Nuevas perspectivas de la psicoterapia cognitiva

La idea del cambio y el futuro devenir de la psicoterapia constituyen preocupaciones que exceden las diferencias teóricas entre escuelas o enfoques terapéuticos diversos. Las mismas preguntas planteadas a renombrados terapeutas familiares en el número anterior de Perspectivas Sistémicas (1) fueron presentadas en esta ocasión a los terapeutas y teóricos cognitivos reunidos en las Segundas Jornadas de Psicoterapia Cognitiva Posracionalista del Cono Sur, llevado a cabo en el mes de agosto en Buenos Aires. Vittorio Guidano, Michael Mahoney, Humberto Maturana, Leslie Greenberg, Juan Balbi y Héctor Fernández Alvarez (*) participaron de la entrevista y respondieron a nuestros interrogantes.

Evolución de las ideas cognitivas

PS: La Psicología cognitiva tuvo una evolución importante en muy pocos años. ¿Cómo definirían al cognitivismo en la actualidad?

Vittorio Guidano: Es un tema polémico. Para nosotros, los posracionalistas, a diferencia de los racionalistas, la cognición es una función del ser humano determinada por su ser estructural, como diría Maturana. Lo más increíble es que lo racional no tiene ningún fundamento de racionalidad lógica, tiene un fundamento en el ser adaptativo del organismo. La racionalidad en este punto consiste en conseguir el máximo objetivo con el mínimo esfuerzo. Nuestra racionalidad responde a esta cuestión, no corresponde a la verdad, corresponde a nuestra manera de ser animales. En este sentido, al decir posracionalismo no se niega la racionalidad: como poseemos el lenguaje, poseemos la lógica, pero la lógica no tiene que ver con el mundo, tiene que ver con nuestra manera de vivir.

PS: En el Congreso usted citó varias veces a Jerome Bruner. En su libro "Actos de significado" Bruner lleva a cabo un análisis crítico del desarrollo de la revolución cognitiva. ¿Qué piensa usted al respecto?

VG: Creo que es muy válido. Tengo una gran admiración por Jerome Bruner y lo considero una figura de referencia en mi vida. Es un genio, en su último libro logró dar una imagen de todo el movimiento cognitivo, cuando él diferencia las dos corrientes, la que ve la mente como procesadora de información y la que ve a la mente como constructora de significado. Es la caracterización más sencilla y, a la vez, más exhaustiva que se ha producido en los últimos veinte años para describir lo que ocurrió hasta el cognitivismo contemporáneo. Es un maestro teórico del movimiento narrativo.

PS: ¿Por qué sigue denominando cognitiva a una teoría que ya no se basa en la metáfora del ordenador?

VG: Por la misma razón por la cual los hijos siguen considerando familia a los padres, porque han sido hijos. Porque todos nacimos de allá y es como dejar a la familia.

Creo que tarde o temprano teníamos que plantear el problema de si es justo vivir con los padres o si a partir de cierto punto es justo irse a vivir por su cuenta. Nosotros, actualmente, no tenemos nada que ver con los cognitivistas racionalistas, de hecho, en los congresos las más grandes peleas ocurren entre nosotros y los cognitivistas racionalistas.

Michael Mahoney: Efectivamente, creo que el desarrollo contemporáneo más importante es el movimiento más allá de la idea de procesamiento de información. Esto está sucediendo muy lentamente porque estos acercamientos apelaron fuertemente a la lógica positivista tradicional y a un análisis muy lineal de la información que viene de afuera del individuo, que luego es procesada de una manera particular. Aquí es donde yo veo la tradición constructivista ingresando como un aporte novedoso. Asimismo, el borde entre las ciencias cognitivas y las ciencias de los sistemas complejos es un desarrollo interesante.

PS: Por otra parte, la referencia al modelo basado en el procesamiento de la información implica asumir la existencia de representaciones externas de la realidad...

MM: Creo que hay problemas en metáforas representacionales porque se tienden a relacionar con la teoría racional de correspondencias, que se remonta a Platón, y que sostiene que en algún lugar dentro de los individuos existe una copia de lo que están intentando conocer fuera de sí mismos. Durante 3000 años la idea de representación atrajo a personas de distintas culturas. Y, aunque en este momento los mejores pensadores del mundo reconocen que hay problemas con esta forma de pensar, la idea de representación sigue siendo la metáfora más popular. Ni siquiera tenemos un lenguaje para hablar de este problema que no invoque a la representación.

