Cuatro enfoques de psicoterapia adaptados a la personalidad del paciente (continuación)

parte I

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Juan José Ruiz Sánchez y Justo José Sanchez Cano

A Toñi

3. EL MODELO DE BEUTLER. EL USO DE MMPI Y LAS REGLAS BASICAS

"Es preciso que desechemos muchos de nuestros conceptos actuales porque si todavía somos incapaces de hacer predicciones, es que nuestro marco de referencia debe de estar equivocado; en ciencia esta norma se cumple siempre"
(M.R.A. Chance)

     Larry Beutler (1983, 1990, 1991) ha desarrollado su modelo de psicoterapia ecléctica-técnica llamado "Psicoterapia Ecléctica Sistemática" . El parte de tres ingredientes que se han encontrado relevantes en la investigación sobre el éxito de las psicoterapias :

1º-La sistematización de las psicoterapias existentes en términos de ESTILOS TERAPÉUTICOS DE INTERVENCIÓN : Este aspecto se relaciona con el estilo relacional o interpersonal de la psicoterapia : hay que recordar que la relación terapéutica es uno de los factores que mas contribuyen al éxito de la terapia . De esta manera distingue aspectos bipolares en las intervenciones como "directiva-no directiva" y "centrada en el síntoma-centrada en el conflicto".

2º-La selección de VARIABLES DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE : Se han encontrado como las mas importantes la "complejidad el síntoma", el "estilo de afrontamiento" y el "nivel de reactancia" .

3º-EL EMPAREJAMIENTO ENTRE ESTILOS TERAPÉUTICOS CON LAS VARIABLES DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE : Esto supone generar una "MATRIZ" de intervenciones específicas . Por ejemplo al paciente con un estilo de afrontamiento internalizante y con alta reactancia le correspondería un enfoque de psicoterapia no directivo y centrado en el conflicto .

     En el aspecto de la organización de los enfoques de psicoterapia por sus estilos terapéuticos interpersonales Beutler llama la atención como estos se distribuyen desde aquellos que adoptan un estilo terapéutico mas directivo y psicopedagógico (p.e las psicoterapias cognitivas-conductuales) hasta aquellos menos directivos y centrados en la exploración personal (p.e la psicoterapia centrada en el cliente de Rogers) . Otro aspecto es el foco en que se centran los diversos enfoques, así unos se centran más en el tratamiento de los síntomas concretos (p.e la psicoterapia cognitiva de Beck) y otros en los conflictos subyacentes (p.e las psicoterapias dinámicas) . De esta manera nos encontraríamos con psicoterapias directivas y centradas en el síntoma (p.e las terapias cognitivas-conductuales) , las psicoterapias directivas y centradas en el conflicto (p.e las terapias experienciales y gestálticas) , las psicoterapias no directivas y centradas en el conflicto (p.e terapias de autoayuda, intervenciones estratégicas-paradójicas) y las psicoterapias no directivas y centradas en el conflicto (p.e psicoanalíticas o rogeriana) .

     Respecto a la selección de las variables de personalidad del paciente, que es el aspecto mas importante en el enfoque de Beutler, su esquema se aleja de los enfoques nosológicos de diagnóstico psiquiátrico (que comparte el modelo de Millon referido en el capítulo anterior) . Beutler observa que los esquemas diagnósticos en la investigación son de escaso valor pronóstico para la selección de un tratamiento adecuado . Un mismo caso, por ejemplo diagnosticado de distimia y con rasgos dependientes de personalidad, puede ser tratado de diversas maneras (p.e cognitivamente o psicodinámicamente), sin que se sepa con estos datos de antemano que terapia puede ser la mas adecuada en el caso .

     La revisión de Beutler y Clarkin (1990) de los datos de los trabajos de investigación que relacionan personalidad y psicoterapia han encontrado como las variables mas importantes las siguientes :

A)El estrés motivacional : Es decir el grado en que la ansiedad generada por el malestar personal y/o relacionan motiva al propio sujeto para que busque ayuda terapéutica . Beutler usa el STAI para evaluar la ansiedad de estado/rasgo en relación al estrés motivacional .

B)La gravedad del problema : Es decir la cronicidad y las áreas vitales afectadas por el malestar . La historia clínica seria el referente para evaluar este área, así como las listas de chequeos de síntomas y los cuestionarios de trastornos de la personalidad (Beutler y sus colaboradores proponen el SCL-90, para evaluar las áreas de síntomas y el MCMI de Millon para los trastornos de personalidad presentes). Nosotros apuntamos que la Historia Multimodal de Lazarus (Lazarus, 1981) recoge adecuadamente la evaluación de este área y es mas coherente con el enfoque del eclecticismo técnico.

C)El estilo de afrontamiento : El conjunto de maniobras defensivas conscientes que usa el sujeto frente a la ansiedad . Esta variable va desde el "estilo internalizante"(autocrítico, deprimido, hipervigilante, autopunitivo, y sensibilizado hacia las propias emociones y la ansiedad personal) al "estilo extrapunitivo" (evitación directa, proyección y acting-out) . El estilo internalizante está mas centrado en las propias preocupaciones-cogniciones y emociones subjetivas. Estos sujetos suelen atribuir su malestar a aspectos o rasgos de si mismos mas o menos estables (atribución causal interna).El estilo externalizante se centra en las conductas manifiestas y/o las situaciones externas. Estos sujetos suelen atribuir su malestar y problemas a las situaciones externas, las circunstancias y las conductas de otras personas (atribución externa ) .

D)El nivel de reactancia : Aunque es un constructo con bastantes semejanzas al término clínico de "resistencia", abarca también el estilo personal tendente a resistirse a la influencia interpersonal, es decir a la influencia de otras personas . Las personas con baja reactancia suelen cumplir las directrices e instrucciones que se le aconsejan, mientras que las personas con alta reactancia se suelen oponer a ellas . Las personas con alta reactancia suelen tener un estilo de cambio centrado en sus propios recursos, decisiones personales e iniciativas (atribución interna de cambio) , mientras que las personas con una baja reactancia suelen buscar ayuda y apoyo externo para lograr sus objetivos (atribución externa del cambio) .

     El estilo de afrontamiento y el nivel de reactancia, de las cuatro variables anteriormente reseñadas son las mas importantes en el enfoque de Beutler . Ambas son medidas a través del M.M.P.I como veremos mas adelante .

     La MATRIZ resultante de emparejar las variables de personalidad del paciente con los estilos de terapia seria la siguiente :

-La propuesta de Beutler-

ESTILO DE AFRONTAMIENTO

     Cabe destacar que las predicciones generadas por esta matriz han sido ampliamente conformada por la investigación (p.e Beutler y Clarkin, 1991); aunque los investigadores reclaman instrumentos de medidas aún mas precisos que el M.M.P.I que utilizan Beutler y sus colaboradores actualmente .

