Psicoterapia cognitiva de la depresión

Evolución histórica

Los orígenes psicológicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones de distintas escuelas psicológicas.

Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellis y Aaron Beck.

Ellis (1913) fue modificando gradualmente su modelo terapéutico desde una perspectiva psicoanalítica más clásica, pasando por otra más neofreudiana hasta llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observó que iba aumentando el porcentaje de éxito en su tratamiento y que los pacientes aunque podían tener una adecuada comprensión de su conducta (insight) no la solían modificar, y se estancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A B C para la terapia. En este modelo afirmaba que los trastornos emocionales no derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados, sino de determinadas creencias irracionales o exigencias que el propio sujeto había adquirido y en las que se "autoadoctrinaba". Paralelamente se acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados métodos activos para modificar tales exigencias. Su terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva"

La Psicoterapia Cognitiva es la más joven de las grandes corrientes de psicoterapia. Surgida a lo largo de los 70, su prestigio lo consiguió cuando probó, en un famoso estudio del N.I.M.H. (National Insititute of Mental Health) que era capaz de lograr excelentes resultados en el tratamiento de la depresión.

Beck, en particular fue quien desarrolló y dio respuestas muy útiles para el abordaje terapéutico de la depresión. Observa que en este y otros trastornos emocionales (Beck, 1967, 1976) la estructura de las experiencias de los individuos determinan sus sentimientos y conductas. Este concepto de Estructura Cognitiva suele recibir otros nombre como el de " Esquema cognitivo" y en el ámbito clínico el de "supuestos personales" (Beck, 1979). Equivalen a las creencias irracionales según la concepción de Ellis.

Los elementos primordiales son: en los psicopatológico, la tríada de visiones negativas, hipótesis sobre la existencia de patrones de vulnerabilidad, presencia de esquemas disfuncionales, activación de mecanismos disfuncionales. En lo terapéutico, intervenciones sobre pensamientos automáticos, confrontación de distorsiones y reestructuración cognitiva. (Fernández-Alvarez, 2000)

¿Qué es lo revolucionario en el nuevo paradigma científico de la depresión según Beck?.

En primer lugar, se centra en el paradigma personal del paciente. En segundo lugar, conceptualiza este paradigma en términos de una revolución cognitiva. En este sentido el llamado nuevo paradigma científico de la depresión sostiene que "el paradigma personal del paciente cuando se encuentra en un estado depresivo da lugar a una visión distorsionada de sí mismo y del mundo. Sus ideas y creencias negativas le parecen una representación verídica de la realidad, incluso cuando a otras personas y a él mismo cuando no está deprimido, le parezcan inverosímiles".

Supuestos básicos del Modelo Clásico

Según el Modelo Clásico de Beck, los supuestos generales en los que se basa la terapia cognitiva son:

1) Las ideas o creencias influyen sobre los estados afectivos (y los modifican). Algunas son responsables en la génesis de los trastornos psicológicos. El éxito de la terapia depende de que puedan cambiarse esas creencias

2) El desarrollo de un trastorno se apoya en la vulnerabilidad cognitiva a realizar sintamos depresivos que padece el individuo. Dicha vulnerabilidad es el resultado de la operación de ciertos esquemas o patrones de inadecuación, fracaso o pérdida.

3) Tales esquemas están representados por actitudes disfuncionales del estilo de "si alguien a quien quiero no me quiere, no soy nada". Los pensamientos automáticos que favorecen la aparición de sintamos depresivos se valen de distorsiones cognitivas.

4) Lo que produce las acciones distorsionadas es la activación de diferentes esquemas. Existen tres tipos principales:

reglas de conducta ("siempre tengo que actuar a la perfección")

supuestos básicos ("si me equivoco, la gente no creerá mas en mi")

creencias nucleares ("soy incompetente")

5) Cuando el individuo se topa con ciertos eventos negativos que activan su vulnerabilidad cognitiva se desarrollan signos negativos del sí mismo, el mundo y el futuro.

6) Como consecuencia aparece los sintamos negativos que caracterizan la depresión

Los errores sistemáticos que se dan en el pensamiento del depresivo mantienen la creencia del paciente en la validez de sus conceptos negativos, incluso a pesar de la existencia de evidencia contraria (Beck, 1967)

Modelos alternativos

Varias modificaciones se han introducido al modelo original, algunas de las cuales han sido sostenidas por el propio Beck. Dichos cambios han sido parte de una evolución natural en un modelo sometido a prueba en la practica clínica y en la investigación. Pero también fueron el fruto de las críticas que surgieron sobre el modelo inicial y que pueden resumirse del siguiente modo:

Desconsiderar el peso de los factores negativos ambientales y sobredimensionar los factores internos

La comprobación que los depresivos no distorsionan más que los no depresivos. Sólo tienen más tendencia a hacerlo de manera más negativa

Cuestionamientos de la hipótesis relativa del efecto de la cognición sobre el afecto como causa unidireccional

Inconsistencia de la objetividad de la teoría y de la idea que el terapeuta dictamine qué es lo real

Críticas respecto al acento otorgado a los procesos racionales y concientes.