Juan Balbi: Por mi parte, creo que el cognitivismo es antes que una técnica o un método psicoterapéutico, una concepción, una teoría psicológica. Con el cognitivismo surge la posibilidad de una construcción de una teoría del funcionamiento de la mente. Si bien hubo una propuesta anterior, que es la de William James, un estudio acerca de los procesos de la conciencia, al poco tiempo la psicología y la psicoterapia optaron por dos modelos que no se dedicaron al estudio o explicación de los procesos de la construcción del significado personal sino que apuntaron a dos polos muy opuestos. Por un lado el conductismo propuso que el concepto de conciencia fuera reemplazado por el concepto de conducta. Por otro lado surgió el psicoanálisis y el foco se desplazó a los procesos inconscientes. De este modo, una teoría de los procesos de construcción y mantenimiento de la mente humana fue factible tan sólo con el surgimiento de la ciencia cognitiva. De la mano de ésta advino el estudio de los procesos internos: no hay mente si no hay significado personal.

PS: Dentro de la psicología cognitiva racionalista el lugar de las emociones estaba postergado con respecto a conceptos tales como información, representación. ¿Cómo se incluye el concepto de emoción en la psicoterapia cognitiva posracionalista?

Leslie Greenberg: Me parece que para tener una más adecuada teoría de la mente, o ciencia de la mente, necesitamos una psicología de las emociones. Y esto estaba severamente en falta. En realidad, antes de dedicarme a la psicoterapia fui ingeniero. Siempre tuve gran disposición hacia la matemática pero a la par siempre me interesó el tema de las emociones. Llegué a la psicología para satisfacer dicho interés. Paradójicamente todos usaban y hablaban de las emociones en psicoterapia pero no existía una teoría de ellas. Las emociones, desde mi punto de vista, son fuerzas de autoorganización en el funcionamiento humano, sin embargo tradicionalmente fueron vistas como desorganizantes, disfuncionales y disociativas. Pero yo argumento que las emociones organizan la experiencia humana en modos adaptativos. Constituyen el punto de encuentro entre lo cognitivo, lo interaccional, lo motivacional y lo biológico.

Humberto Maturana: Lo que uno distingue cuando distingue emociones son dominios de conducta, clases de conducta relacionales posibles. Cuando uno habla de vergüenza, miedo, incertidumbre uno trae a la mano un dominio de conducta posible, ninguno en particular, pero un dominio de conducta relacional posible. Y a la biología corporal corresponden dinámicas corporales que hacen posible esos dominios de conducta relacionales. Todas las manifestaciones corporales, todos los movimientos que tienen que ver con la conducta, vistos por un observador introducen la emoción en la dinámica relacional: cuando usted ve a una persona que tiene una dinámica conductual que corresponde a una situación relacional distinta de aquella en al cual se encuentra, usted ve una discordancia. Por ejemplo, alguien que va gritando su enojo por la calle un día de primavera: si no hay a quien dirigirle el enojo esta persona está loca. Corresponde a una ruptura de la concordancia del emocionarse con la circunstancia.

La experiencia del cambio

PS: Si tuvieran que explicar a alguien que no tuviese idea sobre psicoterapia cognitiva, ¿cómo explicarían la idea de cambio desde el punto de vista cognitivo?

MM: Del modo más amplio, lo que la terapia congitiva trata de hacer es que las personas se vuelvan más conscientes de los hábitos o patrones que desarrollaron en términos de estilos experienciales, y cuando estén listos y según su modo personal, brindarles soporte y aliento para experimentarse con nuevos modos a sí mismos y sus mundos.

PS: Cuando dice "tomar conciencia", ¿usted se refiere al proceso racional de tomar conciencia de estos patrones o hábitos o un modo experiencial de tomar conciencia?

MM: Creo que es una combinación y creo que su pregunta se refiere a uno de los desafíos más excitantes que actualmente tenemos, que consiste en la danza entre reflexión y experiencia inmediata, la danza entre pensar sobre nuestra propia vida y vivirla, la danza entre explicar el momento y estar en el momento o ser el momento.