     Nuestra propuesta consiste en desarrollar la aportación de Beutler, sistematizando la selección de tratamientos como hemos hecho al hablar de los cuatro enfoques principales de la psicoterapia, y al añadir cuatro ejemplos de sus desarrollos mas actuales y aplicables en el campo de la psicoterapia breve. Nos ha servido de guía el escoger enfoques de psicoterapia avalados por sus resultados y aplicables tanto en instituciones públicas como privadas de modo que mantengan una relación de calidad coste/eficacia . En concreto, nuestra selección se centra en los siguientes enfoques :

1º-Psicoterapia dinámica de tiempo limitado de Strupp, derivada del enfoque psicoanalítico .
2º-Psicoterapia experiencial de Greenberg y cols. derivada del enfoque humanista-experiencial .
3º-Psicoterapia estratégica centrada en la solución de De Shazer, derivada del enfoque sistémico .
4º-Psicoterapia cognitiva de Beck, relacionada con las terapias cognitivas-conductuales .

     Estos cuatro enfoques se encuentran abalados por investigaciones que demuestran su eficacia, cuentan con manuales y aplicabilidad a gran variedad de problemas . Añadimos también referencias a otros enfoques relacionados con esta matriz, y por lo tanto aplicables .

 

-NUESTRA PROPUESTA-

ESTILO DE AFRONTAMIENTO

     El instrumento de evaluación destacado por Beutler y cols. en la evaluación de las variables de personalidad de estilo de afrontamiento y nivel de reactancia es el M.M.P.I . Nosotros hemos elaborado una ficha para el uso del MMPI , que recoge tanto la propuesta de sistematización del M.M.P.I de Graham (1987) como las variables apuntadas por Beutler y cols.( Guía para el uso clínico del M.M.P.I, Ruiz, 2000) .

     Respecto al estilo de afrontamiento, hemos sistematizado las puntuaciones dadas por Beutler en las siguientes fórmulas :
1) ESTILO DE AFRONTAMIENTO :

(Hs+Pt+Si/3) - (Hy+Pd+Pa+Ma/4) = Internalizante-Externalizante

     La fórmula implica sumar las puntuaciones T (corregidas por el factor K) de la Hipocondriasis (Hs) , mas la de Psicastenia (Pt) , mas la de Introversión social (Is) y la suma de las tres dividido por tres . Esto nos daría la media de puntuación T para el estilo internalizante . Después sumamos igualmente las puntuaciones T (corregidas por el factor K) de la Histeria (Hy), mas la Desviación psicopática (Pd), mas la Paranoia (Pa), mas la Manía (Ma), y la suma de las cuatro dividido por 4 . Esto nos daría la media de puntuación T para el estilo externalizante .

     La diferencia entre las puntuaciones nos daría el estilo de afrontamiento predominante : Si la puntuación es positiva, predomina el estilo internalizante, si es negativa predomina el estilo externalizante . De otra manera, la mayor media de puntuaciones T determina el estilo de afrontamiento predominante .

2) NIVEL DE REACTANCIA :

     Muchos clínicos, incluido Beutler y cols. han usado algunos de las siguientes puntuaciones para determinar si un sujeto presenta o no un alto nivel de reactancia :

2.1-Puntuaciones T igual o mayor de 70 en una o mas de las siguientes medidas :
A) Escala de Dominancia (Do)
B) Escala de Control emocional (Cn)
C) Escala de conflicto con la autoridad (Aut) de Wiggins

2.2-Puntaciones T igual o menor de 45 en Responsabilidad (R) .

GUÍA PARA EL USO CLÍNICO DEL M.M.P.I (Ruiz, 2000)

NOMBRE :                                 FECHA :

     Después de considerar el modelo de Beutler, nuestra propuesta y la guía de uso del MMPI para la selección del tipo de terapia podemos plantearnos la siguiente cuestión : "¿Desde el modelo ecléctico sistemático basado en la propuesta de Beutler, el terapeuta debe dominar los cuatro enfoques de psicoterapia propuestos? .

     Lo ideal seria contar con un servicio de tratamiento con terapeutas formados en los cuatro enfoques . Pero hay otra alternativa : el dominar las habilidades básicas de los cuatro enfoques, lo que nosotros hemos llamado "las reglas básicas" . Esto deviene en la metáfora del actor . El terapeuta debe de usar cuatro roles, a la manera de los papeles propuestos por el psicólogo G. Kelly a la hora de interpretar cada terapia . Aunque en teoría es posible dominar los conceptos teóricos y el estilo terapéutico de los cuatro enfoques, es mucho mas asequible manejarse con los aspectos básicos de cada uno de ellos . Las reglas básicas constituyen guías de acción para usar cada uno de los cuatro enfoques referidos . El terapeuta puede usar la lectura de los manuales de psicoterapia de Strupp, Greenberg, De Shazer y Beck para formarse en cada enfoque, la supervisión con otros terapeutas expertos en cada uno de los enfoques, el rol-playing con compañeros donde se simulan los distintos estilos, y la grabación de sesiones para su posterior estudio .

     Una propuesta suplementaria seria que el propio terapeuta se evaluara en el MMPI y en función de sus resultados en el estilo de afrontamiento y su nivel de reactancia buscara supervisión en la terapia que mas encajara con su estilo personal, y posteriormente en el resto de estilos de terapia .

     El hecho de que un terapeuta "actúe" según el estilo de terapia para cada paciente no le convierte en una persona menos auténtica, dado que la terapia no es , o no debería de ser, una convicción filosófica o pseudoreligiosa, sino un arte y una herramienta de trabajo . Tomarse las terapias como convicciones profundas genera, la experiencia respalda este aserto, guerras de opiniones, guerras de religiones psicoterapéuticas que no aportan nada al enriquecimiento mutuo entre clínicos formados de manera diversa .

 

4. PACIENTE INTERNALIZADOR Y CON ALTA REACTANCIA: PSICOTERAPIA PSICODINAMICA DE TIEMPO LIMITADO DE STRUPP

     Las psicoterapias psicodinámicas, siguiendo el modelo freudiano parten de la concepción del malestar psíquico es generado por un conflicto inconsciente, de modo que los síntomas son solo una forma de expresión de tales conflictos, que pueden manifestarse también en los actos de la vida cotidiana (los chistes, "los actos fallidos) , las producciones artísticas, los sueños y otras manifestaciones humanas .

     De este modo la terapia psicodinámica tiene como objetivo el trabajo con los conflictos inconscientes no con los síntomas directos . Este trabajo se va a ver dificultado por la resistencia consciente e inconsciente a manifestar tales conflictos . La terapia psicodinámica es además no directiva en el sentido de que solo proporciona una dirección mínima del contenido a expresar por el paciente (p.e asociación libre en le psicoanálisis o hablar del conflicto focalizado en las formas breves de psicoterapia psicodinámica) .

