Tratamientos de los trastornos de alimentación

La anorexia y la bulimia nerviosas son enfermedades mentales y de la conducta alimentaria, por lo que su tratamiento debe abarcar ambos aspectos. No hay reglas preestablecidas ni programas fijos que resulten apropiados para todas las familias o para todos los casos. Hay tanta variedad de pacientes como de padres o de dinámicas familiares; por lo tanto, las generalizaciones corren el riesgo de simplificar indebidamente una problemática tan compleja y riesgosa. Esto significa que para la selección del tratamiento se deben tener en cuenta tanto los criterios de eficacia establecidos en el campo científico como la factibilidad o la conveniencia del mismo en las circunstancias particulares.

Introducción

Desde los aspectos médico, psicopatológico e interpersonal, la anorexia nerviosa es una afección frecuentemente grave y compleja. Su tratamiento requiere de la atención interdisciplinaria por parte de estos distintos aspectos. Se ha logrado acordar que el tiempo mínimo para evaluar los resultados de un tratamiento es de cuatro años. Según el informe de Lineamientos para Atención de los Trastornos Alimentarios de la Asociación Americana de Psiquiatría, publicado en 1993 (1), los mejores resultados en el tratamiento se vinculan con el restablecimiento nutricional, acompañado por terapias familiar e individual. Es indiscutible que la recuperación de peso debe ser el objetivo primero para el paciente severamente desnutrido, pues no sólo salva su vida sino que además mejora sus trastornos de personalidad y de humor, así como el pensamiento obsesivo y la distorsión de la imagen corporal.

Tipos de tratamientos y controversias

Existen controversias en el campo acerca de la conveniencia de internar a los pacientes. Estos criterios varían según las instituciones y los países. Los programas conductuales resultaron más eficaces en la reducción del tiempo de internación. Sin embargo, la velocidad de recuperación del peso durante la internación no asegura en lo absoluto una buena evolución a largo plazo. La sonda nasogástrica y la alimentación parenteral se utilizan sólo excepcionalmente, cuando peligra la vida del paciente, atendiendo a los riesgos de su empleo forzado.

Estudios recientes han demostrado que los programas conductuales indulgentes que utilizan el reposo en el hogar pueden resultar más beneficiosos que los anteriores, pues favorecen la colaboración del paciente, así como su sensación de participación y control.

Los programas de hospital de día pueden ser una opción válida, pero requieren que el paciente esté motivado por participar, que acuerde acerca de los objetivos de tratamiento y que tenga habilidad para relacionarse en un encuadre grupal. Esta última cuestión generalmente expulsa a la paciente anoréxica, cuya baja autoestima y cuya hipersensibilidad respecto de los comentarios de los otros moviliza gran ansiedad en el grupo. El tratamiento grupal parece ofrecer más riesgos que beneficios.

El tratamiento ambulatorio se recomienda como primera opción para aquellos pacientes que tienen un buen sistema de apoyo social y que están metabólicamente estables. Existe un acuerdo generalizado acerca de que la paciente y su familia deben incluirse desde el comienzo en el tratamiento.

También es necesario que reciban información sobre la enfermedad y sobre el estado de la paciente, así como sobre la relación entre los síntomas de inanición y los de la anorexia nerviosa. Cuando los padres son hipercríticos, es mejor verlos sin la paciente en un principio, hasta que finalmente puedan participar en forma constructiva de la terapia familiar.

Ventajas del tratamiento familiar

El primer estudio con una muestra control (2), que compara la eficacia de la terapia familiar con la de la terapia individual, concluye sosteniendo que la terapia familiar resulta más eficaz en pacientes con anorexia nerviosa de hasta 18 años y con menos de 3 años de evolución, tanto en lo que se refiere a la mejoría de la enfermedad como a la prevención de las recaídas. Lo mismo se demostró posteriormente (3) con pacientes crónicas, con un promedio de 7 años de evolución de la enfermedad.

Se concluye por lo tanto que la terapia familiar tiene un efecto radicalmente superior, tanto en la recuperación como en la reducción del curso de la anorexia nerviosa.

En pacientes mayores de 18 años, los resultados no son tan concluyentes pero sugieren que la terapia familiar es más útil cuando la anorexia nerviosa se ha iniciado durante la adolescencia y cuando ha habido una mayor proximidad entre la paciente y su familia. La mayoría de los expertos considera que la terapia familiar es imprescindible cuando se trata de niños y de adolescentes jóvenes. Asimismo, la terapia de pareja parece ser útil para pacientes casadas.

El mencionado informe (3) agrega que la terapia psicodinámica o psicoanalítica generalmente es ineficaz con las pacientes severamente desnutridas, pero que puede resultar de utilidad cuando, luego de la recuperación aún subsistan trastornos de personalidad. También existen quienes abogan por las terapias cognitivo-conductuales para contribuir al mantenimiento de una conducta alimentaria sana.

En cuanto a la medicación psicofarmacológica, hay pocos estudios con muestra control, y ninguno utiliza una población de niños o adolescentes.

Estos estudios concluyen que la mayoría de los pacientes con anorexia nerviosa no mejora con medicación.

Debido a la elevada prevalencia del abuso de sustancias entre los pacientes con trastornos de la alimentación, hay quienes intentan tratar estas afecciones con el modelo de las adicciones. Sin embargo no existen informes de los resultados de la aplicación de este modelo, ni a corto ni a largo plazo. Resulta sorprendente que en nuestro medio se haya difundido tanto este enfoque aplicado a un programa de hospital de día, a pesar de que el mismo no cuenta hoy con validez científica reconocida.

