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TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA PERSONAS CON DROGODEPENDENCIAS archivo del portal de recursos para estudiantes |
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Una Opción Posible
Dr. Martín Arcila Martínez
Psiquiatra y Epidemiólogo
Unidad de tratamiento y rehabilitación de Drogas de la I. Municipalidad de Santiago
Resumen
Se da una visión de los diferentes modelos explicativos de la drogodependencia y a partir de esto se propone una estructura general de un modelo de intervención ambulatorio. En él se incluyen intervenciones médicas, cognitivo conductuales, sistémicas, grupos de autoayuda y de orientación social. Con estos tratamientos se busca brindar un conjunto de intervenciones que permitan a los pacientes encontrar respuesta a sus requerimientos de cambio.
Palabras Claves: Drogodependientes, tratamiento ambulatorio, desintoxicación ambulatoria, prevención de recaídas.
Desde el punto de vista del diseño de estrategias de asistencia sanitaria en drogodependencias, existen diferentes instancias de intervención. Están las estrategias de promoción en salud que se orientan a educar y darle herramientas a las personas para que tomen las mejores decisiones respecto a su salud, es decir, se fortalece la independencia y responsabilidad del ciudadano en función de sus capacidades de tomar decisiones. Están las estrategias de prevención orientadas a disminuir la probabilidad de que las personas inicien el consumo de drogas, y en otras instancias a disminuir el riesgo de que se hagan daño con ellas.
Desde el punto de vista de las intervenciones terapéuticas existen fundamentalmente dos modelos, en primer lugar el modelo abstencionista y en segundo lugar el modelo de reducción del daño y del riesgo. En el primer modelo se considera que el objetivo a lograr es el cese definitivo del consumo. El segundo modelo considera que los consumidores de drogas psicoactivas, en su mayoría, son personas que no presentan un proceso patológico, sin embargo sus conductas los ponen en riesgo de sufrir daños en la salud. En relación a las personas que ya tienen establecido un problema de dependencia, considera que la intervención debe ir orientada al cese del consumo, o en su defecto a la disminución del riesgo de que se presenten mayores daños (en el caso de que los daños estén presentes se debe promover que estos no se agraven).
En nuestro medio prevalece el modelo abstencionista, basado principalmente en el modelo político de control de drogas denominado "La guerra contra la droga". El modelo de reducción del daño y del riesgo está basado en experiencias europeas y, actualmente, es aplicado en las políticas nacionales de drogas de Colombia. Este enfoque ofrece a los pacientes un "abanico" de posibilidades terapéuticas, donde el objetivo de la abstención es sólo uno de los objetivos posibles, pero no el único.
1.Modelos Explicativos de las dependencias
Inicialmente las dependencias eran consideradas como desviaciones de las conductas de las personas, estas explicaciones se basaban en una premisa moral. Posteriormente, en los años ochenta, hicieron su arribo los modelos biológicos. En contraposición a éstos se han planteado una serie de otros modelos explicativos como los modelos: cognitivos, conductuales, de aprendizaje y sociales, entre otros.
El modelo moral considera que el individuo es víctima de debilidades personales, probablemente originadas por una educación deficiente, debilidad valórica o simplemente debilidad del espíritu. Este modelo es el fundamento de muchas de las intervenciones terapéuticas desarrolladas por diversos grupos religiosos, donde se espera que el drogodependiente reoriente su vida reeducándolo en nuevos valores.
El modelo biológico considera que el individuo es víctima de una enfermedad que se origina como consecuencia de la acción de un químico en el cerebro. Éste produce una dependencia física que es facilitada por una predisposición genética. También considera que probables alteraciones en la química cerebral, que se manifestarían como cuadros clínicos, llevarían al paciente a automedicarse drogas psicotrópicas en un intento por mejorar. En este modelo las intervenciones terapéuticas van orientadas al uso adecuado de medicamentos que permitan contrarrestar esta dependencia física o el uso de éstos para mejorar la psicopatología de base.
Los dos modelos anteriores consideran al dependiente como una víctima de su debilidad biológica o de su debilidad moral.
Los modelos basados en explicaciones cognitivo conductuales y los modelos de la teoría del aprendizaje consideran que las dependencias se originan como consecuencia de la relación que el individuo establece con la droga y con el medio. Es importante para este enfoque la capacidad de reforzamiento de la sustancia como factor causal de la repetición de la conducta, siendo los procesos de condicionamiento clásico y operante, los fenómenos que explican finalmente ésta. Dentro de este mismo grupo se incluyen los modelos de aprendizaje social. Bajo esta perspectiva las intervenciones terapéuticas están orientadas a identificar en el paciente las conductas que facilitan o perpetúan el consumo y de esta forma diseñar herramientas que le permitan hacer frente a las situaciones de riesgo.
Por último se debe considerar el modelo social, que plantea la dependencia como una alternativa de estilo de vida al que la persona puede optar para enfrentar mejor las situaciones cotidianas. Es decir, la dependencia es un modo particular de ver el mundo y enfrentarse a él.