     Los pacientes internalizadores y con alta reactancia usan estrategias de afrontamiento de la ansiedad centradas en las preocupaciones personales que pueden adoptar una forma de rumiación persistente, los propios sentimientos de malestar y la tendencia a alejarse de la gente . Por otro lado suelen ser bastante resistentes a la influencia de otras personas y prefieren seguir sus propios criterios. Consideramos que los enfoques centrados en el conflicto de tipo no directivo son los que mejor parecen adaptarse a estas personas, como demuestra además los resultados de la investigación . La psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado de Strupp y cols. es un enfoque de terapia centrado en el conflicto, con uno de sus puntos de trabajo sobre la resistencia transferencial/contra-transferencial , escasamente directivo, y parece adaptado a estos pacientes .

     Tradicionalmente la terapia psicoanalítica y las psicoterapias breves dinámicas han considerado que las relaciones interpersonales podía ser reales o distorsionadas en base a la transferencia. La transferencia se caracterizaría por una rigidez en la construcción e interpretación de la realidad en base a las relaciones previas. La propuesta teórica y práctica de Strupp y Binder parte de reconceptualizar la transferencia mas bien como el efecto de una relación interpersonal diádica basada en las relaciones previas. No se trata de una distorsión en base a relaciones previas, sino más bien la reproducción de relaciones previas por los implicados en ellas en el aquí y ahora de la relación.

     El terapeuta implicado con su conducta, favorece o desconfirma el binomio transferencia/contra-transferencia que se da entre el cliente y él mismo.

     La psicoterapia dinámica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos clínicos de distintas perspectivas psicodinámicas .El objetivo de ella no es tanto la modificación de los síntomas sino la estructura del carácter del paciente que se expresa a través de sus relaciones interpersonales inadaptadas crónicas. Las dificultades tempranas con otras personas significativas han dado lugar a patrones interpersonales inadaptados y autoderrotistas. Cuando el paciente se relaciona con una persona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructura de personalidad a través de la relación que hay se establece entre ambos protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales que aparecen en la relación paciente-terapeuta y a través de ellos producir cambios relevantes tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones interpersonales.
El enfoque de P.D.T.L pone énfasis en dos aspectos : las transacciones actuales entre paciente y terapeuta ; y el aumento de la comprensión del paciente de su papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la díada relacional donde usa como principales herramientas la escucha empática, la compresión psicodinámica de las dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificación de su carácter autoderrotista. Para lograr esto además el terapeuta tendrá en cuenta las resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta.

     Los fundamentos teóricos de la P.D.T.L parte de los principios psicoanalíticos referidos a la transferencia, la contratransferencia, la resistencia y las funciones defensivas del ego. Además incorpora los conceptos de los teóricos psicodinámicos interpersonales como H.S.Sullivan; la teoría de las relaciones objetales de Kernberg ; las aplicaciones de la teoría del cambio sistémico de Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas de una psicoterapia psicoanalítica más activa en la linea de Alexander y French.

     La P.D.T.L también ha generado un cuerpo extenso de investigación que ha comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello en la nueva línea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad.

     Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la terapia psicoanalítica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinámico (Malan, Sifneos, Davanloo, Mann..). Sus principales rasgos son :

(1) La selección de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de sintomatología presentada sino mas bien por su capacidad para comprometerse en una relación terapéutica evaluada en las entrevistas iniciales (p.e "interpretaciones de prueba").

(2) Se busca un tema o foco dinámico sobre el que centrar el trabajo terapéutico, que a diferencia de otras psicoterapias dinámicas centradas en temas como el foco edípico (Sifneos), la separación (Mann), la transferencia padre-otros (Malan) o la resistencia (Davanloo); aquí se centra en los patrones cíclicos de relaciones interpersonales.

(3) El principal área de trabajo se centra en la transferencia terapéutica; pero a diferencia de la orientación de Malan, se considera que esta deriva no solo de las relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en su mantenimiento actual o su modificación .

(4) Se establecen limites iniciales de duración del tratamiento : de 25 a 30 sesiones de 1 hora de duración.

(5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinámicas breves son seleccionados si presentan una formulación de sus dificultades del tipo : "En la actualidad soy una persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas e inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no todos los pacientes proporcionan material histórico y actual que se adecue al anterior esquema, y que por ello, erróneamente, se descartan para la psicoterapia. Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e idiosincrásicos, subjetivos y particulares . La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren en la relación terapéutica.

(6) La P.D.T.L rechaza la terminología y conceptos metapsicológicos cuya relevancia clínica es más que cuestionable. Se trata de estar más cercano a las observaciones clínicas, evitando en lo posible formulaciones teóricas complejas que más que acercar al terapeuta a la relación transferencial la encubre de un aparente conocimiento irrelevante.

(7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a otros enfoques terapéuticos y ofrece un marco de trabajo de orientación psicodinámica adaptable a los servicios de salud mental comunitaria.

     Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del niño a través de las relaciones interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las que destacan : la nutrición, la estructuración de la personalidad, la socialización básica, la culturización-que incluye la adquisición del lenguaje y la de proporcionar modelos de identificación . Las deficiencias en cualquiera de las anteriores áreas puede dar lugar a trastornos neuróticos o psicóticos.

     El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinámica de relación actual, posee unas expectativas irreales de sí mismo y de los demás y con frecuencia se siente mal. Debido a la evitación de sentimientos dolorosos que se relacionan con asuntos inacabados con las figuras significativas, esos aspectos relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque siguen afectandole en sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpetua los conflictos previos sino que también le priva actualmente de las oportunidades de su modificación.

     El niño, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores queda impresa de manera mecánica y automática. Como apuntaba Freud, las fantasías del niño y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino también sus primeras teorías acerca del significado de dichas conductas.

     La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobretodo en la habilidad de escuchar. Básicamente se trata de empatizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo y evitando la compulsión a actuar sin entender la dinámica relacional.

     El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluación de cuatro aspectos de la transacción interpersonal del paciente :
1º-Problemas que presenta el paciente : Quejas (síntomas) y dificultades relacionales que presenta.
2º-Actos de uno mismo : Papel que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre si mismo y otros) y sus conductas (conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de consciencia
3º-Expectativas a las reacciones de otras personas : Reacciones imaginadas de las otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, preconscientes o inconscientes. Se formulan de la manera : "Si hago tal. El/Ella hará cual" .
4º-Actos de otras personas hacia uno mismo : Se refieren a la conducta de las otras personas en respuesta a las acciones de uno mismo.
5º-Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyección) : Se trata a como uno se trata a si mismo (p.e autocontrolador, autocastigador, etc) . Van conectadas a los anteriores apartados.

     De esa manera la transacción interpersonal que constituye el foco de la P.D.T.L quedaría de la siguiente manera :

Actos de si mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas-->Reacciones observadas en otras personas--->Introyección------------->"Cierra el circulo" .

     En relación a la técnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos : (1) Proporcionar una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a través de esa experiencia en los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos . El terapeuta contara para ello con tres aspectos técnicos : (A) Una serie de guías para entender los conflictos del paciente, (B) Una línea de guía para sus intervenciones y ( C) La identificación de las resistencias y su manejo.

