Anorexia: una visión de conjunto de los problemas teóricos y clínicos

Panorama introductorio

La frecuente negativa a comer, derivada de una imposibilidad de hacerlo, no constituye un fenómeno asible solo con un conjunto restringido de hipótesis, y que por lo tanto admite una solución única. En el terreno etario, la anorexia temprana, la infantil, la adolescente, la de la persona adulta y la senil pueden tener aspectos disímiles. Además, en cuanto al género, las masculinas y las femeninas poseen también rasgos diferenciales. Algunas anorexias son transitorias, otras son episódicas, y otras duraderas, crónicas. Algunas pueden agudizarse y otras mantenerse estables. Igualmente, en cuanto a las estructuras clínicas, en algunas ocasiones tiene gran importancia un núcleo autista, en otras advertimos que subyace la estructura de una neurosis traumática (inclusive las conmociones generadas por un tratamiento químioterapéutico). En otras ocasiones distinguimos mecanismos histéricos, conversivos. A veces tienen importancia procesos esquizoides o esquizofrénicos. La anorexia de los pacientes terminales, que expresan nítidamente una tendencia a dejarse morir, tienen rasgos propios. En algunas ocasiones se da una asociación entre consumo de drogas y negativa a alimentarse. En otras, advertimos la eficacia de procesos paranoides. En ciertos marcos familiares, políticos e institucionales, el ayuno tiene el valor de una manifestación privada o pública de protesta. En ocasiones el ayuno reiterado responde a prescripciones religiosas o a adhesiones a cosmovisiones, a veces exacerbadas por algunos de los factores antes mencionados.

Esta sumaria enumeración tal vez sea incompleta, pero pone en evidencia la necesidad de considerar diversos factores, que van desde el sexo hasta la edad, desde las influencias ambientales más amplias a las aportadas por la familia, los poderes grupales e institucionales e incluso algunos discursos prevalentes. Si en este momento, en relación con las anorexias femeninas adolescentes, se adjudica importancia a los influjos de los mass media que promueven una cultura de la delgadez extrema, en ocasiones los ayunos han tenido, e inclusive tienen, otros determinantes culturales. En efecto, existen ayunos rituales promovidos por diferentes cosmovisiones u orientaciones religiosas, entre los cuales podemos incluir, por ejemplo, el de los judíos conversos hispánicos y portugueses. Algunos de ellos, trasladados a Latinoamérica, perseguidos por la Inquisición y encarcelados, ayunaban en secreto como forma de reclamar los favores divinos, de declararse fieles al Dios mosaico, de manifestar su rebeldía y su autoafirmación, de realizar en secreto una huelga de hambre (como protesta ante las injusticias padecidas), de expresar la furia impotente cuya comunicación abierta era denegada y sustituida por una religiosidad cristiana obsecuente, de templar el ánimo frente a las presiones de los acusadores y la perspectiva del tormento e inclusive la muerte en la hoguera, y también como forma de dejarse morir, acatando el designio de un déspota arbitrario e injusto que aspiraba a aniquilar a los que osasen desafiarlo.

En realidad, estudios como estos (así como los referidos a algunas mujeres católicas con una orientación mística), en los cuales se considera una realidad histórica, política, social y familiar, junto con una dimensión subjetiva, resultan esclarecedores de muchas de las cuestiones teóricas y clínicas actuales. Deseo destacar, al respecto, que las exhumaciones históricas de Wachtel ponen en evidencia también pesadillas de los marranos encarcelados en México, en las cuales resalta un ataque a la garganta: un perro muerde el cuello del soñante, una serpiente se le enrosca hasta asfixiarlo. Igualmente, aparecen deseos de agarrar del pescuezo a un carcelero provocador y ahogarlo, o de que los opresores se ahorquen, o de suicidarse colgándose.

Estas pesadillas, así como otras referencias afines, conducen a prestar atención a una vivencia habitual en las anorexias, la cerrazón de garganta, la cual se complementa con otro de los factores fenoménicos del no comer: una aducida sensación de falta de apetito, a veces lograda gracias a un auxilio químico, como el consumo de drogas o el cigarrillo y en otras ocasiones derivada de un estado de abatimiento.

