LAS EMOCIONES Y LA MEDICINA archivo del portal de recursos para estudiantes robertexto.com

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Jaime Sanz Ortiz 

 

“Cualquiera puede enfadarse, eso es algo sencillo. Pero enfadarse con la persona adecuada, en el grado exacto, en el momento oportuno con el propósito justo y del modo correcto, eso, ciertamente no resulta tan sencillo” (Aristóteles: ética a Nicómaco en Soleman, D 1996)

 

“Las palabras suaves son fuertes argumentos”

John Ray

 

Introducción: humanismo y medicina 

Uno de los puntos de vista imperantes en el ámbito científico-médico de nuestra sociedad es el que considera la atención médica como la “aplicación de conocimientos y  técnicas”, por supuesto no se encuentran los relativos al conocimiento mutuo, el intercambio emocional, el trato interpersonal y la comunicación efectiva. La competencia profesional incluye la buena relación con pacientes y compañeros y la observancia de las obligaciones ético-profesionales. La desgracia más grande que puede ocurrirle al humán (hombres y mujeres) es haber perdido la salud y saberse enfermo. Si además presiente que su vida está comprometida entonces es presa de intensa angustia y desazón. La  enfermedad no sólo afecta a su parte orgánica, sino también a su psiquismo, su proyecto de vida y su espíritu. La consideración y el respeto a que se hace acreedor el sujeto enfermo deben estar sustentados en la compasión de sus desgracias con humanitarismo, filantropía y amistad. La enfermedad es un hecho y una experiencia en la vida humana. Desde la antigüedad los médicos enseñaban que el arte de curar implica no sólo el dominio de una técnica, sino también el cultivo de una relación personal. La relación clínica tiene lugar entre alguien que considera su salud amenazada y un profesional sanitario. Se produce la coincidencia entre el profesional y el paciente.  Un encuentro interpersonal  “cara a cara”  entre distintas subjetividades. Los elementos lógicos y epistemológicos de la acción médica son: el cognitivo (diagnosis), el predictivo (prognosis), el operativo (terapéutico), el afectivo (amistad médica o confianza) y el cultural (creencias). El ser médico es una función que afecta íntegramente a la persona y que no puede reducirse a una mera función o papel social; se trata de una forma de vida que incluye a la aceptación voluntaria personal y pública de las obligaciones ligadas a la profesión[i]. La profesión médica se interpreta en términos de ser (being) y no en términos de tener (having). La medicina es la más humana de las ciencias y la más científica de las humanidades. Decir que alguien es un humanista significa que se ha cultivado en las artes humanas, es decir, en la filosofía, en al retórica, en la literatura y la historia. En segundo lugar el término humanismo está relacionado con la palabra filantropía, que significa al amor al hombre.

 

Razón y emoción 

Los antiguos griegos consideraban que los seres humanos poseían dos mentes. Percibían una dicotomía entre la cabeza y el corazón, la mente y el alma, pero no consideraban que una fuese superior a la otra. Si bien alababan la razón, la lógica y la compresión empírica también reverenciaban las formas de inteligencia intuitiva, estética e imaginativa. Blaise Pascal (1623-62) dice “que el corazón tiene razones que la razón no conoce”. David Hume (1711-76) afirma que “la razón es esclava de la pasión (emoción)”. Desde la Ilustración (racionalismo francés y alemán) se ha creído que el hombre puede y debe guiarse únicamente por la razón pura. El objetivo del método racional es establecer la “verdad”, es decir la mayor concordancia posible entre lo que creemos y lo que efectivamente se da en la realidad. Los recientes descubrimientos biológicos apuntan a la necesidad de integrar la razón y la pasión. Las dos realidades, lo mental (función) y lo cerebral (estructura) son inseparables e interactúan. La ciencia moderna tiende a apoyar la idea de que la razón y las emociones son aliadas y no antagonistas. El viejo prejuicio es que nuestras emociones son irracionales e interrumpen o perturban nuestra vida. No cabe duda que, en determinadas ocasiones las emociones pueden ser un sustituto de la razón. El miedo (emoción por excelencia) consigue mantener a la mayoría de los seres humanos fuera de peligro, rápido y con poca o ninguna ayuda de la razón. Las emociones nos vinculan con la ética, con los valores, con la vida feliz, saludable y buena. La neurobiología actual ha demostrado que una lesión que interrumpe la conexión entre el lóbulo frontal y el sistema límbico hace a la persona que la sufre incapaz de tomar decisiones[ii]. El hemisferio izquierdo controla las actividades verbales, analíticas, racionales, conceptuales y lineales. El derecho interviene en las actividades no-verbales, imaginativas, espaciales intuitivas y de percepción. La investigación de dos zonas específicas del cerebro, la amígdala y el neocórtex ha arrojado mayor luz sobre la relación entre la razón y la emoción. La amígdala, o cerebro emocional, es más primitiva, mientras que el neocórtex, el cerebro racional  es casi recién llegado en la evolución y sólo se encuentra en los mamíferos. La amígdala actúa como centinela psicológico y es la responsable de nuestros actos impulsivos, y en ocasiones nuestro salvavidas. Cuando funciona sin la intervención del neocórtex podemos perder el control y “los papeles”. Pero si el neocórtex actúa sin la pasión de la amígdala, la vida palidece[iii]. Ni que decir tiene, que las posibilidades de coincidencia en los valores y preferencias en cada uno de los 6.000 millones de habitantes actuales de la tierra son muy pequeñas. Por lo que tenemos que estar abiertos para entender, tolerar y aceptar las decisiones que los pacientes tomen en cada momento de su vida. 