     Con respecto a las guías para entender el conflicto del paciente se atiende a la transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a través de la relación con el terapeuta. Aquí se trata de considerar que el paciente tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que el/ella interpreta los eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relación, las relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia " (referencias del paciente gentes y situaciones externas a la relación terapéutica, el humor del paciente, sus sueños y el ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la contratansferencia, el terapeuta está atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del paciente en él mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen también sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasías hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexión sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para así poder desengancharse del mismo.

     Respecto a la guía de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta está atento a la relación terapéutica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro elementos de la transacción) y hace conexiones interpretativas de la relación del paciente con él, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones externas. Básicamente la interpretación es la herramienta técnica más importante. Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinámica (envidia de pene, actitud masoquista..etc) y se basa en datos que ambos participantes han observado en el transcurso de la relación, siguiendo la transacción de cuatro elementos.

     Los mayores obstáculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aquí se define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una sensación de seguridad y la evitación de temores y amenazas, todo ello regido por creencias inconscientes sobre si mismo y los demás. Las pistas para identificar las resistencias al trabajo de colaboración terapéutica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesión. Esta suele presentarse como conducta observable a través de un tema que se suele repetir en la relación. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente de su transferencia hacia el terapeuta . El terapeuta maneja las resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente hará que este busque protección con conductas habituales (p.e enfado, abandono). El terapeuta entonces señala estos modos como forma de evitación y búsqueda de seguridad.

     También las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empatizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (p.e atacando, siendo impaciente..). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos sobre la relación terapéutica, el terapeuta se hace blanco de las fantasías, emociones y deseos del paciente; lo que puede generar en él amenazas a su autoimagen y autoestima. Es común que el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tipo racionalizador como : (1) Decirle al paciente que necesita más tiempo para establecer la relación terapéutica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretación de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretación de las resistencias se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente.

     Por último es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la psicoterapia analítica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia cognitiva interpersonal. El elemento de la transacción paciente-terapeuta deviene como elemento central en los tres enfoques .

- Reglas básicas de la psicoterapia dinámica de tiempo limitado de Strupp-

Otros enfoques terapéuticos aplicables. Ejemplos

5. PACIENTE INTERNALIZADOR Y CON BAJA REACTANCIA: PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL DE GREENBERG

     Los pacientes de este grupo junto con sus estrategias de afrontamiento de la ansiedad de tipo subjetivo e intrapsíquico presentan además una buena aceptación de las directrices terapéuticas por su baja reactancia al influjo interpersonal . Un tipo de psicoterapia humanista, que se relaciona tanto con el enfoque rogeriano como con la terapia gestalt, es la psicoterapia experiencial de Greenberg . Se centra en el manejo de significados y emociones personales conflictivas mediante la propuesta de tareas de exploración específicas en el proceso de la terapia . Tiene por lo tanto una adecuación apropiada a los pacientes de este tipo .

     Este enfoque de psicoterapia se adapta a un enfoque tanto de terapia breve como de terapia larga. En el caso de terapia breve, el enfoque es más activo y pone énfasis en una serie de intervenciones con tareas apropiadas al cliente. En el caso de tratamiento a largo plazo (50 o más sesiones) de problemas crónicos de la personalidad o de dificultades interpersonales se pone más énfasis en la relación interpersonal, aunque las tareas de intervención se siguen usando en los momentos más apropiados.

     Los referentes del enfoque procesual y vivencial son la terapia centrada en el cliente de Rogers, en cuanto a los aspectos relacionales, y la terapia gestaltica de Perls en cuanto a las tareas de intervención. Sin embargo, el presente enfoque no se limita solo a conjugar ambas terapias humanistas, va aún más allá proponiendo un nuevo modelo de la psicopatología y la psicoterapia que aúna también elementos de la psicología cognitiva y la teoría de las emociones, todo ello con un enfoque científico de la psicología.

     La tesis central es que facilitar el cambio terapéutico es facilitar el cambio emocional. Las emociones se entienden no como perturbaciones afectivas que hay que controlar, sino como indicadores que dan a la persona su sentido inmediato en el mundo, y , que por lo tanto su exploración constituye el objetivo central de la terapia.

     Las teorías clásicas humanistas de Rogers y Perls se basan en entender la psicopatología como una negación o distorsión de la experiencia interna causada por la Introyección de condiciones de valía externa. El enfoque vivencial más actual parte de considerar el papel tanto de los procesos cognitivos como los emocionales en la disfunción y el cambio. Se considera que las personas son creadores activos de significados subjetivos, donde los procesos mentales de recuperación y codificación en la memoria, y la simbolización lingüística del conocimiento juegan un rol central. En concreto se consideran cinco aspectos cognitivos que ayudan a comprender como los sujetos construyen sus significados : (1) Los procesos atencionales (los recursos cognitivos de la atención se relacionan con los niveles, calidad y tipo de concienciación de la experiencia); (2) la distinción entre procesos cognitivos controlados y automáticos (los procesos automáticos e inconscientes pueden dirigir la atención y experiencia consciente de la persona, sobretodo ante temas de fuerte afecto); (3) La distinción entre procesamiento en paralelo y procesamiento automático (Los clientes procesan mucho material inconsciente que influye en su experiencia consciente, sin que ellos de percaten de ello); (4) Papel de la memoria (la terapia supone un contexto de recuperación y recodificación de la experiencia almacenada en la memoria) y (5) Rol del procesamiento esquemático (Las personas organizan la información de su experiencia en unidades molares, que se denominan "esquemas" , que a su vez guían la dirección de las nuevas experiencias venideras, y que por lo tanto pueden impedir el cambio).

     Respecto a las teorías de la emoción, se considera que las emociones son importantes para comprender la acción o conducta. Las emociones influyen en los temas a que prestamos atención, en las metas o propósitos que las personas persiguen y en la relación entre las personas. También influyen en las tendencias a la ación mediante determinados circuitos cerebrales (sistema de búsqueda/ exploración, sistema de ira-agresión-rabia, sistema de ansiedad-miedo, sistema de separación-pánico-angustia y sistema de juego-vinculo social). La teoría de las emociones aporta además la existencia de afectos primarios precognitivos de base filogenética (transmitidos por la especie) que se disparan de manera no semántica, conceptual o lingüística, y que suelen tener un carácter adaptativo (p.e los afectos implicados en el seguimiento ocular del infante hacia el progenitor, o en la vinculación primaria niño-progenitor) . Las emociones secundarías más complejas (p.e amor, odio..) evolucionarían de estas primarías (Pascual-Leone, 1992). Por último la experiencia emocional que conforman los sentimientos conscientes tal como los experimenta el sujeto fenomenológicamente, provienen de la síntesis de al menos tres sistemas no conscientes de su experiencia interna : (1) El sistema expresivo-motor (basado filogeneticamente); (2) El sistema de recuerdo emocional (basado en la memoria episódica de eventos vividos y no conscientes ) y (3) El sistema conceptual (basado en actitudes y significados semánticos no conscientes). Los tres sistemas anteriores se organizan por nivele experienciales en los llamados "Esquemas emocionales".