Con estas afirmaciones vamos ingresando en otro terreno, el de la consideración de los procesos anímicos implicados en esta manifestación clínica. Al respecto, podemos decir que algunos de los factores determinantes de los tipos de anorexia que describí con anterioridad pueden coexistir y mezclarse en proporciones diversas en un caso determinado, con lo cual la situación se vuelve más o menos preocupante. Por ejemplo, he destacado (Maldavsky, 1993) que en la anorexia descripta por Kafka en algunos cuentos prevalece un rasgo esquizoide, y tal vez ocurra lo mismo en la del Hombre de los Lobos y en el caso Dick (Maldavsky, 1991). En todos ellos advertimos el peso de un duelo patológico. Curiosamente, los casos en cuestión pertenecen a pacientes varones, en su infancia. Más precisamente en el caso del Hombre de los Lobos la anorexia infantil pareció derivar de la eficacia de una situación traumática previa (estuvo al borde de la muerte), de un núcleo autista y de un componente esquizoide. También describí (Maldavsky, 1997) otro caso, ya de una mujer adulta, que en la infancia había padecido la violencia de una madre paranoica. En el presente, además, tenía sonambulismo y bruxismo, y se apegaba a hombres violentos en escenas en que impresionaba como si estuviera en un estado de hipnosis. En ella se combinaba un rasgo conversivo, un aspecto fóbico, y sobre todo un componente paranoico y otro que podríamos atribuir a una neurosis traumática.

Fragmentación anímica

Tras una breve argumentación, deseo describir con más detalle algunos de los rasgos prevalentes en cada uno de los fragmentos anímicos a menudo coexistentes. La argumentación inicial concierne al modo de considerar una situación clínica desde la perspectiva de las reflexiones psicopatológicas. Diferentes autores (Freud, 1927, Bion, 1970) han puesto el énfasis en prevenirnos contra el riesgo de equiparar un caso clínico con una estructura cualquiera. En efecto, resulta difícil que las manifestaciones de un paciente coincidan con las descripciones teóricas de una entidad como la histeria o la esquizofrenia, por ejemplo. Más bien hallamos combinatorias múltiples, y la evolución clínica satisfactoria pone en evidencia que algunas de las estructuras prevalentes en un comienzo van cediendo su lugar a otras, con la consiguiente necesidad de que el terapeuta reacomode su enfoque y ajuste sus intervenciones al cambio acontecido. Así ocurrió, por ejemplo, con un paciente que concurrió a los 25 años siendo virgen y declarándose homosexual. Vivía entre varias hermanas y una madre dominante. El padre había sido adicto a todo tipo de remedios, y el paciente se hallaba en igual situación. Se automedicaba con ansiolíticos y cuando concurrió al tratamiento se hallaba en un estado de pánico y aflicción, ya que el principal fármaco que él usaba había dejado de fabricarse. Este pareció ser un motivo central en el desencadenamiento de la crisis que lo llevó a solicitar ayuda. Se trataba de un paciente retraído, y al comienzo prestamos atención preferentemente a sus rasgos esquizoides de carácter y a una tendencia a resolver sus conflictos psíquicos por una alteración en sus fuentes pulsionales, mediante la combinación de la no comida con la ingesta de ansiolíticos. Con el tiempo fue disminuyendo la dosis del fármaco con la cual se lo medicó, y pudo recibirse en una carrera universitaria. Cuando abandonó el tratamiento dijo sentirse "más tranquilo" y se fue de viaje por unas semanas. Casi un año más tarde retornó, muy angustiado, pero con un notable cambio en su modo de expresarse. Mantenía sus logros previos y seguía virgen y afirmando que era homosexual, pero los problemas que planteaba correspondían más bien a quien teme desprenderse del apego a unas mujeres poderosas y sufre los efectos de haber soslayado el nexo con una función paterna, como ocurre a menudo con los histéricos de angustia y las caracteropatías fóbico-contrafóbicas. En efecto, en el paciente se hacía evidente la eficacia de un deseo ambicioso y de la tendencia a la autoafirmación en lugar de aplacar a un personaje poderoso femenino que podía sancionarlo de múltiples modos. En él es posible que este fragmento propio de una caracteropatía fóbica hubiera estado presente en el primer ciclo de tratamiento, pero en ese entonces prevalecieron una organización esquizoide y un núcleo autista, que luego aparecieron más bien como horizonte de riesgo, en los momentos en que sobrevenía una regresión y retornaba el refugio en el aplacamiento y la represión de los deseos ambiciosos y del vínculo hostil con un padre que podría imponer su separación del conjunto de mujeres dominantes. Esta presentación es sumamente esquemática, pero alcanza para enmarcar la cuestión general, es decir, la consideración (que será igualmente esquemática) de los fragmentos anímicos intervinientes en las anorexias y las relaciones entre estos.