 

Definiciones y función de las emociones

Las emociones son fenómenos psicofisiológicos que representan modos eficaces de adaptación a ciertos cambios de las demandas ambientales. Psicológicamente, alteran la atención, hacen subir de rango ciertas conductas en la jerarquía de respuestas del individuo y activan redes asociativas relevantes en la memoria. Fisiológicamente, organizan rápidamente las respuestas de distintos sistemas biológicos, incluyendo expresiones faciales, músculos, voz, sistema nervioso autónomo y sistema endocrino, a fin de establecer un medio interno óptimo para el comportamiento más efectivo. En el ser humano la experiencia de una emoción generalmente involucra un conjunto de cogniciones, actitudes y creencias sobre el mundo, que utilizamos para valorar una situación concreta y, por tanto, influyen en el modo en el que se percibe dicha situación. Las emociones son estrategias para desenvolvernos en el mundo, sin ellas seríamos incapaces de tomar decisiones racionales. Son una forma de sintonizar con el mundo y nuestros juicios sobre él adquieren significado gracias a ellas. La Enciclopedia Británica las define como:  “Una breve respuesta subjetiva, conductal y fisiológica que ocurre rápidamente cuando una persona se enfrenta a una situación de gran relevancia personal”. Si nos importa algo (y es prácticamente imposible imaginar a alguien a quien nada le importe) siempre tendremos emociones. Algunos pacientes con lesión en la “amígdala” cerebral pierden la capacidad de tomar decisiones racionales, no tienen sentido de la prominencia, de lo que es importante y lo que no lo es, de lo que supone o no un riesgo. Una vida feliz no es una vida sin conflictos, sino una vida en la que gestionamos sabiamente nuestros conflictos emocionales en conjunción con nuestros valores más profundos.

 

La afectividad en las personas alude al plano sentimental o emocional del sujeto (el otro plano es el cognitivo). Al plano de la afectividad corresponden el estado de ánimo,  los sentimientos, los afectos, el humor, el temple, etcétera. El afecto es un sentimiento de agrado y estima hacia una persona cuyo bien se desea (sinónimo de cariño). La emoción es un estado afectivo intenso y transitorio producido por un estímulo del entorno que transforma el equilibrio psico-físico de la persona (reacción mental y reacción con síntomas físicos acompañantes). Tienen un componente comportamental (expresiones faciales, gestos, distancia interpersonal,...) y otro físico-fisiológico que es involuntario (temblar, sonrojarse, sudar, dilatación pupilar, aumento del ritmo cardíaco,...). El sentimiento es la acción y el resultado de sentir, es un estado afectivo del ánimo. Los límites entre emoción y sentimiento son imprecisables[iv].

 

En la tabla 1, no obstante, proponemos algunas características de cada uno de ellos.

EMOCIONES	SENTIMIENTOS
Innatas	Elaborados
Simples	Compuestos
Universales	Individuales
Positivas si se expresan	No necesariamente positivos
Negativas si no se expresan	Indiferentes
Vivida y expresada no dura	Permanecen
Deben circular: entrar y salir	Pueden modificarse

 

Las emociones básicas, su función sus causas y  manifestaciones se recogen en la tabla 2

EMOCIONES BÁSICAS
Emoción	Causas	Manifestaciones	Función
IRA o CÓLERA	Agresión, injusticia, frustración, comportamiento intolerable.	Gritos, voces, afluencia de calor y energía.	Indica a los demás los límites que no deben traspasar. Permite afirmarse, defender los propios valores, en el terreno psicológico y el físico.
MIEDO	Peligro, situación desconocida.	Temblores, gritos, extremidades frías.	Advierte y permite protegerse, huir o combatir.
TRISTEZA	Separación, duelo, pérdida.	Llanto, gemidos	Permite decir adiós, despedirse, eliminar el estrés de la separación.
AMOR	Necesidad de acercarse a los demás, de comunicar ideas acciones o logros.	Ternura, sentimiento de aproximación de fusión o pertenencia.	Permite una vida feliz y la perpetúa. Acerca los afectos, favorece la creatividad y la acción.
ALEGRÍA	Logro de un objetivo, realización de uno mismo.	Risa, efusiones, bailes y cantos.	Sentimiento de bienestar y de armonía. Estimula y protege la vida.

 

Las emociones en acción

Todo lo que nos rodea o sucede  es susceptible de desencadenar en nosotros una alteración emocional. Somos entidades biopsicosociales con heridas emocionales, carencias afectivas y conflictos internos que influyen en nuestro grado de bienestar, armonía y equilibrio. Los sentimientos en ciertos momentos agitan el alma con fuerzas tan reales como las físicas. La persona sana se siente llena de vida con un montón de esperanzas y proyectos por realizar, y de repente, sin saber como ni por qué todo se derrumba. Cuando la persona enferma cambia su escala de valores, aprende a estimar cosas a las que antes no las dedicaba ni un segundo y cambia el sentido de su vida. Los profesionales permanecemos con frecuencia ajenos a esta dramática situación. “Una preocupación es como un sentido nuevo que se abre en nuestro espíritu, y que nos permite percibir mil cosas, ignoradas para el que pasa distraído al lado del problema que nos obsesiona” (Gregorio Marañón). Las expectativas del enfermo se centran entorno a aspectos emocionales, como por ejemplo que el facultativo recuerde su nombre. El médico suele referirse a la evolución de los síntomas y progresión de la enfermedad, pero difícilmente logra ahondar en los sentimientos del individuo. ¿Existe alguna directiva (guidelines) que contemple el estado emocional del paciente y oriente la actuación de los profesionales de la salud en relación con la toma de decisiones de la persona enferma? Si, que no hay ninguna específica para todos. Que en cada caso hay que considerar en cada momento el punto de vista y preferencias de la persona capacitada y competente sin que la coincidencia con nuestro criterio sea destacable; salvaguardando siempre la libertad de conciencia en los casos en que la petición o decisión entre en conflicto con valores y derechos del profesional.