     La disfunción psicológica no se entiende como producto de una motivación inconsciente o el producto de emociones reprimidas. Más bien las personas presentan malestar por la falta de concienciación adecuada de sus experiencias. La disfunción proviene tanto de un fallo de la simbolización de las emociones (que hace que la información que conllevan no se utilicen o se entiendan de manera inadecuada o distorsionada); como de la activación de esquemas emocionales disfuncionales desarrollados a partir de una experiencia vivida. Cuando los significados conceptuales (razones y atribuciones de la persona para su malestar o el relacional con otros) dominan, contradicen o ignoran la propia experiencia emocional y los propios significados mas subjetivos, la persona presenta disfunción (disfunción 1 : de significado emocional, proveniente de una inadecuada síntesis emocional) . Otro tipo de disfunción (disfunción 2 : disfunción esquemática) proviene de los esquemas generados en las experiencias traumáticas crónicas o agudas, que contienen representaciones amenazantes del mundo, del si mismo o los otros. Estos esquemas suelen generar expectativas disfuncionales de abandono, desilusión y no la necesidad de apego. Por lo general en las disfunciones leves o moderadas se presenta una mayor implicación de la disfunción de significado emocional (que lleva a un mayor énfasis en el trabajo centrado en tareas) , mientras que en las disfunciones más graves se suele presentar disfunciones a niveles esquemáticos (que lleva a un mayor énfasis en la relación terapéutica para su desconfirmación ).

     La psicoterapia procesual y vivencial es un enfoque de tratamiento no directivo, en cuanto trabaja con las vivencias disfuncionales que presenta el propio cliente y que se refieren a malestar emocional y/o relacional (foco "vivencial" de la terapia), y es/puede ser también activo, en cuanto trata de facilitar la adecuada simbolización de determinadas experiencias emocionales (foco "procesual" de la terapia) .

     El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo respecto al foco vivencial de la terapia: 1º-La facilitación de la relación terapéutica y 2º-Las tareas de tratamiento

     Respecto a la facilitación de la relación terapéutica, el terapeuta trabaja con dos áreas : la armonía empática y el vinculo terapéutico. Con la armonía empática intenta como objetivo entrar en el marco de refererencia subjetivo del cliente. Para ello evita formulaciones o ideas preconcebidas del cliente, contacta con el mundo verbal y no verbal de las acciones de este y armoniza con la experiencia de aquel como resonando en él mismo. En los minutos iniciales de la consulta, el terapeuta se permite unos minutos de silencio previos incluso a la entrada de su cliente al despacho, para fomentar la apertura. También suele utilizar preguntas iniciales del estilo : "¿Sobre que te gustaría hablar?...¿Donde te gustaría comenzar?". Usa de manera adecuada la "selección empática" centrandose en lo que el propio cliente presenta como más vivo e importante en el aquí y ahora.

     El otro área referida al vinculo terapéutico tiene como objetivos el comunicar al paciente empatía y consideración positiva, así como el aprecio y valoración por parte del terapeuta de la experiencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las tres condiciones necesarias enunciadas por Rogers; la empatía, el aprecio-aceptación incondicional del cliente y la autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas) .

     La terapia es "procesual" en cuanto facilita mediante una serie de tareas que se simbolicen las emociones vivenciadas de modo adecuado. La psicoterapia vivencial y procesual trabaja con 6 tipos de tareas o técnicas terapéuticas que son aplicadas en determinados momentos claves, en función de una serie de indicadores presentados por el paciente a lo largo del proceso terapéutico. De manera resumida el siguiente esquema recoge los indicadores, operaciones terapéuticas y el estado final-objetivo de simbolización buscado con ellas :

1º- Indicador de una reacción problemática y despliegue evocador sistemático :
     El sujeto cuenta una reacción tenida por el mismo que le resulta sorprendente para su experiencia habitual (p.e un estallido emocional ante un evento aparentemente trivial). El terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el despliegue evocador sistemático que básicamente consiste en reexperimentar la escena original, reviviendo la situación estimular y sus componente cognitivos y afectivos, de modo que se va repasando lentamente hasta que el sujeto logra una nueva visión del si-mismo y el mundo.

2º-Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial :
     El sujeto refiere una experiencia interna particular que no entiende y le produce malestar o aturdimiento (p.e el relato de un sueño repetitivo o una sensación referida inicialmente como angustia, tristeza o ira que no comprende su porqué). El terapeuta le propone el enfoque vivencial (una modalidad avanzada del focusing de Gendlin) . Básicamente se lleva la experiencia del paciente desde un estado progresivo de relajación ,pasando por un lugar visualizado de exploración (p.e un claro de un bosque), dejando venir en una especie de asociación libre las preocupaciones actuales en formas de imágenes, que se van focalizando posteriormente en sus dimensiones sensoriales-emocionales y que se van etiquetando mediante palabras que se ajustan con ellas. Posteriormente el cliente inicia un autodialógo con la experiencia simbolizada a fin de encontrar el meollo del problema y sus posibles soluciones. La finalidad de esta tarea es simbolizar el sentido de las experiencias internas, darles un sentido o significado más ajustado a la vivencias de las mismas.

3º-Indicador de escisión autoevaluadora y dialogo de las dos sillas :
     El sujeto expresa que dos aspectos de si mismo están en oposición conflictiva, expresandose una de ellas de manera coercitiva ("Debería/No debería") o en forma de autoevaluación global negativa .El terapeuta presenta el dialogo de las dos sillas como forma de integrar ambos polos, de modo que se acepten mutuamente, y se elimine la "escisión". El procedimiento básico es que en cada silla el cliente asume el rol de cada parte del conflicto de modo que las va identificando y expresando, haciendo resonar a través del diálogo con la otra parte. La emergencia de una nueva posición más integrada suele favorecer una mejor resolución del conflicto.

4º-Indicador de escisión autointerruptora y representación de las dos sillas :
     El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotencia, se siente anulado o apabullado. Esos sentimientos derivan de que el cliente percibe que una parte de si mismo está autocontrolando a otra. (Ejemplos son la contención de los deseos de llorar, gritar y decirse a sí mismo que no se haga algo; en una especie de "represión"). El terapeuta trata de que el cliente se sienta autorizado y se dé la oportunidad para expresar los sentimientos autointerrumpidos. Básicamente se presenta una representación de las dos sillas, donde después de percatarse de la actividad autointerruptora en una de las sillas, se va apoyando cada vez más en expresar asertivamente desde la otra silla la necesidad sentida e interrumpida.