VG: Es importante recordar que las personas cambian también sin los terapeutas, cambian porque la vida te enfrenta a discrepancias contínuas entre como te ves y como te sientes y eso te obliga a replantearte y reconstruirte. Y eso ocurre también, gracias a Dios, sin terapia, es típico de los seres humanos. Algunas personas que no tienen esta chance de vida tienen que recurrir a la ayuda de un especialista, pero eso no ocurre sólo en la terapia.

PS: ¿Qué hace el terapeuta para que esta persona que no puede cambiar sola, cambie?

VG: En nuestro enfoque no hace nada más que lograr que el paciente tenga una conciencia, no cognitiva o conceptual, sino experiencial de su regla de funcionamiento y una mayor habilidad en manejarla, en arreglarse de diferente manera. Pero esto lo hace el paciente, no podemos hacer nada más que eso, no podemos dar consejos de vida ni modificar la vida de alguien. Sólo con su propia ayuda nosotros podemos intentar que un paciente pueda reorganizar su vida y su historia.

JB: Los problemas por los que los pacientes nos consultan son siempre problemas emotivos, cualquiera sea el cuadro, desde un cuadro clínico bien definido como una agorafobia o una depresión, un problema de anorexia o bulimia, hasta un problema existencial como alguien que no sabe qué profesión seguir o alguien que se quiere divorciar de su mujer o tiene un sentimiento de ambigüedad y vacío frente a la vida, cualquiera sea, si nosotros examinamos con detenimiento el problema, siempre nos está consultando porque hay alguna emoción o sensación que lo perturba, que le es recursiva, que aparece sin que él pueda explicarse cómo y que él ve como ajena a sí mismo. Este es el problema siempre. ¿Cómo es que esto ocurre? Esto es parte de la experiencia de la persona, no viene de algún lado más que de adentro de sí mismo. ¿Cómo ocurre que de repente comience a sentir estas sensaciones como ajenas a sí mismo? Nuestra explicación es que, en tanto seres que vivimos en el lenguaje, el proceso constante del fluir de la experiencia inmediata es remitido a una trama narrativa personal. En ese proceso una porción importante de la experiencia de la persona no se la puede referir. Los seres humanos estamos refiriendo nuestra experiencia todo el tiempo, pero no toda. Lo que llamamos autoengaño, es decir, que ciertos aspectos de esa experiencia inmediata no son referidos a la imagen consciente es parte de la normalidad del funcionamiento del sistema. ¿Cuál es el método que nosotros utilizamos para producir el cambio? A través de la autoobservación de los procesos emotivos del consultante y de cómo él los autorrefiere, conducida por el terapeuta, poniendo en marcha, de este modo, eventos emotivos del repertorio del paciente; se lo perturba emocionalmente en cierto sentido, y se lo ayuda en el proceso de integrar esos aspectos no integrados hasta el momento en su trama narrativa. De este modo, la experiencia que no estaba referida en su trama narrativa, va siendo integrada poco a poco.

PS: ¿Cuál es la perspectiva que usted Dr. Maturana, como biólogo y epistemólogo, posee acerca del cambio en la psicoterapia?

HM: El cambio en la terapia es un cambio emocional, a través de la dinámica interna de cambios estructurales que van surgiendo en la interacción del terapeuta y el cliente. En esa interacción lo que pasa es un fluir en el acto de emocionarse, es por así decir, una danza en el hecho de emocionarse a través del lenguaje y eso resulta adecuadamente cuidado, se produce un cambio a través de la dinámica estructural del sistema nervioso en la forma de emocionarse de la gente. El efecto terapéutico consiste en un cambio en el modo de relacionarse que tiene la persona consigo mismo y con el mundo.

PS: El lenguaje sería el vehículo para esta danza, esta interacción...

HM: El lenguaje, la conversación sería el procedimiento.

LG: Es claro que si partimos de la idea de que la emoción es una mezcla o punto de encuentro entre lo cognitivo, lo interaccional y lo motivacional, la idea de cambio puede ser pensada como cambio múltiple. No es que uno cambia en un solo nivel. Un cambio en lo emocional conduce a distintos cambios: en lo interaccional, lo cognitivo, lo intrapsíquico y, al mismo tiempo, cualquier cambio en estos otros niveles conduce a un reacomodamiento en los demás.