La relación médico (profesional de la salud) paciente ha dejado de ser vertical, 100% paternalista, para incluir también la autonomía de la persona. Se ha horizontalizado. El poder se ha compartido. La persona enferma tiene pensamientos, emociones, sentimientos, deseos y prioridades que modulan y cambian diariamente su equilibrio emocional y grado de bienestar. Un hospital se parece a un cuartel o una fábrica. Todos son lugares cerrados donde se entra para ser clasificado, vigilado, medido, normalizado, curado, conformado y normalizado, protocolizado o ignorado; quedando convertido en un miembro forzoso de la institución racionalmente codificada. ¿Cómo compaginar estas propiedades con la posibilidad de poder elegir uno mismo? ¿Son respetados los valores y preferencias personales?  ¿El profesional de la salud es sensible a los cambios emocionales de las personas, identifica las necesidades emocionales y conoce como afrontarlas? Las cinco fuentes básicas del ser humano son: alimentación, respiración, descanso y relajación, sueño e impresiones mentales (emociones). Si el paciente presenta una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, o una suboclusión intestinal por impactación fecal, o cualquier otro evento de la esfera físico biológica el hospital está preparado para resolver el problema con eficacia y sin dilación. Pero si la persona tiene emociones como miedo, desesperanza, culpa, ira, depresión, ansiedad, soledad, rechazo o pena ¿pueden ser atendidas con la misma diligencia?. Probablemente no. ¿Cuáles son las razones? En primer lugar no existe ningún instrumento de medida que identifique y cuantifique las emociones; no se refleja en los parámetros bioquímicos al uso ni en los medios de imagen (RNM. PET, TAC); escapan al control del laboratorio. No hay ningún signo objetivo externo que nos ayude a identificar la necesidad de compañía, consuelo, información, etc.  La detección y tratamiento de los trastornos emocionales debe ser personalizada y vehiculizada a través de la persona que establezca una relación empática con el enfermo. Si para nosotros deseamos personas buenas, amables, leales y pacíficas, tratemos de ser así nosotros para los demás.

Lo que une a los seres humanos sin excepción son las emociones y sus manifestaciones: las lágrimas de alegría o aflicción, los impulsos amorosos o coléricos. ¿La alegría que siente una mujer de la selva amazónica al estrechar a su hijo contra sí no difiere de la de una madre que habite en nuestras ciudades occidentales? Las emociones nos igualan son nuestra dimensión humana común, son innatas, universales, muchas de ellas positivas y otras negativas que siempre deben ser expresadas y oídas. Nadie puede curar su sufrimiento si no lo admite y lo expresa[v].

Para entrar en el mundo de las emociones lo primero que tenemos que hacer es definirlas. Los términos “motivo” y “emoción” se originan en la misma raíz latina movere, que significa conmover. Impulsan a la acción, nos movilizan y modulan nuestra conducta. La motivación es un estado de desequilibrio interno (por ejemplo la sed)  que nos induce a tomar una medida o acción correctora (buscar algo para beber). La emoción comparte con la motivación el mismo mecanismo fisiológico en el que interviene el  sistema nervioso central a través del hipotálamo. La causa final de la emoción es actualizar un cambio.

 