Fragmento anímico caracterópata histero-fóbico

Comencemos con el componente conversivo, histérico. De él depende, al menos, la cerrazón de garganta, que parece contener una frase del tipo "no lo trago". Aquello que no se está dispuesto a tragar varía. Puede tratarse de la afirmación atribuida a otro, que no se cree (tragar = creer). En tal caso este aspecto histérico se combina con un rasgo esquizoide o esquizofrénico, a menudo proyectado en un interlocutor del cual se depende. Asimismo, aquello que no se admite puede consistir en un acto agraviante, abusivo y arbitrario (tragar = soportar la injuria) . En tal caso el componente histérico se combina con un rasgo paranoico, habitualmente proyectado en un interlocutor violento. Pero el componente conversivo no se restringe a aportar al conjunto la cerrazón de garganta. Puede incluir también los sentimientos de asco hacia la comida, así como la eficacia de algunas fantasías de identificación con el sexo opuesto y, en especial en las púberes y adolescentes, el deseo y el temor en relación con una consumación incestuosa.

La aversión estética se combina en el asco con el dolor, mientras que en el horror se compagina con la angustia. Se trata de dos respuestas afectivas (asco y horror) respecto del complejo de castración, que puede estar en la base del rechazo alimentario puberal femenino. En realidad, tales afectos son el complemento de la vivencia de sufrir el desamor paterno. La joven supone que sus encantos no son suficientes para atraer el interés paterno, que entonces dirige sus intereses hacia otro lugar. Sobre todo la situación se complejiza porque a los celos y los sentimientos de injusticia se agrega la vivencia de que esa que atrae al padre contiene una figuración de la muerte, por lo cual al conjunto se agrega un fuerte sentimiento de culpa. Además, el desamor paterno deja a la joven en un estado de falta de brújula, de orientación, con el riesgo consiguiente de perderse, como es inherente a las fantasías de prostitución. Tan compleja como esta situación es la inversa, aquella en la cual el padre, atraído en exceso por los encantos de la hija, avanza sin delaciones hacia una consumación incestuosa. En ambas ocasiones el padre pierde su lugar como respaldo simbólico de los procesos anímicos de la joven, sobre todo los concernientes a la identificación con la madre, por lo cual la hija queda expuesta al hiperpoder de un superyó materno sádico condenatorio.

Un aspecto del deseo de adelgazar contiene pues una combinación entre la decepción por no haber podido atraer al padre y el temor a que los propios encantos conduzcan a un acercamiento erótico sin gobierno. Estos dos aspectos del repudio de la propia feminidad se suelen unir con el complejo de castración, y la consiguiente aspiración a la masculinidad. También importa en este proceso la equiparación entre la garganta y el cuello uterino, así como el supuesto de un embarazo oral. En tal caso el masoquismo erógeno fálico-genital toma prestado un revestimiento propio del lenguaje del erotismo oral, y la fantasía de embarazo se presenta como estallido de las entrañas por la presencia de un contenido que desborda las capacidades de contención del receptor. La consecuencia es una fragmentación corporal (base de la vivencia de repugnancia), en la cual los deseos incestuosos potenciados por la violencia de los celos resultan improcesables.

En cuanto a los rasgos fóbicos, se centran en torno de la desconfianza y la tendencia a aplacar a un personaje poderoso, en lugar de comprometerse en un proyecto de autoafirmación pese a la angustia. El paciente que se refugia en el no comer prefiere entonces conservar la rutina y no lanzarse a una aventura que exige no soslayar los nexos con la función paterna y apartarse en cambio del apego a figuras femeninas dominantes, aparentemente protectoras.

La desconfianza, complemento del esfuerzo por conservar una rutina aplacatoria, va acompañada de un procesamiento particular del deseo ambicioso, que consiste en una exhibición competitiva de logros sexuales, laborales o cognitivos en un grupo de pares, sin que ello comprometa la subjetividad del paciente, en el cual prevalecen los vínculos fugaces y puntuales. Tal desconfianza, derivada de la proyección de un deseo hostil reprimido, no hace sin embargo desaparecer una aspiración a desplegar un proyecto ambicioso de otro tipo, que implique la profundización y el compromiso subjetivos. El dejar de comer, entonces, resulta el efecto de la sofocación de este deseo y de la prevalencia de la rutina, el aplacamiento y la desconfianza ya mencionados, a menudo complementados por un sentimiento pesimista, que acompaña a la vivencia de que el futuro queda cerrado por una condena desde la realidad y sobre todo desde el superyó.