Actualmente han surgido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por sus defensores como distintos a los señalados anteriormente de Ellis y Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas" a diferencia de los "Racionalistas".

Básicamente, se diferencian de los anteriores en varios aspectos:

según Mahoney y Gabriel (1987), no se puede concebir una "realidad" objetiva independiente del sujeto , además no se puede afirmar siempre la primacía de la cognición sobre la emoción o la acción y por último sostienen que la terapia no se constituye como una labor psicoeducativa de corrección de cogniciones erróneas, sino como una reconstrucción de la propia coherencia del sistema cognitivo del paciente. Algunas de las líneas terapéuticas destacadas en este movimiento se encuentran: la "Terapia Cognitivo evolutiva" de Mahoney (1991), la "Terapia Cognitiva Estructural" de Guidano y Liotti (1985) y la "Terapia Cognitiva Narrativa" de Gonsalvez (1992).

Distorsiones cognitivas.

Las personas depresivas son proclives a distorsiones en el procesamiento de la información. Mantienen sus creencias en la validez de sus conceptos negativos, aun cuando se encuentren evidencias contrarias (Beck, 1976, 1979).

Las distorsiones cognitivas que se presentan con mayor frecuencia y que están en la base de las creencias o supuestos disfuncionales son:

1) Abstracción selectiva - hábito de relevar diferencialmente la importancia de los sucesos, dándole prioridad a los negativos por sobre los positivos-

2) Generalización – tendencia a sacar conclusiones generales de un hecho singular, generalmente un hecho negativo

3) Inferencia arbitraria - tendencia a sacar conclusiones sin considerar la evidencia externa -

4) Magnificación y minimización –tendencia a exagerar la importancia o la frecuencia de los hechos negativos al mismo tiempo que subestiman o devalúan la importancia o la frecuencia de los hechos positivos

5) Personalización - tendencia a ver los hechos como si fueran personalmente dirigidos y la ausencia de evidencia sustentable-

6) Pensamiento absolutista – tendencia a pensar polarizadamente: todo / nada , bueno / malo etc.-

Estas maneras de distorsionar dificultan las posibilidades de verse beneficiado por experiencias positivas o por la corrección de las percepciones. Su pensamiento esta dominado por esquemas negativos que organizan las cogniciones que contienen las creencias nucleares y las suposiciones subyacentes que generan los sesgos en el procesamiento de la información.

Estos esquemas se activan frente a eventos negativos o se mantienen en silencio, salvo en las formas crónicamente perturbadas donde la activación de estos esquemas es continua.

Psicoterapia cognitiva: qué y cómo

La terapia cognitiva postula que la posibilidad de reconocer y examinar las creencias negativas de los pacientes y las tendencias en la forma de procesar la información puede reducir su malestar y volverlos más efectivos para afrontar los desafíos de la vida.

Diciéndolo simplemente, los pensamientos influyen sobre los sentimientos y la conducta, y cambiando los pensamientos cambiarán los sentimientos y las conductas.

El rol mas importante del terapeuta será ayudar a sus pacientes a usar técnicas para identificar y examinar sus pensamientos y modificar así creencias y conductas disfuncionales.

Las metas finales del terapeuta son que los pacientes puedan usar estos pensamientos de manera independiente.

Estas habilidades son importantes no sólo para reducir síntomas sino también para reducir la frecuencia de la recurrencia.

La terapia es conducida de manera estructurada y colaborativa, para lograr sus objetivos a través de tres acciones: explorar, examinar y experimentar que ayudarán al paciente en su proceso de modificar pensamientos negativos o disfuncionales por otros mas adaptativos o funcionales.

El primer paso consiste entonces en explorar sus creencias o dicho de otro modo su sistema de significados personales.

El segundo paso consiste en examinar esas creencias o significados personales intentando buscar nuevas interpretaciones, perspectivas que la flexibilicen.

El tercer paso o experimentación que implica el testeo de validez de las creencias disfuncionales se usa para desafiar estas creencias.

Estos pasos no necesariamente son lineales sino que pueden usarse aleatoriamente según convenga.

Sintetizando, un programa de Terapia Cognitiva contempla:

Procedimientos simples y breves

Revertir las ideas erróneas y reemplazarlas por otras mas realistas

Participación de un terapeuta activo

Inclusión de tareas intercesión

Evaluación sistemática

La terapia cognitiva se puede aplicar a una variedad de trastornos como la depresión, para cuyo tratamiento se diseño originariamente (Beck, 1979) pero también, como es bien sabido, se aplica con adaptaciones posteriores, a otros trastornos tales como trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, trastornos alimentarios, etc.

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Este artículo fue publicado en el nº 80 de Perspectivas Sistémicas, Marzo/ Abril del 2004