El cáncer y las emociones 

El tratamiento del cáncer es algo más que salvar la vida del enfermo. Existe un 45% que no pueden ser curados, pero tanto ellos como sus allegados tienen que ser asistidos y cuidados durante toda la evolución del proceso. Hasta el siglo XVI, se aceptaba la muerte como parte del orden natural. Desde entonces, la prolongación de la vida se convirtió en “la tarea más noble” del médico. La muerte es el enemigo a batir y estamos olvidando la ética y la moral con el fin de perpetuar infinitamente la vida[vi] E. D. Pellegrino define la medicina como la más humana de las ciencias y la más científica de las humanidades. El término humanismo está relacionado con la palabra filantropía que significa amor al hombre. La meta fundamental de la medicina es la defensa de la beneficencia del enfermo (hacer el bien: bene facere). Todo bien es portador de un valor y la experiencia del valor es una virtud. La virtud puede definirse como el hábito operativo bueno, o también lo que hace bueno al que la tiene y hace buena su obra. Para conseguir el bien del enfermo al médico se le suponen virtudes que posibilitan alcanzar el objetivo. Entre ellas podemos reseñar: benevolencia (voluntad de hacer el bien), confianza, fidelidad, respeto a la persona, honestidad, justicia, prudencia y coraje. Ser beneficente significa hacer el bien a otro a través de una determinada intervención. El criterio más antiguo y más universal de actuación de la práctica médica es defender el bien del paciente[vii]. El envejecimiento y la muerte son procesos naturales de todo lo que vive. La muerte es una condición humana inherente con el vivir. El miedo a la muerte se manifiesta de muy diversas formas, una de las presentaciones más frecuentes es la negación de la misma. Pero dentro del trayecto vital de todas las personas siempre habrá un momento en que no la podemos negar, ni olvidar, ni escondernos de ella. El convivir con personas que se encuentran en la etapa final de su existencia nos enseña a asumir el hecho de la muerte y a profundizar en el hecho de vivir. Los sanos somos impermeables al sentido de la vida, a la apreciación de las cosas pequeñas, a disfrutar del presente, a paladear cada instante. La persona es más feliz cuando es consciente de la limitación del tiempo. La anamnesis actual se limita a obtener la historia biológica pero olvida la historia biográfica. Conocemos como funciona el hígado del paciente, pero ignoramos todo a cerca de esa persona: sus preocupaciones, ilusiones, proyectos, prioridades y deseos. La enfermedad le ocurre siempre a alguien, a un individuo concreto, y por eso se reviste de individualidad, de las peculiaridades de ese ser humano con sus características propias de personalidad, de familia y de relaciones sociales. El problema está en que el personal sanitario se ocupa de las dolencias físicas pero suele descuidar las reacciones emocionales de sus pacientes. La práctica clínica no sólo es el cuidado físico, sino también prestar atención al estado mental, emocional y al apoyo espiritual. Lamentablemente la atención médica no suele caracterizarse por ser emocionalmente muy inteligente. No es infrecuente que los profesionales clínicos tengan demasiada prisa o se muestren indiferentes ante la angustia de sus pacientes. Tenemos que aprender que cuando la persona enferma lo hace de forma integral, no en parcelas ni a plazos. Todos los componentes del ser humano quedan afectados y cada uno de ellos demanda sus propias necesidades. De tal forma que la enfermedad genera síntomas físicos como el dolor; síntomas emocionales como el miedo, ansiedad, ira, la depresión; necesidades espirituales como sentimientos de culpa, de perdón, de paz interior; y demandas sociales como consideración y no abandono. ¿Cómo se alivia la angustia de los allegados en favor del bienestar del enfermo? ¿Cómo se ayuda a una persona a conseguir su paz interior? Las necesidades emocionales, sociales y espirituales están inexorablemente unidas a la globalidad de las personas. Esta lección se aprende con la experiencia de cada día recogiendo todas las señales que emiten los pacientes verbalmente o de forma subliminal. Las expectativas del enfermo se centran en torno a aspectos emocionales tales como que el facultativo recuerde su nombre, que tiene un hijo pequeño, o que le apasiona la pesca. De manera que se estrechen los lazos de “amistad” y resulte más natural el intercambio en materia espiritual y psicológica. El médico suele referirse a la evolución de los síntomas y progresión de la enfermedad, pero difícilmente logra ahondar en los sentimientos del individuo. ¿Cómo podemos reconfortar a la gente que está muriendo si tememos a la muerte más que los propios enfermos? Así pues, se nos acusa con razón de mantener una relación distante, fría; de no escuchar o dialogar con ellos. Acompañar y dar apoyo a una persona que está enfrentada con su propia muerte es siempre una labor demandante, agotadora y estresante, pero es una de las cosas más valorables que un ser humano puede hacer por otro. Los miembros del equipo tienen que ser diestros observadores, buenos escuchas y eficaces comunicadores[viii]. La actividad diaria del oncólogo médico incluye múltiples y diversos apartados. Entre ellos podemos citar: ver la consulta externa, hacer informes clínicos, monitorización de ensayos clínicos, asistir a las reuniones oncológicas interdisciplinarias diarias, dar docencia dentro y fuera del hospital, actualizar sus conocimientos semanalmente, asistir a las diferentes comisiones hospitalarias de dirección médica en funcionamiento, participar en la sesión de casos nuevos y por último hacer todo lo referente a gestión y organización del servicio o unidad. A la vista de este panorama queda patente la insuficiencia de tiempo y probablemente de capacidad del oncólogo médico para cubrir las necesidades “no tumor dependientes” de la persona que tiene cáncer y sus allegados. Tanto  médicos como psicólogos se enfrentan a las emociones del paciente y sus familiares, pero olvidan reiteradamente sus propias emociones. En todas las entrevistas inevitablemente se generan emociones positivas y negativas en los dos lados de la mesa. Los profesionales de la salud tienen que estar entrenados en manejar las emociones de los pacientes y allegados, pero deben saber identificar y hablar  de sus propias emociones para poder gestionarlas y favorecer los vínculos con los pacientes.

  

El papel de las emociones 

Las emociones tienen un papel importante en nuestra vida personal y social.  Poseen funciones motivadoras y adaptativas. Influencian la percepción, el aprendizaje, la memoria y la creatividad. La expresión de las emociones positivas produce empatía y altruismo. Las emociones se vuelven negativas cuando las interiorizamos ayudándonos con medicamentos (ansiolíticos) que facilitan la contención de nuestra ira,  tristeza, culpabilidad, miedo, vergüenza. Ayudar a  liberar las emociones negativas de la persona enferma constituye un objetivo de vital importancia en la actividad diaria de los profesionales de la salud. El hecho de compartir una carga ya es un paso para aligerarse de ella. Las emociones deben circular, entrar y salir, y si el circuito no funciona “el sistema se recalienta”. La emoción inducida también afecta al aprendizaje, a la percepción y a la memoria. El proceso cognitivo se modula y se afecta por las emociones. Por ejemplo, las personas felices perciben en mayor número los hechos positivos de la vida; los sujetos iracundos o deprimidos están más sensibilizados para los signos de hostilidad y de valor negativo. Si nuestro carácter es amigable y placentero sufriremos en menor grado los impulsos negativos del camino de la vida. Otra propiedad sobresaliente es que las emociones (positivas o negativas) son contagiosas. Se expanden y afectan al ambiente y a las personas que nos rodean. En el caso de una enfermedad incurable la atmósfera que se respire tiene gran importancia e influencia en la percepción del problema y en la posible evolución del mismo. El pesimismo y el drama prenden con fuerza y rapidez, de la misma manera que una actitud objetiva pero “esperanzadora” puede mejorar mucho la situación. Si en una sala de recién nacidos uno se pone a llorar rápidamente los demás se contagian. Otro ejemplo muy conocido es el de la risa. Las emociones positivas facilitan la resolución de problemas creativos, ocupan mayor espacio en la memoria del sistema nervioso que las negativas y pueden ser evocadas voluntariamente. Por ejemplo el hecho contraer los músculos faciales para intentar sonreír en una situación tensa evoca el sentimiento de la risa ayudando a la relajación y disminución de la tensión. Charles Darwin (1809-82) en su obra “The expression of the Emotions in man and Animals” dice que una emoción voluntaria evoca el sentimiento emotivo correspondiente por ejemplo: “Sonríe cuando estés triste” y “silba una canción alegre cuando tengas miedo”. Conociendo las características y propiedades de las emociones el profesional de la salud puede manejar constructivamente la situación creando unas expectativas con menor impacto negativo. ¿Cómo puede hacerlo? En primer lugar identificando sus propios sentimientos (cansancio, derrota, agobio, estrés). Facilitando la expresión de las emociones (disponibilidad, empatía y escucha) y haciendo sentir a la persona las posibilidades aún presentes. De esta forma se pueden evitar situaciones dramáticas como las crisis de pánico y los trastornos cognitivos agudos. ¿Cómo repercuten en la persona las emociones reprimidas? “No quiero preguntar por miedo” ....., y se queda con la incertidumbre. “No quiero dar un espectáculo” ..., y se traga las lágrimas. “Qué he hecho para merecer esto” ...., y persiste la frustración. “Diría al doctor que yo también tengo mi orgullo “...., y a contener nuestro sentimiento. Estos son algunos ejemplos de la práctica diaria. Estas emociones inhibidas actúan generando tensión permanente liberando en el sistema nervioso los mediadores ya mencionados. Como resultado de la interiorización crónica pueden surgir síntomas físicos como pirosis gástrica, cefaleas, dolor de espalda, lesiones en la piel, etc. El individuo intenta mejorar la situación de dos maneras. Una consumiendo gran cantidad de energía para mantener cautivas las emociones inhibidas lo que aumenta el desgaste y el cansancio; y otra,  añadiendo medicamentos que intentan amortiguar la ansiedad e insomnio lo que amplía el ya apretado menú farmacológico. La persona gasta toneladas de energía y de tranquilizantes para luchar contra reacciones naturales de efectos benéficos, a fuerza de atenazar la cólera, de negar el miedo o camuflar la tristeza. Todo ello conduce hacia un estado de malestar y depresión.