En estos dos fragmentos anímicos prevalecen los procesos propios de las neurosis, es decir la represión y el retorno de lo reprimido. Las diferencias conciernen a los mecanismos diversos inherentes tanto al refuerzo de la sofocación pulsional cuanto al retorno de lo reprimido. En los procesos conversivos hallamos la identificación secundaria y la condensación, y en los fóbicos, en cambio, el desplazamiento y la proyección. Pero la anorexia no aparece sólo como consecuencia de uno y/o el otro de tales procesos, sino que a estos se les agregan los mecanismos propios de una identificación con el síntoma y con un objeto decepcionante, como lo advertimos en las caracteropatías histéricas (por ejemplo, la tendencia a provocar horror), o fóbico-contrafóbicas (por ejemplo, el énfasis en la ambición desmesurada, o en un exceso de prudencia). En tal caso, la anorexia deja de ser un síntoma para el propio paciente y se instala en un conflicto vincular, en el cual intervienen, por ejemplo, los progenitores que quedan preocupados ante la delgadez extrema de una hija.

Fragmento anímico psicótico (retracción narcisista)

En otros trabajos me referí (Maldavsky, 1997) a una ensambladura entre diferentes fragmentos psíquicos en la cual las organizaciones caracteropáticas recién descritas comparten el espacio con otras, de tipo psicótico, a veces esquizofrénico, pero más habitualmente paranoico (cuyos rasgos especificaremos a continuación), como codeterminantes de procesos psicosomáticos o adictivos, como el apego al no comer, propio de las anorexias.

En este fragmento psicótico la defensa dominante se opone no al deseo sino a la realidad y a la instancia paterna (es decir al complejo superyó-ideal del yo). La oposición a la realidad se da como rechazo de las percepciones y de sus representantes psíquicos, las representaciones. Este ataque contra la realidad y el superyó-ideal del yo corresponde al momento en que prevalece la desestimación. En un segundo momento puede ocurrir un retorno de lo sofocado, con la consiguiente tentativa de "curación", de restablecimiento de la realidad y el superyó-ideal del yo. Tal momento, de retorno de lo desestimado, propio de la restitución psicótica, da origen a los delirios manifiestos, que en la paranoia son sobre todo el erotomaníaco, el persecutorio y el celotípico.

A nosotros nos interesa sobre todo el momento en que prevalece la defensa, y no el del retorno de lo desestimado. En ese momento, cuando predominan la desestimación y la retracción narcisista, los componentes delirantes recién mencionados no se desarrollan, quedan enmudecidos, o se despliegan sólo como atisbos, como destellos de los que el paciente se burla, o bien se expresan como un mascullar solitario y lleno de sobrentendidos y mensajes cifrados, o, cuando es imposible sostener este recurso, como un conjunto de exhortaciones, prejuicios, tergiversaciones, acusaciones y suspicacias mantenidos en el seno de la familia, en una especie de "locura privada". Mientras se mantiene esta retracción (en la cual suele haber un momento megalomaníaco), puede ocurrir que el paciente le adjudique el proceso delirante evidente a otro, del cual depende y al cual se amolda.

Pues bien, en la clínica de las anorexias esta parece ser una ensambladura central, sobre todo en los casos graves. En el paciente se da, pues, un proceso de retracción psicótica, con un delirio encapsulado, y sobre todo proyectado en un interlocutor dominante. Como forma de expresar el rechazo de la realidad la cerrazón de garganta evidencia una negativa a dejar que haya intercambio con el mundo, que algo salga y/o ingrese en el yo. La apariencia del paciente es de normalidad, inclusive de sobreadaptación, con un énfasis puesto en el rendimiento laboral, que por momentos puede aportar un refuerzo a una ilusión de omnipotencia. Sin embargo, ocurre rápidamente un proceso que Freud describió: que la libido retraída sobre el yo (sobre todo quizá la hostilidad) requiere un pasaje a la circulación en el mundo intersubjetivo, ya que de lo contrario se vuelve tóxica. Si, como ocurre en las anorexias, queda interferido este pasaje a la restitución, al restablecimiento del mundo de los objetos y de la instancia paterna, entonces sobreviene tal desenlace tóxico. Algo de esto queda expresado en esas vivencias de asfixia que describimos al comienzo, en relación con la cerrazón de garganta de los marranos, que se veían obligados a sofocar la propia hostilidad contra quienes los perseguían y a sustituirla por la simulación de una obsecuencia religiosa cristiana.