5º-Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vacía :
     El sujeto expresa sentimientos persistentes no resueltos que generan dolor o resentimiento. El sentimiento no resuelto se relaciona con un otro significativo y presenta signos de interrupción de expresión de sentimientos hacia esa persona. El terapeuta presenta la modalidad de la silla vacía como forma de llegar a perdonar o al menos entender al otro, conjuntamente con la afirmación de si mismo como alguien distinto y separado. La silla vacía representa al otro significativo, y desde la silla que ocupa el sujeto se va estableciendo un diálogo con aquél expresando los sentimientos inicialmente reprimidos o autointerrumpidos.

6º-Indicador de vulnerabilidad y afirmación empática :
     El sujeto manifiesta un malestar intenso y generalizado, una sensación de estar al límite de sus fuerzas y capacidades. El terapeuta trata de que el sujeto se sienta comprendido esperanzado y fortalecido. A través de la afirmación empática se facilita que se expresen estos sentimientos tan intensos sin que el terapeuta emita juicios descalificadores, hasta que este parece tocar fondo, y emerger nuevas posibilidades. Aquí las condiciones rogerianas de la relación terapéutica son las funciones prioritarias.

     Los indicadores pueden ir evolucionando a lo largo del proceso terapéutico, y las intervenciones se van adaptado a ellos.

     Por último es destacable que actualmente las intervenciones experienciales sean reconsideradas desde otros enfoques terapeúticos (como el cognitivo-conductual) como procedimientos poderosos de cambio emocional, y progresivamente se vayan incorporando a aquellos. Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas inicialmente distintos. Las referencias del enfoque procesual-vivencial en los textos cognitivos conductuales se hacen cada vez más frecuentes (p.e Golfried,1996; Mahoney, 1997)

-Reglas básicas de la psicoterapia experiencial de Greenberg-

Otros enfoques terapéuticos aplicables . Ejemplos

 

6. PACIENTE EXTERNALIZADOR Y CON ALTA REACTANCIA: PSICOTERAPIA ESTRATEGICA CENTRADA EN LA SOLUCION DE DE SHAZER

     Los pacientes externalizadores manejan la ansiedad mediante estrategias de afrontamiento basadas en los intentos de manipulación de su entorno, la implicación en conductas que desvían la atención de su malestar, la manipulación de otras personas, las reacciones impulsivas o la tendencia a estar alerta a las intenciones ajenas . Su alta reactancia les hace propensos a desafiar y oponerse a las directrices de las otras personas, prefiriendo sus actuaciones personales a la colaboración con otras personas .

     Las terapias sistémicas estratégicas están diseñadas en gran parte para verselas con una alta resistencia y con pacientes que usan las estrategias reseñadas . La psicoterapia estratégica de De Shazer esta elaborada para usar la resistencia como ventaja para la terapia y es mínimamente directiva, al centrarse mas sobre los propios recursos de los pacientes que las guías de actuación de cambio propuesta por el terapeuta .

     Este modelo se construyo a partir del supuesto básico de que todos los pacientes cuentan con fuerzas y recursos para cambiar, y que además ningún problema sucede de manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a la regla. La terapia breve enfocada así trata de catalizar los recursos de los pacientes para que participen en "conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar modificaciones rápidas en las creencias y conductas de los pacientes.
El modelo terapéutico se basa en una serie de supuestos (Selekman, 1996) :

1º-La resistencia no es un concepto útil : Las excepciones constituyen una alternativa mucho más útil.
2º-La cooperación es inevitable : Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se puede utilizar como elemento de cooperación. Las conductas negativas pueden ser connotadas o reformuladas como intentos de solución y además, y sobre todo las excepciones.
3º-El cambio es inevitable : Como dicen los budistas el cambio es un proceso continuo, y la estabilidad una ilusión. Todo cambio llegará de manera inevitable como una excepción.
4º-Sólo se necesita un pequeño cambio : Las partes de un sistema familiar, o un conjunto de problemas individuales están interconectados, de modo que un pequeño cambio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras partes del sistema.
5º-Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar :Las terapias que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para resolver los problemas dan más resultados mas positivos que otras terapias.
6º-Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos : Los problemas derivan de un tipo de solución, o su combinación, que implica : a-Se necesita actuar pero no se actúa (negación del problema), b-Se actúa cuando no se debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio gradual es despreciable), c-Se actúa a un nivel lógico equivocado (Se establece una paradoja del estilo : !Sé espontáneo!).
7º-No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo : Los problemas no se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Sherlock Holmes en la búsqueda y desarrollo de estas excepciones.
8º-Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento : Es importante que el terapeuta induzca a los pacientes a describir como serán las cosas cuando resuelvan el problema actual y que lo describan como si se vieran en una cinta de video.
9º-La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la construcción del sistema terapeúticos : Nuestras teorías determinan lo que podemos observar. La visión del "ojo de Dios" objetivo es un mito. Las construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado insólitas para el paciente-familia son las que más posibilidades terapéuticas presentan.
10º-Existen muchas maneras de enfocar una situación pero ninguna es mas "correcta" que otra : No hay una explicación última de la realidad. Como terapeutas es importante no aferrarse demasiado a los propios modelos terapeúticos. Cuando la propia terapia centrada en la solución no parece adecuada, !podemos cambiar de enfoque! . Esta terapia no es una panacea.

     Selekman (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicómanos y sus familias ha presentado el proceso terapeúticos seguido :

     En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber recogido en la primera el motivo de consulta y su contexto; ya inicia la sesión con el planteamiento de (1)"La secuencia del cambio previo al tratamiento" que consiste en una pregunta del estilo : "¿Que han notado que va mejor desde la 1ª vez que vinieron al centro?" . Si la respuesta es afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas mejorías. Si la respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, el terapeuta presenta (2) "La secuencia de la pregunta por el milagro" que supone una pregunta hipotética sobre un cambio imaginado del estilo : "Supongamos que regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de modo que al despertarse se encuentran con tal....¿que cosas serán diferentes?...¿como lo habrán logrado?..¿qué codas serian distintas entre ustedes..?". Si la familia imagina la hipótesis el terapeuta les sigue indagando y generando un contexto de cambio posible. Si la familia es descreída respecto a la posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea (3) "La secuencia sobre el manejo del problema" donde se plantea la pregunta : "¿Por qué las cosas no están peor?.¿Que és lo que usted y otras personas están haciendo para que las cosas no empeoren? ". Si se plantean como en las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre ellas. Si consideran que ninguna estrategia parece útil, el terapeuta plantea una nueva opción (4) "La secuencia pesimista" a través de una pregunta del siguiente estilo : "¿Que creen ustedes que pasará si las cosas no mejoran?..¿que es lo memos que puede hacerse para que eso ocurre en el menor grado?. Además en esta secuencia pesimista el terapeuta puede contar con cuatro estrategias adicionales :

A-Externalizar el problema : Empleando el lenguaje de la familia-paciente se presenta el problema como un elemento extraño que oprime a la familia-paciente

B-Preguntar sobre el futuro : Empleando también el lenguaje del cliente se pregunta o sugieren cambios futuros y como podrían notarlo.