 

La relación médico paciente 

El escenario donde se desarrollan los acontecimientos anteriormente descritos es la entrevista clínica. Es un proceso de interrelación que se produce entre al menos dos personas que intercambian mensajes y consiguen hacerse conscientes recíprocamente de sus sentimientos e ideas, por medio de expresiones verbales y no verbales. Es un diálogo entre dos o más seres humanos que se encuentran en una posición asimétrica. Debido a ésta diferencia es imprescindible respetar al paciente, interesarse de verdad por la persona y su problemática. La relación médico paciente está sujeta a evaluación en términos de justicia, deber, obligación y derechos. La regulación de la práctica médica en términos de derechos y deberes ha sido históricamente reconocida y formulada en el Juramento Hipocrático. Actualmente ha sido sustituida por leyes y principios que velan por una moralidad adecuada. La ética del profesional de la sanidad tiene un “plus” sobre la de otros oficios que es trabajar para el beneficio del paciente, en el mejor interés del otro anteponiendo estos objetivos a los intereses personales. Las obligaciones morales se clasifican en permitidas, obligatorias y prohibidas. El médico puede tener una actuación moral añadida denominada “supererogatoria”. Concepto que deriva del Latín y significa “pagar más que lo requerido”. En otras palabras significa ir más allá del deber. La parábola del Buen Samaritano es un ejemplo de comportamiento supererogatorio[ix]. Esta forma de actuar no es obligatoria sino voluntaria y junto con la excelencia componen una ética de máximos. En los tratados hipocráticos podemos leer[x] : “Pues el médico filósofo es semejante a un Dios, ya que no hay mucha diferencia entre ambas cosas. En efecto, también en la medicina están todas las cosas que se dan en la sabiduría: desprendimiento, juicio, calma, modestia, pundonor, dignidad, prestigio, capacidad de réplica, integridad, lenguaje sentencioso......”. “De hecho tienen estas cualidades en contraposición a la intemperancia, la vulgaridad, la codicia, el ansia, la rapiña, la desvergüenza”.

 

La asimetría de la relación 

En primer lugar la enfermedad transforma a la persona en vulnerable, deja de ser autosuficiente, depende de los demás y presenta miedo y ansiedad. Todo ello la obliga a consultar al médico. El médico posee la autosuficiencia, la salud y los todos conocimientos para remediar o aliviar el problema. Queda definida una clara situación de asimetría en la relación. La vulnerabilidad del enfermo y el poder del médico obligan a actuar en beneficio del más débil, en ningún caso se puede aprovechar la oportunidad para explotarle. El médico debe defender y proteger al paciente. En la condición de vulnerabilidad el paciente se ve forzado a confiar en el médico y revelar sus más profundos pensamientos y problemas personales. El médico, como persona, no puede traicionar la alianza que establece con el enfermo a través de la confianza, y por lo tanto está obligado a actuar en beneficio de él. En tercer lugar cualquier decisión médica siempre tiene un doble componente uno técnico y otro moral. La decisión técnica debe ser correcta dando el diagnóstico, el pronóstico y tratamiento adecuados. El profesional debe comprobar si sus indicaciones técnicas están en sintonía con las creencias, los valores del paciente y, si contribuyen a su bien particular y su proyecto vital. Puede haber decisiones técnicamente correctas que sean rechazas por las creencias o valores del enfermo. En este caso hay que respetarlas. La última particularidad es que el médico, en virtud de su compromiso personal con la práctica de la medicina, siempre es responsable de lo que suceda al paciente.