En los modelos recién mencionados se considera a la persona como un sujeto activo y responsable de su conducta y de su cambio.
Dentro de la oferta de servicios de tratamiento para drogodependientes hay programas que son manejados por religiosos, por ex-adictos, por médicos, tratamientos no medicalizados y en fin, todo un abanico de modalidades. También hay tratamientos cuyas estrategias terapéuticas utilizan diferentes modalidades de intervención e involucran a diversos miembros de los equipos de adicciones y salud mental: psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, operadores de comunidades terapéuticas; dándole a los tratamientos gran diversidad y flexibilidad en sus estrategias de intervención.
Por último existen dos formas de brindar los servicios: la modalidad ambulatoria y la de internamiento. Esta última, más frecuentemente utilizada por las comunidades terapéuticas y por los modelos médicos de intervención, considera al individuo dependiente como una persona incapaz de estar en su medio, y por lo tanto, le brinda la oportunidad de estar bajo la tutela de alguien. Hay formas de internamiento de corta estancia, que tienen como fin ofrecer apoyo al paciente y su familia durante el período más crítico.
Los tratamientos ambulatorios ofrecen un espacio de intervención que incluye la casa y el trabajo del paciente, lugares que ellos tienen que aprender a manejar. La permanencia en esta modalidad fluctúa desde algunas horas a programas de medio día o de hospitalización parcial (hospital de día).
Se expondrán algunos de los principios generales en los que se sustentan los tratamientos ambulatorios, dando especial énfasis en los elementos mínimos que deben conformarlos.
2. Tratamientos Ambulatorios
Se entiende por tratamiento ambulatorio aquellas intervenciones en las cuales los pacientes permanecen temporalmente en las unidades de tratamiento, dedicando el resto del tiempo a actividades en sus trabajos o en sus casas. Existen modalidades donde las intervenciones se extienden por varias horas al día (modalidades matinales o vespertinas), y otras donde las personas permanecen hasta doce horas en el tratamiento y que se conocen como hospitalización de día. Otras intervenciones están diseñadas para que los pacientes asistan solamente unas horas al día o a la semana, por lo tanto les permiten permanecer más tiempo en sus casas y oficios, o iniciar la búsqueda de trabajo o de estudio.
Dadas las características de las intervenciones ambulatorias éstas son de bajo costo y de fácil acceso, ya que las personas no se ven obligadas a internaciones prolongadas ni a interrumpir sus trabajos o estudios. Además, el paciente está en permanente interacción con el medio y su familia (si la hubiere), características que hacen de las intervenciones ambulatorias un espacio que incluye no sólo las estrategias de tratamiento propiamente tal, sino que también debe dar respuesta a las contingencias que se originan de las relaciones que el paciente establece con su medio y su familia. Desde esta perspectiva el tratamiento ambulatorio facilita que el individuo aprenda habilidades para desempeñarse en el mundo, en la medida que éste permanece en él.
Se describirá un modelo de tratamiento ambulatorio como una alternativa a optar. Este modelo se diseñó con una duración de doce meses, aproximadamente, en los cuales los primeros seis meses son de actividades fundamentalmente terapéuticas, y los siguientes seis meses son de control y de consolidación de los grupos de autoayuda. Actualmente se lleva a cabo este trabajo en la Unidad de Dependencia de la Municipalidad de Santiago y en gran parte está basado en el libro editado por esta unidad.
La modalidad de tratamiento implementada tiene como características: ser voluntaria, ambulatoria y multidisciplinaria, lo que tiene como ventajas el manejo del problema adictivo en el contexto donde éste se origina y se mantiene. Esto facilita que el paciente conserve sus relaciones familiares y sociales, permite que la labor de inserción social sea hecha durante todo el proceso terapéutico y no solamente al final de éste y además, permite intervenir en las diferentes áreas problemáticas de la persona.
Un programa ambulatorio debe permitir que el paciente y su familia superen los problemas asociados con el consumo de drogas. Para cumplir con esta finalidad las estrategias de tratamiento deben prestar asistencia social, atención médica psiquiátrica, intervenciones de psicoterapia individual y de familia, estrategias de control del consumo y de trabajo grupal.
Las etapas que conforman un programa de tratamiento ambulatorio son las siguientes:
Recepción del paciente y sus acompañantes.
Fase de evaluación, hecha por asistente social, médico psiquiatra (aspectos psiquiátricos y toxicológicos), terapeuta familiar y de pareja y psicoterapeuta individual.
Reunión clínica (evaluación de ingresos, diseño de tratamientos para cada paciente, evaluación de pacientes en proceso y abandonos, estrategias de seguimiento).
2.1. Recepción del Paciente
Esta es la etapa de información y primer contacto con el paciente. Sirve como fase de selección, actuando como un primer filtro.
Se entrega al paciente la información precisa sobre las características y objetivos del programa indicando, además, los criterios de ingreso al tratamiento.
Se toman datos y antecedentes que proporciona el paciente.
En los casos que corresponda, se deriva al paciente a otras unidades de desintoxicación hospitalarias o a otras instituciones.
Se hace el encuadre terapéutico.