C-Rastrear el problema : Se abordan los intentos de solución hasta el momento y como bloquearlos (en la línea de Fisch, Weakland y Watzlawick).

D-Preguntas conversacionales : Útil sobretodo con familias muy pesimistas por el cambio y que han pasado por diversos tratamientos sin mejoria. Se les pide que detallen por qué creen que esas intervenciones no funcionaron y se les pide que ellos mismos aporten nuevas sugerencias.

     En la primera sesión también el terapeuta cuenta con el tipo de paciente o familia que se presenta a terapia. De esta manera si los demandantes presentan "quejas vagas", el terapeuta suele indicar también para la próxima sesión la realización de una tarea vaga (p.e "Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguiente sesión y que consideren importante de contarme"). Para demandantes que se presentan como "visitantes" derivados por un agente de control social (p.e un juez un médico o asistente social que indica una terapia) es mejor no prescribir tareas y estar tan solo atento a elogiar excepciones. Para demandantes que "no identifican excepciones" se les plantea la tarea de simular como si el milagro ya hubiese ocurrido. Para demandantes que se "involucran excesivamente con el paciente identificado" se les indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicandoles que a partir de ahora hagan algo distinto a lo habitual aunque les parezca extravagante, insólito o ridículo, y presentandolo de modo general. Con demandantes que presentan "excepciones pero que refieren no saber como ocurren o controlarlas" se les indica la tarea de predecir el futuro y tratar de averiguar cuando ocurrirá la próxima excepción. Y con demandantes que presentan "excepciones deliberadas y controladas" se les indica seguir haciendo más de lo mismo.

     La segunda y siguiente consultas (máximo de 10) consiste en seguir seleccionado tareas según la evolución de los demandantes :

(1) Si estos refieren que las cosas van mejor se les pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y cambios producidos así como seguirán sabiendo que sus objetivos se van consiguiendo; de modo que se va aumentando los intervalos de citas.
(2) Los demandantes que están confusos o no tiene claro si hay mejorar o no, también se sigue una secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo distinto.
(3) Los demandantes que refieren que están igual reciben preguntas pidiendoles por lo menos un evento de un día bueno o excepción ocurrido; si no lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al menos para que las cosas no empeorasen, y si la contestación es también negativa, se les formula la tarea de hacer algo distinto como cambiar la secuencia de como ocurre el problema.
(4) Los demandantes refieren que están peor. En este caso el terapeuta inicia la secuencia pesimista (ver referencia anterior) y propone también hacer algo distinto (externalización del problema, preguntas conversacionales, etc..)

     En resumen, se trata de generar el máximo de excepciones a los problemas de una manera estratégica y planificada.

     Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mínimas y un máximo de 10). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades mas que en la patología o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante radical respecto a otros planteamientos psicoterapéuticos.

     Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques terapeúticos : Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el "potencial de crecimiento" está ya ahí a la vista" como excepción .Respecto a los enfoques conductuales indican de manera directa "que alternativa hay que reforzar de manera diferencial". Respecto a los enfoques cognitivos y psicodinámicos centrado en lo defectual o conflictivo se plantea la alternativa de la excepción. Además a los enfoques cognitivos en la línea de Beck les indica donde buscar "pruebas de realidad" frente a formulaciones distorsionadas".

-Reglas básicas de la psicoterapia estratégica centrada en la solución de De Shazer-

Otros enfoques terapéuticos aplicables .Ejemplos

 

7. PACIENTE EXTERNALIZADOR Y CON BAJA REACTANCIA: PSICOTERAPIA COGNITIVA DE BECK             

     Los pacientes de este grupo, además de sus estrategias de afrontamiento de la ansiedad centradas en las acciones sobre el medio ambiente circundante son colaboradores con las demás personas para obtener este manejo deseado . La terapia cognitiva de Beck está diseñada sobre el establecimiento de una colaboración con el paciente para el manejo de sus problemas específicos . Aunque recientemente se ha extendido su aplicación a problemas mas complejos, como los trastornos de personalidad (Beck y Freeman, 1995) mantiene su atención sobre la colaboración con el paciente y el abordaje de los problemas a partir de un cuidadoso diagnóstico .

     Reseñamos en este punto como nota de atención, que estos pacientes son también los mas adecuados para recibir tratamiento psicofarmacológico, ya que su interés gira en torno al manejo de síntomas-problemas específicos y suelen ser colaboradores con el tratamiento . Tampoco es de extrañar que gran parte de la psiquiatría actual parece encaminada a aunar las intervenciones cognitivas-conductuales con las psicofarmacológicas (Soler y Gascón , 1999) .

     Nosotros , apuntamos sin embargo que ambos enfoques, parecen mas efectivos en pacientes externalizadores y con baja reactancia .

     La mayor extensión de este capítulo se debe al mayor número actual de investigaciones sobre la terapia cognitiva sobre los otros enfoques, al mayor conocimiento pormenorizado de uno de los autores de este manual sobre este enfoque, y a la mayor popularidad entre los psicólogos y psiquiatras españoles de esta terapia . Esto sin embargo, como reseñamos no indica que la terapia cognitiva sea el tratamiento mas adecuado para todo tipo de pacientes .

     Sobre 1956, A. Beck trabajaba como clínico e investigador psicoanalista. Su interés estaba centrado por entonces en reunir evidencia experimental de que en las depresiones encontraría elementos de una "hostilidad vuelta contra si mismo" en los pacientes depresivos tal como se seguía de las formulaciones freudianas. Los resultados obtenidos no confirmaron esa hipótesis. Esto le llevó a cuestionarse la teoría psicoanalítica de la depresión y finalmente toda la estructura del psicoanálisis.
Los datos obtenidos apuntaban más bien a que los pacientes depresivos "seleccionaban" focalmente su visión de sus problemas presentándolos como muy negativos. Esto unido a los largos análisis de los pacientes depresivos con la técnica psicoanalítica habitual, y con escasos resultados para tan alto costo, le hicieron abandonar el campo del psicoanálisis. Su interés se centró desde entonces en los aspectos cognitivos de la psicopatología y de la psicoterapia.

     En 1967 publicó "La depresión" que puede considerarse su primera obra en la que expone su modelo cognitivo de la psicopatología y de la psicoterapia. Varios años después publica "La terapia cognitiva y los trastornos emocionales" (1976) donde extiende su enfoque terapéutico a otros trastornos emocionales. Pero es su obra "Terapia cognitiva de la depresión" (1979) la que alcanza su máxima difusión y reconocimiento en el ámbito clínico. En esta obra no solo expone la naturaleza cognitiva del trastorno depresivo sino también la forma prototípica de estructurar un caso en terapia cognitiva, así como descripciones detalladas de las técnicas de tratamiento. La obra referida llega así a convertirse en una especie de manual de terapia cognitiva. Más actualmente el propio Beck ha desarrollado su modelo a los trastornos por ansiedad (p.e "Desordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva (C.T) a otros desordenes diversos, como por ejemplo: esquizofrenia (Perris, 1988), obsesión-compulsión (Salkovskis, 1988), trastornos de la personalidad (Freeman, 1988), trastornos alimenticios (McPherson, 1988), trastornos de pareja (Beck, 1988)...etc.