 

La vida y la muerte

En España se diagnostican anualmente 162.000 casos de cáncer. El tumor más frecuente, en términos absolutos, es el cáncer colo-rectal, con 25.600 casos, seguido por el cáncer de pulmón con 18.800 casos y el cáncer de mama en mujeres con 15.979 casos. Fallecen por cáncer cada año en España 94.000 personas, lo que representa el 25,6% de todas las causas de muerte[xi]. ¿Qué es la vida? ¿Qué es la muerte? Para los amigos de lo conciso, “vida” es el conjunto de procesos que tiene lugar entre el nacimiento y la muerte (interrupción de las funciones orgánicas de los seres animados). El envejecimiento y la muerte son procesos naturales de todo lo que vive. La muerte es una condición humana inherente con el vivir. El miedo a la muerte se manifiesta de muy diversas formas, una de las presentaciones más frecuentes es la negación de la misma. Pero dentro del trayecto vital de todas las personas siempre habrá un momento en que no la podemos negar, ni olvidar, ni escondernos de ella.  La aproximación a la muerte produce cambios importantes en el comportamiento y actitudes de la persona que la experimenta, así como aportaciones decisivas a su salud psíquica y a su capacidad de gozar de la vida. Cuando se supera el momento de crisis o bien por curación o estabilización del proceso el paciente comenta: “Ha cambiado mi escala de valores, ya no doy importancia a menudencias que antes me atormentaban. La vida para mí tiene ahora otro sentido, me importa vivir cada día, disfrutar de todo y despreocuparme del futuro”.  El convivir con personas que se encuentran en la etapa final de su existencia nos enseña  como asumir el hecho de la muerte y como profundizar en el hecho de vivir. Los sanos somos impermeables al sentido de la vida, a la apreciación de las cosas pequeñas, a disfrutar del presente, a paladear cada instante. La persona es más feliz cuando es consciente de la limitación del tiempo. En esta etapa de la vida también afloran con fuerza las necesidades espirituales y el sentido de la trascendencia. La necesidad de creer en algo superior y el pensar en la posible existencia de otra vida. Algo sorprendente que también aprendemos asistiendo a enfermos moribundos es la necesidad que tienen de estar solos en algunos momentos de sus últimos días, es como si necesitaran todas sus escasas fuerzas para poder abandonar este mundo. La familia implora que aguante todo lo que pueda, que no les abandone y el enfermo demanda permiso para poder irse. Las necesidades espirituales (que no se identifican siempre con las religiosas) afloran con gran fuerza en la etapa final de la vida.

 

La agenda del enfermo 

El enfermo desea ser guiado en su particular calvario por una voz amiga que ilumine su oscuridad. Los profesionales permanecemos con frecuencia ajenos a esta dramática situación que en nuestros hospitales se ahoga en el murmullo de la RNM y la TAC. La mejor forma de afrontar el camino hacia la muerte no es el de las falsas promesas que inducen compromisos incumplibles y producen frustración cuando no se consiguen. Existe una terrible diferencia entre el punto de vista del paciente y el de su médico, entre la agenda el paciente y la del médico.  Las expectativas del enfermo se centran en torno a aspectos emocionales tales como que el facultativo recuerde su nombre, que tiene un hijo pequeño, o que le apasiona la pesca. De manera que se estrechen los lazos de “amistad” y resulte más natural el intercambio en materia espiritual y psicológica. El médico suele referirse a la evolución de los síntomas y progresión de la enfermedad, pero difícilmente logra ahondar en los sentimientos del individuo. ¿Cómo podemos reconfortar a la gente que está muriendo si tememos a la muerte más que los propios enfermos? Así pues, se nos acusa  con razón de mantener una relación distante, fría; de no escuchar o dialogar con ellos[xii].  El patrimonio espiritual constituido por el sentido de la propia vida, el estar satisfecho con uno mismo, la escala de valores, la existencia de Dios o de algo superior pasa a primer plano en las prioridades del paciente. La anamnesis actual se limita a obtener la historia biológica pero olvida la historia biográfica. Conocemos como funciona su hígado del paciente, pero ignoramos todo a cerca de esa persona: sus preocupaciones, ilusiones, proyectos, prioridades y deseos. La enfermedad le ocurre siempre a alguien, aun individuo concreto, y por eso se reviste de individualidad, de las peculiaridades de ese ser humano con sus características propias de personalidad, de familia y de relaciones sociales.  El problema está en que el personal sanitario se ocupa de las dolencias físicas pero suele descuidar las reacciones emocionales de sus pacientes.  La práctica clínica no sólo es el “qué hacer” y el “cómo hacer” el cuidado físico, sino también prestar atención al estado mental, emocional y al apoyo espiritual. Lamentablemente la atención médica no suele caracterizarse por ser emocionalmente muy inteligente. No es infrecuente que los profesionales clínicos tengan demasiada prisa o se muestren indiferentes ante la angustia de sus pacientes. Tenemos que aprender que cuando la persona enferma lo hace de forma integral, no en parcelas ni a plazos. Todos los componentes del ser humano quedan afectados y cada uno de ellos demanda sus propias necesidades. De tal forma que la enfermedad genera síntomas físicos como el dolor; síntomas emocionales como el miedo, ansiedad, ira, la depresión; necesidades espirituales como sentimientos de culpa, de perdón, de paz interior; y demandas sociales como consideración y no abandono.

 