Entre los delirios encapsulados, el prevalente es, según creo, el celotípico, pero la solución por la que opta el paciente consiste en resolver el problema mediante la alteración somática, es decir por una tentativa de modificar la situación a través de un cambio químico en la fuente pulsional. Una modificación aloplástica vengativa es remplazada por un drástico trastorno autoplástico, en el núcleo de la subjetividad, la vida pulsional misma.

Con estas observaciones ingresaremos en la consideración de un tercer fragmento psíquico, que no corresponde ni a una caracteropatía histérica y/o fóbico-contrafóbica ni a la retracción narcisista de la psicosis, sino a un sector en el cual podemos reunir el núcleo autista, la neurosis traumática y la condición tóxica recién descrita.

Fragmento anímico centrado en la alteración somática

Lo común a este sector consiste en la tendencia a la alteración corporal como modo de procesar los conflictos. Resulta fundamental el ataque contra la conciencia originaria, la que capta las cualidades pulsionales como afectos y las mundanas como impresiones sensoriales. Como el núcleo de esta conciencia inicial (que permite el desarrollo de la subjetividad) es el afecto, contra este se dirige el mayor esfuerzo defensivo. La defensa consiste en la desestimación del afecto. Recordemos que la desestimación ha sido definida por Freud como opuesta a lo nuevo, y el afecto es precisamente lo primero nuevo en generarse en lo psíquico. En consecuencia, en lugar de un sentimiento aparecen los estados de abulia, sopor o apatía. Tal estado sustituye a un dolor, que carece entonces de sujeto que lo sienta. Para sentir un sentimiento es necesario un interlocutor empático, y si en su lugar aparece un psicótico que pretende abolir de la existencia al paciente, entonces en este se desarrolla esta defensa, la desestimación del sentir.

Tal desenlace defensivo constituye una forma de darse de baja a sí mismo, de dejarse morir, como lo describe Freud (1923). Este afirma que vivir significa sentirse amado, y que cuando aparece una amenaza desde fuerzas muy superiores (aportadas por el superyó y sobre todo por la realidad), entonces sobreviene esta alternativa, la de abandonarse a sí mismo, desinvestirse y bajar los brazos. La celotipia encapsulada, no desplegada como delirio manifiesto, es el modo por excelencia en que se expresa la vivencia de ser objeto del desamor por parte de los progenitores, y de allí el pasaje a la apatía y el dejarse morir, con la consiguiente alteración desvitalizante en la fuente pulsional.

El paciente concibe a su cuerpo como un conjunto cerrado de cañerías (Tustin, 1987, 1990), como un sistema circulatorio. Por lo tanto, abrirse al mundo equivale a una falla en el sistema, que implica un riesgo de desangramiento hemorrágico. El hecho de incorporar alimento y el de defecar resultan igualmente peligrosos. Los otros cuerpos son tomados como otros tantos sistemas cerrados de tubos, y la conexión con la exterioridad se realiza también mediante cañerías. La acción sobre el mundo suele quedar reemplazada por una diversa, en la cual un órgano toma al otro como objeto, como ocurre cuando un anoréxico consume las energías acumuladas por el propio organismo, se alimenta de sí. A ello se agrega el recurso a ciertos procedimientos autocalmantes, que van desde el rocking al uso de la bicicleta u otro desempeño motriz, cuya única función es obtener un equilibrio en cuanto a las tensiones internas, sin que esto implique poner el énfasis en un cambio del mundo circundante.

En realidad, este tercer fragmento, el que apunta a la resolución del conflicto mediante la alteración somática, parece el definitorio en el desarrollo de una anorexia grave, y los otros dos le hacen de complemento, como aportadores de la tensión anímica que queda "resuelta" por esta vía. El conjunto así configurado suele recibir además una coherencia ritualizada gracias al aporte de un fragmento de caracteropatización obsesiva secundaria, que puede a su vez agregar una organización rígida a esta ensambladura.