1- Principales conceptos teóricos

A-ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO Y PSICOPATOLOGÍA:

     La terapia cognitiva (C.T) es un sistema de psicoterapia basado en una teoría de la psicopatología que mantiene que mantiene que la percepción y la estructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta (Beck, 1967 y 1976). El concepto de estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de ESQUEMA COGNITIVO y en el ámbito clínico el de SUPUESTOS PERSONALES (Beck, 1979). Equivalen también a las Creencias según la concepción de A. Ellis (1989 y 1990).

     Con todos estos términos equivalentes nos referimos a la estructura del pensamiento de cada persona, a los patrones cognitivos estables mediante los que conceptualizamos de forma idiosincrásica nuestra experiencia. Se refiere a una organización conceptual abstracta de valores, creencias y metas personales, de las que podemos, o no, ser conscientes. Los esquemas pueden permanecer "inactivos a lo largo del tiempo" y ante situaciones desencadenantes o precipitantes (de orden físico, biológico o social), se activan y actúan a través de situaciones concretas produciendo distorsiones cognitivas (procesamiento cognitivo de la información distorsionado) y cogniciones automáticas (o pensamientos negativos, que serían los contenidos de las distorsiones cognitivas).

B-COGNICIÓN:
     Se refiere a la valoración de acontecimientos hecha por el individuo y referida a eventos temporales pasados, actuales o esperados. Los pensamientos o imágenes de los que podemos ser conscientes o no En el sistema de cogniciones de las personas podemos diferenciar (Beck, 1981):
b.1.UN SISTEMA COGNITIVO MADURO
-Hace referencia al proceso de información real. Contiene los procesos que podemos denominar como racionales y de resolución de problemas a base de constratación de hipótesis o verificación.
b.2. UN SISTEMA COGNITIVO PRIMITIVO
-Hace referencia a lo anteriormente expuesto bajo el epígrafe de Supuestos personales. Esta organización cognitiva sería la predominante en los trastornos psicopatológicos. Esta forma de pensamiento es muy similar a la concepción freudiana de los "procesos primarios" y a la de Piaget de "Egocentrismo" y primeras etapas del desarrollo cognitivo.

C-DISTORSIÓN COGNITIVA Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS:
     Los errores en el procesamiento de la información derivados de los esquemas cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de distorsión cognitiva. Básicamente serían errores cognitivos. Beck (1967 y 1979) identifica en la depresión no psicótica los siguientes:
c.1. INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una determinada conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria.
c.2. ABSTRACCIÓN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle extraído fuera de contexto, ignorando otras caractericticas más relevantes de la situación, y valorando toda la experiencia en base a ese detalle.
c.3. SOBREGENERALIZACIÓN: Se refiere al proceso de elaborar una conclusión general a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta conclusión a situaciones no relacionadas entre si.
c.4. MAXIMIZACIÓN Y MINIMIZACIÓN: Se evalúan los acontecimientos otorgándole un peso exagerado o infravalorado en base a la evidencia real.
c.5. PERSONALIZACIÓN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona a atribuir acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que exista evidencia para ello.
c.6. PENSAMIENTO DICOTÓMICO O POLARIZACIÓN: Se refiere a la tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categorías opuestas y extremas saltándose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios.

     Otros autores han aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas detectadas en distintos estados emocionales alterados (p.e Mckay, 1981). Lo esencial es destacar que aunque algunas distorsiones pueden ser específicas de determinados trastornos, lo normal es que estén implicados en diversos trastornos y estados emocionales alterados. Solo la organización cognitiva es idiosincrásica y personal a cada individuo, aunque pueden encontrarse semejanzas en sus distorsiones y Supuestos personales.

     Los pensamientos automáticos serían los contenidos de esas distorsiones cognitivas derivadas de la confluencia de la valoración de los eventos y los Supuestos personales. Las características generales de los pensamientos automáticos son (Mckay, 1981):
1-Son mensajes específicos, a menudo parecen taquigráficos.
2-Son creídos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia suficiente.
3-Se viven como espontáneos o involuntarios, difíciles de controlar.
4-Tienden a dramatizar en sus contenidos la experiencia.
5-Suelen conllevar una VISIÓN DE TÚNEL: tienden a producir una determinada percepción y valoración de los eventos. Así tenemos:
5.a. Los individuos ansiosos se preocupan por la anticipación de peligros.
5.b. Los individuos deprimidos se obsesionan con sus pérdidas.
5.c. La gente crónicamente irritada se centra en la injusta e inaceptable conducta de otros...etc...

2- Conceptualización de los problemas
     Los datos básicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las cogniciones de los pacientes, fundamentalmente a partir de los pensamientos automáticos (Beck, 1981). Los pensamientos automáticos se suelen recoger de tres fuentes principales: (1) informes orales del mismo paciente al expresar las cogniciones, emocionales y conductas que experimenta entre las sesiones y referidos a determinadas áreas problemáticas; (2) los pensamientos, sentimientos y conductas experimentados durante la terapia; y (3) el material introspectivo o de autorregistro escrito por el paciente como parte de las tareas terapéuticas asignadas entre las sesiones.

     Una vez recogidos estos datos básicos, el terapeuta en colaboración con el paciente, pueden conceptualizarlo en tres niveles de abstracción:
A- El significado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados, relacionados con sus áreas problemáticas. Estos datos se suelen obtener a partir de preguntas del siguiente estilo: "¿Cómo interpretaste la situación en que te sentiste mal?", "¿Qué significó para ti el que sucediera x?".
B- Los significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por el terapeuta en patrones cognitivos. Tipos comunes (p.e "creer que debe tener apoyo permanente para afrontar las situaciones", "aplicar el rechazo a situaciones personales",etc); (2) En función del tipo de error cognitivo o distorsión cognitiva (p.e. "sobregeneralización", "polarización", etc); y (3) En función del grado de realidad y adaptación de las cogniciones.
C- Articular a modo de hipótesis los patrones cognitivos en Significados personales o Esquemas cognitivos subyacentes y tácitos. Esta articulación permitirá formular el núcleo cognitivo a la base de los problemas del paciente y permitirá su contrastación empírica.

     En resumen (Beck, 1979), el terapeuta traduce los síntomas del paciente en términos de situaciones evocadores-pensamientos-afectos-conductas implicadas como primer paso; después detecta los pensamientos automáticos y su base de distorsiones cognitivas y por último genera hipótesis sobre los Supuestos Personales subyacentes, haciendo esto último en base a las distorsiones cognitivas más frecuentes, contenidos comunes (p.e empleados en palabras "clave" o expresiones del paciente), como defiende el paciente una creencia y de momentos asintomáticos o "felices" del paciente (donde se suele confirmar el reverso del Supuesto Personal.

 

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