JB: El cambio es un experiencia, la persona no sabe que esto le está ocurriendo y lo que experimenta son nuevas tonalidades emotivas. Frente a la misma situación, la persona se siente distinta, y siente una tonalidad emotiva distinta. Lo que antes le parecía sumamente perturbante, doloroso y motivo de angustia y sufrimiento, ahora lo organiza de otro modo y se siente distinto. Nosotros no creemos que haya un cambio terapéutico cuando el paciente está de acuerdo con nosotros sino que el cambio ocurre cuando el paciente dice: "Usted sabe que estuve en esa situación, con mi mujer, y me sentí totalmente distinto, no sentí esa sensación que tenía antes". Ese es el cambio.

HM: En este contexto de cambio, la identidad es un fenómeno sistémico en el cual la realización de la conducta configura el espacio en el cual esa conducta va adquiriendo sentido; entonces, constituye una dinámica sistémica de conservación de relaciones. No son estáticas, puede ser un fluir relacional continuo que se conserva. Entonces, hay distintas identidades relacionales que se conservan de manera sistémica.

PS: Entonces la identidad no deber ser pensada como un fenómeno estático, sino, más bien, como un proceso...

HM: La identidad es un fenómeno de conservación de una dinámica relacional en la cual el sistema y su circunstancia van juntos y cada uno, la circunstancia como entorno y el sistema, tienen dinámicas de cambio estructural independientes al mismo tiempo que van juntos. De pronto uno cambia de tal manera que se produce una discordancia respecto al otro y entonces se separan, se desintegran o uno dice que hubo un cambio de personalidad o de identidad. Esto sucede incluso en las instituciones, uno podría decir, esto ya no es una Universidad, esto se ha transformado en un mero colegio tecnológico, porque se perdió la conservación de la dinámica relacional que constituiría a esta institución como una Universidad.

El desafío del futuro

PS: ¿Cuál es la dirección que ustedes creen que tomará la psicoterapia en el futuro?

LG: Pienso que la psicoterapia evolucionará hacia la integración. Ya no se hablará de escuelas sino de distintos niveles de intervención. Hemos hablado de lo cognitivo, de las emociones y de las interacciones. Probablemente, en el futuro, estos tres niveles no sean ya vistos como campos separados, sino que de acuerdo a los problemas presentados y a las estrategias más convenientes, se priorizará o combinará una o más intervenciones en los diferentes ámbitos. De hecho, yo trabajé como terapeuta familiar durante muchos años y me formé con Carlos Sluzki. Ahora mi trabajo está orientado predominantemente hacia las emociones pero, como dije antes, entendiéndolas en forma compleja, como un nivel de integración de las otras áreas. Vale decir, en la experiencia las emociones son los elementos que resumen y condensan los significados cognitivos y relacionales. Asimismo, es posible pensar que, con la introducción del constructivismo, la terapia familiar ha incorporado ideas cognitivas y tal vez, mas adelante, pueda integrar las emociones.

MM: Por mi parte existe una diferencia entre lo que pienso que ocurrirá y lo que deseo que ocurra. Creo que vamos a tener enérgicos diálogos sobre los criterios de entrenamiento psicoterapéutico y de evaluación de los efectos de la psicoterapia. Particularmente en la Comunidad Europea, lo que antes era el Consejo Europeo para la Psicoterapia (European Council for Psychotherapy) y que actualmente es el Consejo Mundial para Psicoterapia (World Council for Psychotherapy) está desarrollando comunidades de individuos para determinar los standards internacionales para los entrenamientos y práctica de psicoterapia. No estoy en contra de los standards pero lo que temo que suceda es que estos individuos ven a Norteamérica y Gran Bretaña como lugares donde la psicoterapia está mejor desarrollada y como "mejor desarrollada" entienden más estructurada y regimentada en diagnósticos y sistemas clasificatorios, con estudios de evaluación de la tradicional línea racionalista y positivista. Una de mis preocupaciones es que va a haber cada vez menos incentivo en los psicoterapeutas, particularmente en sus años de entrenamiento, para confiar en sus capacidades, para ser creativos y para asumir los desafíos de la experimentación, que para mí son la esencia de la investigación científica. Explorar, ingresar en lo desconocido; en cambio nos estamos moviendo en la dirección de indicarles a los terapeutas que sólo pueden hacer lo que está probado que es efectivo, que es igual a nada, porque nada está aprobado que es efectivo. Lo que espero que suceda, en cambio, es que la psicoterapia continúe desarrollándose como un diálogo con las humanidades y las ciencias en general; que el corazón decida, que haya compasión humana, un sentimiento humano, que exista un compromiso para servir al desarrollo de otra gente, que ese lado no se pierda, al contrario, se refuerce. Muchos desarrollos, por ejemplo, el movimiento feminista en psicoterapia, son muy consistentes con el constructivismo y trabajan en la dirección de una conciencia existencial, un sentido de la comunidad y colaboración, respeto por la diversidad, tolerancia, y confianza en el futuro y creo que sin estos ingredientes la psicoterapia se encontrará en graves problemas.