La agenda pendiente del profesional 

Los profesionales de la salud conocemos cómo funciona el hígado y demás órganos del paciente, pero ignoramos todo a cerca de esa persona: sus preocupaciones, ilusiones, proyectos, prioridades y deseos. La enfermedad le ocurre siempre a alguien, a un individuo concreto, y por eso se reviste de individualidad, de familia y de relaciones sociales. El problema está en que el personal sanitario se ocupa de las dolencias físicas pero suele descuidar las reacciones emocionales de sus pacientes.  Para el profesional sanitario se abre una nueva perspectiva de problemas para los que no ha sido entrenado. En primer lugar debe enfrentarse, probablemente por primera vez, con la idea de su propia muerte y todo el proceso afrontamiento y elaboración que ello conlleva. Tiene, además,  que ayudar al paciente y sus familiares a vivir en la incertidumbre, a resolver las múltiples preocupaciones, a combatir los miedos y a saber recibir apoyo. A informar sin mentir, a no prometer lo que no puede cumplir, a no destruir la esperanza y a no abandonar al paciente. A lo largo del ejercicio profesional los enfermos nos van dando oportunidades para hacer este trabajo pendiente y lo que es más importante todos los días nos dan lecciones magistrales de como resolver constructivamente el problema. La aplicación simple, exacta y exclusiva de los recientes avances científico-técnicos en medicina no nos capacitan para resolver todas las dificultades planteadas. Los resultados de nuestra actuación dejan grandes lagunas de exigencias sin cubrir quedando el paciente con un elevado nivel de insatisfacción. El reino de la enfermedad está dominado por la emoción y por el miedo. La medicina actual se encuentra sumida en un torbellino de constantes cambios. Estos incluyen distintos niveles como son los científicos (nuevas combinaciones antivíricas en SIDA, clonación de genes, 3.500 publicaciones de interés mensuales, búsqueda de información “on line”)  y los cambios no científicos (cambios bruscos en la financiación, recursos limitados, reestructuraciones, recortes de personal, estrategias político sanitarias). Todas aquellas cosas que llenan de sentido la vida de los pacientes (los valores, miedos, fuentes de alivio, consuelo y compañía no suelen tenerse en cuenta en esta vorágine de innovaciones. Tanto a nivel de macrosistemas como a nivel personal las influencias individuales que las mentes, emociones y creencias de los pacientes pueden tener sobre su curación están siendo menospreciadas. Es probable que aquellas cosas que llenan de sentido las vidas de nuestros pacientes (los valores, miedos y fuentes de alivio) no suelan tenerse en cuenta. En ocasiones hay una gran disparidad entre las cosas que los enfermos “sienten” que les van bien y las que los científicos deciden que en realidad “son” buenas para ellos[xiii]. El adiestramiento de la parte técnica es relativamente sencillo, pero resulta mucho más difícil enseñar a las personas a ser flexibles, íntegras, conscientes de sus emociones y diestras en sus relaciones interpersonales. El manejo eficaz de las emociones, identificación de las propias y detección de las del enfermo, a diferencia de lo que ocurre con el cociente intelectual, puede mejorar a lo largo de la vida. El precio que hay que pagar es “el tiempo y el espacio” imprescindibles para conseguir los objetivos. Tiempo para escuchar sin prisa y lugar específico para la entrevista privada. Tiempo para autoreflexionar, para evaluar resultados y para modificar nuestras actitudes. La disponibilidad de tiempo y espacios privados son bienes escasos en la actividad diaria de los profesionales sanitarios.

 

Información de la verdad 

La necesidad del enfermo no es nunca sólo de ayuda técnica, sino que abarca la de conocer, contener y convivir a su modo con su problema. La información será mala si dificulta este objetivo y será buena si lo facilita. Es importante no olvidar y subrayar, como aconseja Lara y De Fuente[xiv] que “ni el paciente tiene que saberlo todo, ni el médico tiene que decirlo todo”. El buen juicio del médico será el encargado de determinar el “qué” y el “cuánto” en cada caso particular. Necesita integrar la información en su biografía, en su mundo y en sus proyectos. No debemos olvidar que también existe el derecho a no ser informado, tan respetable como el anterior. En la práctica el médico se encuentra con pacientes que no preguntan nada, sin saberse si son indiferentes a lo que les suceda o su silencio expresa su temor a conocer la verdad. A ellos bastará decirles lo estrictamente necesario, lo que a juicio del médico contribuya a su mejoría y su tranquilidad. También existen pacientes que quieren saberlo todo, preguntan insistentemente y cuando se desvela la cruda realidad se derrumban para siempre. ¿Debemos dar la información completa siempre que sea requerida?. La verdad debe dosificarse, pues una sobredosificación puede ser tan dañina como una omisión.

He aquí algunas preguntas que necesitan respuesta y que surgen al enfrentarnos a enfermos que tienen un límite establecido a su vida: ¿Debemos informar si la información no es solicitada?, ¿Debemos mentir para evitarnos nuevos problemas?, ¿El consentimiento debe ser tácito, verbal o por escrito?, ¿Debemos decir toda la verdad?, ¿Siempre se pueden conocer bien las necesidades de información (cantidad y cualidad) antes de informar?, ¿Conocemos cuál es la información relevante que permite al enfermo tomar decisiones racionales?, ¿La información administrada está verificada y es científicamente cierta?, ¿El médico puede predecir el futuro o sólo plantear hipótesis?, ¿La compasión y es beneficente o maleficente?, ¿Cuál es la opinión de los allegados sobre informar?, ¿Hay que compartir toda la información del paciente  con sus  allegados?, ¿Sabemos hasta donde el enfermo conoce la relevancia de su diagnóstico y situación actual?,  ¿Conocenos de antemano si la información que vamos a revelar va a ser beneficente?, ¿Se debe mentir por piedad?, ¿Es necesario comunicar la verdad ante un diagnóstico fatal?, ¿Es útil dar falsas esperanzas?, ¿Hay algún paciente moribundo que no sepa lo que está ocurriendo?, ¿Cuándo no hay que decir la verdad?, ¿Es aceptable administrar medicación a un paciente moribundo inconsciente por que los familiares requieren abolir los estertores finales?, ¿Hay que administrar tratamiento específico oncológico a petición del enfermo sabiendo que es fútil?, ¿Se deben compartir con el paciente las órdenes “do not resucitate”?, ¿Se debe explicar en su totalidad todo tratamiento sintomático que potencialmente tenga “doble efecto”?. Para responder a todas las interrogantes debemos tener en cuenta las siguientes conclusiones: no existen los  principios absolutos y sin excepciones;  el comunicar toda la verdad puede hacer más daño que silenciarla; todo enfermo desahuciado conoce bien la realidad de la situación aunque no lo haya expresado; cada caso particular debe ser individualizado y actuar en el mejor interés del enfermo; el cumplimiento de la ley establecida no autoriza a hacer daño a la persona; la norma no es cumplir la legislación vigente a toda costa sino mirar por el mayor interés del enfermo y el buen juicio del médico determinará la mejor decisión para el enfermo en cada circunstancia.