Problemas de clínica y de investigación

Si hacemos un repaso de nuestra argumentación advertiremos que hemos incluido una variedad muy amplia de estructuras psicopatológicas intervinientes en las anorexias. El riesgo de una argumentación de este tipo es que se pierda la visión de conjunto y el lugar de cada componente. En ese caso, puede faltar una orientación general, en cuyo caso un terapeuta, descaminado, no dispone de criterios y opta por sustituir la profundización sistemática por una consideración superficial del problema pasando del enfoque de una al de otra estructura, sin ton ni son.

En los casos más benignos los rasgos caracteropáticos histéricos o fóbico-contrafóbicos son dominantes, mientras que en los otros la disposición a dejarse morir como complemento de la retracción psicótica nos presenta mayores dificultades. A ello se agrega la cuestión de la presentación fenoménica, ya que a veces tiene revestimeintos histérico-fóbicos, o inclusive obsesivos, y sólo luego es posible advertir el peso de los aspectos psicóticos ya mencionados, más difíciles de detectar porque corresponden a la retracción, y no a la restitución.

A menudo, abordar al paciente con los parámetros generales de la histeria de conversión o de angustia, o los de las neurosis obsesivas, trae resultados clínicos nulos, y quizá solo se logre verdadera eficacia si en primer lugar se presta atención a la combinación entre retracción psicótica y alteración somática.

La presentación precedente conduce a proponer una estrategia clínica para las anorexias graves, en la cual cobra resalto el fragmento psicótico en retracción como determinante central del conflicto. Entonces es posible pensar que la dirección de la cura, el proyecto clínico, consiste en que el paciente desarrolle el proceso restitutivo en el tratamiento. Para ello es posible interpretar el delirio no desarrollado, del mismo modo que en las neurosis un deseo reprimido.

También podemos entender algunas manifestaciones desarrolladas en la contratransferencia, sobre todo los estallidos de furia o una excitación erótica homo o heterosexual de difícil gobierno. Ambos derivan no tanto de los complejos neuróticos del terapeuta cuanto de una inducción, de una provocación por el paciente. Lo mismo puede ocurrir con los integrantes del equipo médico tratante del caso, que llegan a salirse de sus casillas. Este desenlace puede ser consecuencia de los fracasos en los esfuerzos terapéuticos, en los cuales los desaciertos clínicos se potencian con la tendencia del paciente al sabotaje pasivo de toda intervención que apunte a sacarlo de su retracción narcisista. La situación puede culminar en que el paciente termine convocando respuestas institucionales cada vez más cercanas a la del entrampamiento político que se daba en la relación entre la Inquisición y los prisioneros marranos.

Pero también pueden darse otras formas, más activas, de provocación del erotismo o la ira de los profesionales. A veces el paciente opta por remplazar una restitución erotomaníaca en el mundo por otra en el marco del tratamiento psicoanalítico mismo. Podríamos pensar que se trata de una preparación para luego restablecer el nexo con la exterioridad, como parte del proceso restitutivo. Pero muy a menudo tiene por función resistir esta alternativa y permanecer en el equivalente de una situación incestuosa, en una de esas "locuras privadas" que interfiere una salida exogámica. En el tratamiento el paciente puede recurrir entonces a sus rasgos histéricos como para configurar una escena de seducción que inocule un erotismo inesperado en su terapeuta. Pero es más habitual que el paciente logre sacar de quicio al terapeuta y al equipo tratante al despertar sentimientos de furia impotente, inclusive con temor a sufrir un juicio por mala praxis. En tal caso se desarrolla en el marco del tratamiento un proceso restitutivo a medias, pero correspondiente al delirio persecutorio, y no al erotomaníaco. Como en el caso del erotismo jugado en el tratamiento, también en este otro tales procesos interfieren en la restitución, más que prepararla, y la desvía hacia o la conserva en el marco de las "locuras privadas".