VG: En mi caso yo no sé siquiera cuál será mi futuro! Yo no soy muy optimista, debe ser por mi carácter. Nosotros proponemos una terapia que sea capaz de comprender las crisis existenciales del hombre contemporáneo, que le permita reconstruir su experiencia inmediata y eso requiere mucho trabajo. Vivimos en una sociedad muy eficiente, muy productiva, en la cual las casas farmacéuticas tienen un poder absoluto. En algunos países sudamericanos o en Europa no se vive lo que se vive en Estados Unidos. Ahí se entiende mi pesimismo. En Estados Unidos quien tiene el poder en la psicoterapia no es el Ministerio de Salud, no es la gente, sino las agencias de seguros. Ellas te pagan la psicoterapia con la condición de que sea breve: ocho, diez sesiones. Entonces, las psicoterapias oficiales son sólo las reconocidas por las agencias de seguros. Esta es nuestra sociedad. Estados Unidos es la punta más avanzada de toda la cultura occidental, todos vamos para allá. Nosotros tenemos que hacer un trabajo enorme para reorganizar la manera de sentir de una persona. En una sesión, le das una medicación y "lo sacás". Uno le da a un depresivo un Prozac y listo!, qué le va a estar diciendo, entonces, usted, la pérdida, ¿cómo la percibe? Esto es lo que viene reconocido oficialmente, el mercado económico lo hacen los seguros. Espero equivocarme pero creo que este tipo de enfoque terapéutico será siempre para una minoría. Cuando saqué mi último libro, un comentario que hizo un periódico fue: "Parece interesante, pero, ¿qué seguro lo va a pagar?.

JB: Creo que, en la Argentina, hay un cambio importante que, como todo cambio de este tipo, se da con una crisis. En Buenos Aires, por ejemplo, gran ciudad consumidora de psicoterapia, especialmente psicoanalítica, creo que hay una gran desilusión en los pacientes, en los consultantes, porque están encontrando una falta de respuesta a problemas específicos con los que se encuentran: anímicos, existenciales, clínicos propiamente dichos o sintomáticos; donde la oferta existente hasta el momento, el psicoanálisis, a mi criterio no les está dando satisfacción. Esto produce, a su vez, una crisis en el conjunto de profesionales que se dedican a esto y viven de esto, con una metodología como la psicoanalítica. La respuesta de la psiquiatría clásica, la psiquiatría biológica, tampoco es, a mi criterio satisfactoria para los que demandan asistencia en la mayoría de los casos. Creo que se está produciendo, y será más profundo un reacomodamiento de las demandas que los pacientes van a hacer y, por lo tanto, de la preparación que los terapeutas vamos a tener, para asistir a la demanda. No es casual que aparezcan numerosas alternativas no científicas como respuesta a necesidades emocionales de la gente: mentalistas, videntes, brujos, sectas. Muchos de los profesionales que tendrían que brindar solución a los problemas se han quedado, a mi criterio, sin una teoría, un método y una técnica que dé una respuesta que satisfaga las necesidades de las personas.

HM: Yo pienso que los entendimientos no se pierden fácilmente. Esto que ha pasado, lo que se llama psicología cognitiva posracionalista va a tener un desarrollo histórico en el cual las nociones que la describen se van a conservar por un tiempo y todo va a ir cambiando en torno a eso que se va a conservar. Esto implica una ampliación de la visión del entendimiento humano. En tanto eso se conserve va a haber inevitablemente una ampliación del entendimiento humano y eso tiene que tener consecuencias en el bienestar, pero al mismo tiempo eso es amenazante para la visión de una situación controlable. En el momento en el que usted entrega autonomía al otro a través del respeto, la libertad, de aceptar su legitimidad, ya no lo puede controlar. Y vivimos en una cultura centrada en el control, entonces esto está destinado de alguna manera a crear conflicto en el ámbito político a menos que haya una decisión más amplia que la comunidad humana en torno a aceptar que la responsabilidad de la comunidad es hacia la comunidad y no hacia las instituciones. Si eso pasa, todo este cambio que tiene que ver con la psicología posracionalista va a ser de un valor enorme y puede contribuir a eso. Pero si este cambio de visión en la comunidad no ocurre esto va a ser un problema.