 

 ¿Cómo hacer nuestro trabajo al menor coste emocional? 

¿Qué hacer para mejorar nuestra efectividad en el campo de las necesidades emocionales? Las competencias emocionales implican cierto grado de dominio de los sentimientos, una cualidad que contrasta agudamente con las aptitudes meramente cognitivas. Es el caso de las competencias que se requieren para establecer una adecuada comunicación abierta. En el núcleo de esta competencia se encuentran dos habilidades, la empatía (que supone la capacidad de interpretar los sentimientos ajenos) y las habilidades sociales que permiten manejar diestramente esos sentimientos. La empatía consiste en darse cuenta de lo que sienten los demás sin necesidad de que lleguen a decírnoslo. Permite la sintonización emocional  El médico debe ser perito en el reconocimiento de las emociones y escuchando tiene la posibilidad de hacerlo. La escucha es uno de los factores fundamentales de la empatía. El sufrimiento empático es muy común cuando nos hallamos profundamente conmovidos por el dolor de una persona que nos importa. Los médicos residentes se “endurecen” para poder hacer frente al sufrimiento empático y bromean sobre sus pacientes agonizantes como una forma de coraza emocional que les permite proteger su sensibilidad. Hay que anticiparse, reconocer y satisfacer las necesidades emocionales de uno mismo y de la persona enferma. Esta competencia aumenta, por un lado, el grado de satisfacción y fidelidad en el enfermo; por otro nos protege frente a los estímulos estresantes.

La transmisión del estado de ánimo es un procedimiento terapéutico muy útil que nos permite modular las emociones negativas, evocar las positivas y abrir ventanas cuando se cierran puertas. Cada uno de nosotros influye en el estado de ánimo de los demás. Influir positiva o negativamente en el estado emocional de otra persona es algo perfectamente natural[xv]. Las emociones son contagiosas. Las emociones del profesional de la salud, positivas o negativas, terminan afectando al enfermo. Las emociones constituyen un tipo de comunicación sumamente eficaz. La economía emocional es la suma total de los intercambios de sentimientos que tienen lugar entre las personas. Cada uno de nosotros contribuye a que los demás se sientan un poco mejor, o un poco peor,  en una escala que va desde lo emocionalmente tóxico a lo nutritivo. Los sentimientos positivos se difunden más fácilmente que los negativos y sus efectos son más saludables, alentando la cooperación y el rendimiento terapéutico. La sonrisa es la más contagiosa de las señales emocionales, y el hecho de sonreír alienta los sentimientos positivos. El propio autocontrol del profesional de la salud es esencial para establecer una relación de apoyo eficaz. Permite identificar y gestionar las propias emociones y conocer nuestro estado de ánimo; previene la sobreimplicación o la insensibilidad lesiva; facilita el manejo de la incertidumbre y la dosificación de la información; y por último, favorece el mantenimiento de una esperanza inteligente. Los médicos, enfermeras, psicólogos y demás profesionales de la salud tienen que poseer un bagaje amplio de conocimientos técnicos y saberes teóricos (material “duro”) y adquirir las habilidades emocionales anteriomente descritas. Todo lo referente a la esfera de los sentimientos y las emociones (material “blando”) tiene poco peso en los programas docentes universitarios. Tenemos que aprender a proteger al enfermo de nuestras propias emociones circunstanciales como son el sentimiento de derrota, la pérdida de ilusión o simplemente el agotamiento que produce la labor diaria. Hay que saber transmitir seguridad y confianza en los momentos difíciles cuando nuestros recursos técnicos están agotados, pero siempre sin prometer lo que no se puede cumplir. La especialización ha fragmentado el conocimiento de la medicina y ha transformado en múltiple la relación clínica. La institucionalización de la práctica clínica ha deshumanizado las relaciones interpersonales. Es necesario recomponer el escenario de la relación clínica introduciendo la figura del médico de referencia para esa persona. El intercambio de información bidireccional, tanto técnica como emocional estará entonces asegurado. El manejo adecuado del tono emocional puede reintroducir el factor humano en la relación clínica. La tarea de identificar y cuantificar las consecuencias de las intervenciones sanitarias no resulta fácil. En el ámbito sanitario, el término utilidad hace referencia al bienestar subjetivo o percepción individual de niveles de satisfacción. El empleo del apoyo emocional en la relación clínica  tiene una doble utilidad. Protege al terapeuta contra estímulos estresantes y el enfermo mejora su adaptación a la enfermedad y la calidad de vida. El agotamiento o deterioro producido por la demanda excesiva de recursos físicos y emocionales que lleva consigo el ejercicio profesional se conoce con el nombre de “síndrome del quemado”. El estrés mantenido conduce a la pérdida de autoestima (despersonalización), al agotamiento de los recursos personales (cansancio emocional = depresión),  al bajo rendimiento laboral y al sufrimiento. La comunicación, la descarga emocional compartida (higiene emocional) y el trabajo en equipo, mejoran la autoestima, permite el apoyo mutuo y la sensación de gratificación externa. Resumiendo el camino (método) para alcanzar nuestro fin es el siguiente: Comunicación à escucha à empatía (sintonía) à confianza (vínculo) à intercambio emocional (feed-back) à higiene emocional (desahogo) à seguridad à mejora autoestima à cooperación à efectividad. Última reflexión: “actúa con los demás como los demás preferirían actuararas sobre ellos.

 

“La terapia siempre debería diseñarse para adaptarse al paciente y no para que el paciente se adapte a la terapia “   (Milton H. Erickson)

 

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