En cuanto al tratamiento de la bulimia nerviosa, rara vez es necesaria la internación: sólo en casos de riesgo de suicidio o clínico. El tratamiento más elegido es el ambulatorio. Se considera la opción del hospital de día para aquellas pacientes que no responden al tratamiento ambulatorio y cuya conducta alimentaria está totalmente fuera de control.

Hay evidencias de que es más eficaz el tratamiento que incluye la reeducación alimentaria y, con frecuencia, sesiones de psicoterapia al comienzo.

Hasta el momento los estudios parecen indicar que las técnicas cognitivo-conductuales y las técnicas conductuales simples, tales como el registro alimentario, resultan más útiles para reducir los síntomas, reducción que se suele lograr entre los primeros 2 a 4 meses de tratamiento. Sin embrago, debido a la psicopatología de estos pacientes, así como al conflicto y al desajuste familiar que produce la conducta bulímica, la mayoría de las orientaciones psicoterapéuticas puede desempeñar un rol importante en lo que atañe a la recuperación a largo plazo de estos pacientes.

Las terapias psicoanalíticas pueden ser útiles sólo después de que el paciente haya podido controlar su síntoma, y exclusivamente para casos cuidadosamente seleccionados. La terapia familiar, en cambio, resultó efectiva en series numerosas, lo cual probablemente se deba en parte al mayor nivel de conflicto manifiesto que existe en estas familias.

Los grupos de autoayuda se crearon al comienzo para llenar un vacío profesional, ya que había poca información y escasos recursos profesionales especializados, por lo que los grupos pueden haberse considerado como una alternativa válida a la atención profesional. Actualmente, sin embargo, no existen estudios que demuestren la eficacia de los grupos de autoayuda, a pesar de que algunos pacientes parecen beneficiarse con la red que establecen. No obstante, estos grupos nunca deben ser utilizados como forma única de tratamiento sino sólo como terapéutica auxiliar, pues los pacientes bulímicos deben ser tratados por profesionales idóneos en el tema que puedan considerar cuidadosamente los aspectos psicológicos de cada caso.

La medicación antidepresiva puede resultar útil en el tratamiento de la bulimia nerviosa, pero sólo como complemento. Se recomienda su empleo en especial con pacientes que presentan síntomas de depresión, ansiedad, obsesiones o ciertos trastornos en el control de impulsos. Para prevenir las recaídas es aconsejable una psicoterapia individual. La terapia familiar debe considerarse siempre que sea posible, sobre todo si se trata de adolescentes o de pacientes mayores que persisten en relaciones conflictivas con su familia de origen o con su pareja.

Si existiera un abuso de sustancias químicas, este debe tratarse con anterioridad.

EL informe finaliza desaconsejando, al comienzo, los tratamientos que se focalizan en la abstinencia de la conducta bulímica, e insiste en la necesidad de considerar además las cuestiones clínicas y psicológicas.

Conclusiones

He elegido abordar el tema del trat5amiento de los trastornos de la alimentación presentando las investigaciones más actuales sobre el tema, en lugar de hacerlo exhibiendo los resultados de los tratamientos con mi muestra de pacientes.

Consideré que era necesario abordar la cuestión de este modo por la gran difusión que los medios le han dado a este tema a través de casos conocidos. En este sentido, conviene hacer una aclaración respecto de la propuesta de hospital de día, basada en el grupo de autoayuda: si bien todos los tratamientos tienen algo que ofrecer al abordaje de esta problemática tan compleja, hoy sabemos afortunadamente que algunas terapéuticas resultan más apropiadas que otras, y que cada caso debe ser evaluado con cautela y especificidad. Es por eso que debemos evitar los lechos de Procusto en lo que respecta a la uniformidad diagnóstica, a la simplicidad de interpretación y, por sobre todo, a la ortodoxia terapéutica.

Referencias bibliográficas

American Psychiatric Association, Practice Guidelines for Eating Disorders. American Journal of Psychiatry. 150: 2 febrero 1993.

Russell GF, Szmukler GI, Dare C, Eisler I: An Evaluation of Family Therapy in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Archives of General Psychiatry, 1987; 44: 1047-1056.

Russell GF: Relapse Prevention in the Treatment of anorexia Nervosa: A discussion of Family, Psycofarmacological and Cognitive Behavioral Treatments. Workshop presentado en el Sixth International Conference on Eating Disorders. New York, abril 1994.

"…que los padres se apoyen mutuamente en sus intentos de promover autonomía responsable en sus hijos, y que la paciente recupere o ponga en juego aspectos de su repertorio no utilizados hasta el momento, que le permitan ganar autoestima, seguridad y confianza para enfrentar el mundo de pares y para exponer, de manera madura, sus desacuerdos con sus padres.

Es crucial que la joven comience a comprender y desear las ventajas de crecer, puesto que este suele ser uno de los temas más conflictivos para estos pacientes".

(Cita del libro "Anorexia Nerviosa y Bulimia, Amenazas a la Autonomía" de C. Herscovici y Bay, Editorial Paidós)

Este artículo fue publicado en Perspectivas Sistémicas Nº 34 – año 7, diciembre 1994 / febrero 1995