JB: La psicoterapia siempre tendrá un espacio. Si la psicoterapia es una práctica por la cual a través de cualquier teoría, cualquier método del que se trate, las personas encuentran la posibilidad de comprender su experiencia y cambiarla, al hablar con otro, eso es natural en el mundo. Vivimos en la intersubjetividad y el vínculo, y la psicoterapia es una forma específica, profesionalmente organizada, de la intersubjetividad y el vínculo. ¿Tendiente a qué? A provocar comprensión de la propia experiencia y cambio. Eso no va a morir nunca. De este modo la psicoterapia existe desde que existe el hombre. Un hombre se pone a hablar con otro para ver si puede entender lo que le pasa. Uno le hace preguntas al otro con la intención de ayudarlo en este sentido. Esto es la psicoterapia, nada más que lo hacemos con un método u otro, más controlado o menos, con una teoría y otra.

PS: ¿Cómo piensa usted Dr. Maturana, el énfasis en las investigaciones de corte biológico y farmacológico, en los llamados países de punta?

HM: No hay países de punta a menos que nosotros digamos que ellos son de punta. Nosotros decimos que ellos son los países de punta, por lo tanto, tenemos que seguirlos, pero si no los seguimos no son de punta. Yo creo que el problema con todo eso es que está inserto en la cultura del control. No tenemos para qué seguir a los países de punta, podemos ser nosotros mismos: argentinos, chilenos, respetémonos...

PS: ¿Cuál es para usted el Futuro de la psicoterapia?

Héctor Fernández-Alvarez: Para mi las nuevas sendas que recorrerá la psicoterapia en el futuro inmediato supone atravesar ciertos desafíos cruciales:

Resolver la alternativa implicada en que sus objetivos varían, habitualmente, entre resolución o eliminación de síntomas y el desarrollo o crecimiento personal de los pacientes.

Investigando lo que las personas esperan que la psicoterapia pueda brindarles, se ha encontrado que esas expectativas están fuertemente relacionadas con la posibilidad de eliminar síntomas y/o favorecer el desarrollo personal. Hasta aquí estas dos direcciones han coexistido dentro de nuestro campo, no porque necesariamente hayan sido recíprocamente aceptadas, sino porque de hecho formaron parte del universo cultural en que se asentó la evolución de los requerimientos sociales de la psicoterapia. Una tarea para los próximos años es resolver la confrontación entre estos dos caminos alternativos. Una opción posible es redefinir los alcances del campo, limitando el concepto de cambio terapéutico y restringiendo el alcance de la psicoterapia a un número más limitado de prácticas, con la consiguiente exclusión de las otras formas de aplicación. En esta dirección se proclama la puesta en marcha de una restricción de la psicoterapia a formas de aplicación de tiempo limitado, basadas en la aplicación de programas de intervención específicos derivados de las instrucciones contenidas en manuales terapéuticos. A tal problema o tal conflicto, tal técnica.

La otra alternativa se sitúa en el polo opuesto y supone asumir que esos dos objetivos están entrelazados inexcusablemente: que en toda experiencia humana disfuncional, los síntomas están enlazados a la imposibilidad de cumplimiento de un guión personal y que esto expresa la dificultad en desarrollar adecuadamente el crecimiento personal.

Situar la psicoterapia fuera del campo de las prácticas médicas tradicionales; preservando, sin embargo la disposición a la asistencia o ayuda de las personas que consulta. Según el modelo médico clásico lo patológico es el resultado de una alteración, cuya acción sobre el sistema correspondiente tiene como consecuencia la enfermedad. Supone por lo tanto la imperiosa necesidad de identificar la causa y de operar sobre ella para eliminarla. En realidad, resulta claro que los límites de ese modo de proceder son muy acotados y que prácticas basadas en un esquema semejante pueden resultar muy limitativas para al psicoterapia.

