conciencia acerca de uno mismo es una cualidad importante en el terapeuta […] La habilidad de la terapia tampoco es sitio para la gratificación de las propias necesidades neuróticas."

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