A menudo advertimos que este problema clínico se da acompañado de un marco familiar en el cual ha habido (y a veces se mantiene) un nexo con un progenitor psicótico. Esta comprobación facilita entonces el abordaje analítico del fragmento psicótico proyectado del paciente, pero introduce a su vez nuevos problemas clínicos, ya que puede surgir una tendencia a mantener localizado en otro un sector propio en el cual prevalece el odio a la realidad y a la instancia paterna. También advertimos alternativas más complejas: que también en otros integrantes de la familia se dé un desenlace similar, consistente en que la retracción narcisista culmine en ingesta de alcohol o cocaína, o en una manifestación psicosomática. Estas otras manifestaciones se atienen a una lógica semejante a la de las anorexias, y por lo tanto es posible extender a este marco familiar las hipótesis desarrolladas para la intelección de un paciente anoréxico. Con ello aludo a los rendimientos que es posible tener con una teoría como la que acabo de exponer cuando decidimos que, para lograr avances clínicos, resulta pertinente intentar un influjo terapéutico sobre la familia del paciente. Podemos descubrir entonces que dicho conjunto de hipótesis dejan un espacio para la consideración de otras manifestaciones asociadas con la de la anorexia por una lógica común.

Cabe preguntarse también cómo orientarse en este conjunto de alternativas recién mencionadas. Tal vez el mejor camino consista en recurrir a la consideración de las respuestas de todo tipo (y no únicamente las verbales) que el paciente va dando ante las intervenciones del terapeuta y del equipo tratante en general. Claro que tal recurso requiere de que el terapeuta disponga de una teoría refinada de la significatividad de los repertorios expresivos de un paciente, en el plano de las palabras, los componentes fonológicos, gestuales, posturales y contextuales. Cada uno de estos planos puede ser analizado con mayor precisión y con una autonomía relativa, en la cual a veces lo decisivo se presenta en la inflexión de la voz, y en otras ocasiones lo hallamos en la utilización de ciertos verbos, o de determinada figura retórica.

En otros trabajos he intentado (Maldavsky, 1997) aportar precisiones respecto de varios de estos aspectos, que pueden resultar de utilidad para determinar cuál fragmento anímico del paciente resulta hegemónico en un momento dado, así como para investigar cuál es la alianza patógena entre los sectores en juego, y los cambios y recombinaciones generados por las intervenciones clínicas.

En esta ocasión sólo puedo mencionar, como ejemplo, una combinación entre, por un lado, frases de promesa (como expresión del fragmento anímico histérico), expresadas verbalmente o mediante inflexiones de voz, posturas corporales o vestimentas, por otro verbos que aluden a denuncias, extracciones, venganzas y tergiversaciones (como evidencia del fragmento anímico paranoico), y por otro referencias a actividades numéricas, golpes y somnolencia, así como a un mundo laboral centrado en torno del rendimiento y la eficacia (como manifestación del componente anímico que pretende resolver los conflictos mediante la alteración somática y la abolición de la conciencia originaria, ligada con la captación de los propios estados afectivos).

Cabe destacar que una presentación histérica de fachada puede inducir a errores de apreciación, ya que a veces esta modalidad del lenguaje opera del mismo modo en que, según Freud, funciona la expresión onírica. Para Freud (1922) los sueños son un modo de traducir (sobre todo en términos plásticos) frases latentes, que a su vez pueden corresponder a un delirio, a una idea obsesiva, a una fantasía histérica. El sueño es, pues, solo un modo de expresión de un pensamiento, el cual puede corresponder a una u otra estructura. Del mismo modo, en ocasiones una conversión puede aparecer como un modo de expresar, mediante la autoplastía histérica, pensamientos de otro orden, por ejemplo paranoico, como puede ocurrir en no poco frecuentes casos clínicos de anorexia. Por lo tanto, cabe sugerir, en esta situación, valorar el peso relativo de una y otra estructura intervinientes en la manifestación clínica.

Bibliografía

Bion, W. R (1970) Volviendo a pensar. Buenos Aires, Hormé.

Freud, S. (1922) "Sobre algunos mecanismos neuróticos en los celos, la paranoia y la homosexualidad", en AE, vol. 18.

(1923) El yo y el ello, en AE, vol. 19.

(1927) "Fetichismo", en AE, vol. 21.

Liberman, D. (1970) Lingüística, interacción comunicativa y proceso psicoanalítico, Buenos Aires, Galerna-Nueva Visión, 1971-72.

Maldavsky, D. (1991) "Anorexia en la infancia: metapsicología y clínica", Diarios clínicos, nº 3.

(1993) Judeidad. Modalidades subjetivas, Buenos Aires, Nueva Visión.

(1997) Casos atípicos, Buenos Aires, Amorrortu editores, 1999.

Tustin, F. (1987) Barreras autistas en pacientes neuróticos, Buenos Aires, Amorrortu editores, 1989.

(1990) El cascarón protector en niños y adultos, Buenos Aires, Amorrortu editores, 1992.

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