Si consideramos a los seres humanos como activos constructores de significados, la psicoterapia puede ser más eficaz que otras prácticas asistenciales, principalmente debido a la capacidad que tienen ciertos cambios de significado para reorientar la experiencia personal.

La necesidad de encontrar una articulación efectiva entre las investigaciones de resultados y de procesos.

Al pretender estudiar la eficacia de la psicoterapia, los investigadores se orientaron inicialmente hacia el estudio de los resultados. Con el tiempo se observó que el problema de la estabilidad temporal era algo realmente difícil de determinar, pues, siendo los procesos psicológicos esencialmente procesos de cambio, lo esperable en términos de normalidad es que no fueran estables sino cambiantes en el tiempo.

Entonces comenzó a resultar evidente que era necesario estudiar los procesos que tenían lugar en el acto de la psicoterapia, con la finalidad de tratar de identificar la capacidad de una intervención específica en el marco de un proceso de cambio global. Los psicoterapeutas pudieron comenzar a identificar microsituaciones capaces de generar fenómenos de cambio. Pero, ¿cómo podría saberse de qué manera esos cambios están relacionados al mejoramiento de la salud personal? Esta pregunta es la que tendríamos que poder responder. La investigación de la psicoterapia se espera pueda echar a luz sobre qué intervenciones específicas son capaces de producir determinados cambios de significado singulares, capaces de transportar hacia un resultado particular.

El acercamiento de las prácticas psicoterapéuticas a todos los niveles de la prevención en general y la promoción de la salud mental en particular, para lo cual será necesario reenfocar el usuario de la psicoterapia, desplazándolo de los individuos a las comunidades.

Durante muchos años la psicoterapia fue una práctica dirigida al tratamiento de individuos. Esta circunstancia no se modificó significativamente cuando comenzaron las primeras experiencias terapéuticas con grupos, ya que éstas operaron básicamente como una extensión de los procedimientos individuales, utilizando sus mismas premisas. Aún con el desarrollo ulterior, los terapeutas mantuvieron otra restricción significativa: siguieron operando en forma aislada, parapetados detrás de las estructuras de sus consultorios o de los hospitales.

Al mismo tiempo los estudios epidemiológicos de los últimos años han permitido comprobar que, en muchos casos, el avance de la tecnología destinada al tratamiento de una disfuncionalidad, no necesariamente acarrea un descenso en la frecuencia de ese trastorno. Más bien parece ocurrir lo inverso: la tasa de incidencia y prevalencia de muchos trastornos avanza significativamente.

Surge entonces la pregunta sobre cómo operar en las condiciones que favorecen la emergencia de esos trastornos. Parece razonable suponer que lo más indicado es no volcar todas las esperanzas en la acción terapéutica, sino buscar los medios a través de los cuales es posible ligar esta acción con el diseño de políticas eficaces en el campo de la prevención de los trastornos y la promoción de la salud.

Esto supone pasar a considerar como el usuario más importante a las comunidades, no en el sentido de que se las pueda tratar globalmente, pero sí que puedan ser asistidas en la forma de recibir una nueva manera de responder a los conflictos presentes en ellas, teniendo en cuenta que los destinatarios seguirán siendo las personas que integran dichas comunidades.

Entrevistaron Fernando Torrente y Nicole Harf.

(*) El Dr. Vittorio Guidano es psicoterapeuta, profesor de la Universidad de Roma, autor de numerosos artículos y libros.

El Dr. Michael Mahoney es profesor y director de entrenamiento clínico en psicología en la Universidad de North Texas. Es autor de varios libros y numerosos artículos científicos.

El Dr. Humberto Maturana es un reconocido neurobiólogo y pensador chileno.

El Dr. Leslie Greenberg es docente a cargo del departamento de Psicología de la Universidad York, Canadá.

El Lic. Juan Balbi es psicólogo, profesor de la UBA y director de entrenamiento de terapia cognitiva posracionalista.

El Dr. Héctor Fernández Alvarez es asesor científico de AIGLE, Centro de Estudios Humanos y asesor de la sección Cognitiva de Perspectivas Sistémicas.

Compaginación: Claudio Des Champs, Fernando Torrente y Nicole Harf.

(1) Nos referimos a la nota "Mirando la bola de cristal. El presente y futuro de la Terapia Sistémica". Perspectivas Sistémicas, N° 37, pág. 3.