2.2. Proceso de Evaluación
Se debe conocer al paciente desde diferentes puntos de vista, esto permite que las acciones terapéuticas den respuesta a las necesidades particulares de cada individuo y no sean solamente un proceso estereotipado de intervención.
Cada uno de los profesionales realiza una evaluación y desde su perspectiva propone una intervención específica para cada paciente o familia.
2.2.1 Evaluación por Asistente Social
La evaluación social que se efectúa en la entrevista de ingreso tiene por finalidad:
2.2.2 Evaluación del Médico Psiquiatra
La evaluación cumple con los siguientes objetivos:
Encuadre terapéutico: se entiende por encuadre terapéutico al conjunto de normas y obligaciones que se establecen entre el paciente y el terapeuta (y la familia si la hubiere). Éste debe incluir las características del tratamiento en cuanto a su desarrollo y a los principios conceptuales. La función del terapeuta es poner al servicio del paciente su destreza y sus conocimientos, de forma de facilitar el cambio en él. Por su parte, el paciente se compromete a cumplir las exigencias del tratamiento y a poner todas sus capacidades en función de la obtención del cambio por él propuesto.
Evaluación psiquiátrica: Se pretende precisar en el paciente la situación de salud mental que presenta en el momento de la consulta. En la entrevista inicial se evalúa si la persona presenta un síndrome de abstinencia y si hay sobreagregado a éste algún otro cuadro clínico. Este punto es de crucial importancia a la hora de hacer los diagnósticos diferenciales, pues, con frecuencia, se diagnostica como depresión, por ejemplo, al conjunto de síntomas característicos del síndrome de abstinencia de algunas drogas estimulantes. Por esta razón, los diagnósticos de patologías sobreagregadas (otros síndromes psiquiátricos) deben dejarse, a lo menos, para después de la cuarta semana de evolución y esperar entre cuatro a seis meses para tener un diagnóstico definitivo. Igual comentario se cumple - y muy especialmente - para los diagnósticos de trastorno de personalidad, que suelen confundirse con las conductas adaptativas propias del paciente dependiente y que son parte de un arsenal conductual adquirido y no de elementos estructurales. Es así como muchas de estas conductas "sociopáticas" terminan desapareciendo con la abstinencia.
En algunas ocasiones se hace necesario el uso de medicamentos para el manejo de algunos de los síntomas de abstinencia, especialmente el insomnio y otros síntomas ansiosos.
Las patologías sobreagregadas se manejan de acuerdo al diagnóstico, siendo las patologías ansioso-depresivas las más frecuentes.
El manejo psicofarmacológico debe considerar la alta probabilidad que tienen los pacientes dependientes de desarrollar adicción a ciertos medicamentos; también debe tener en cuenta que no todos los desajustes emocionales del período de desintoxicación o de mantenimiento son controlables con medicación psiquiátrica.
2.2.3 Evaluación psicológica individual
La evaluación clínica llevada a cabo por el terapeuta individual tiene como objetivos principales los siguientes enunciados:
2.2.4 Evaluación de familia y pareja
Las dependencias no son consideradas como un problema situado sólo en la persona consumidora, se plantean como parte de pautas relacionales que favorecen o posibilitan este tipo particular de conducta.
La evaluación desde la perspectiva familiar y de pareja, tiene los siguientes objetivos:
2.3. GRUPO DE ACOGIDA
Se define como el grupo con el cual el paciente establece su primer contacto dentro del tratamiento. En él los pacientes tienen la posibilidad de conocer a compañeros que están en proceso de ingreso y entrar en contacto con algunos de los miembros del equipo.
Los objetivos que se esperan lograr en este grupo son:
2.4. Grupos de Familias
Como elemento de apoyo a la terapia familiar y a la intervención en general, se ofrece a las familias la posibilidad de interactuar entre sí mediante su asistencia a grupos conformados por las familias de otros pacientes en tratamiento y también a aquellas familias de personas que no han deseado iniciarlo.
Los objetivos de los grupos de familias son:
2.5. Grupos de Autoayuda
Es relevante mencionar la importancia de la existencia de un grupo terapéutico en un programa de tratamiento de drogas. Usualmente las funciones de un grupo de ayuda mutua se centran en facilitar e intercambiar información, apoyar emocionalmente a sus miembros, facilitar procesos de autogestión y contribuir al mejoramiento de la calidad de vida.
Sus objetivos son:
2.6 Desintoxicación Ambulatoria
Se entiende por desintoxicación ambulatoria al conjunto de procedimientos que permiten al individuo dependiente cumplir con los siguientes objetivos:
2.7 Estrategias de Prevención de recaídas
Las estrategias de prevención de recaídas son herramientas que le permiten a los pacientes disminuir la probabilidad de recaer; se deben cumplir los siguientes objetivos:
2.7.1 Programas de orinas limpias
Son las actividades orientadas a determinar los niveles de metabolitos de drogas en orina. Se puede realizar por medio de algunas de las pruebas inmunológicas rápidas. Estos programas tienen diferentes objetivos dependiendo de sus características, algunos de ellos son:
En la práctica, se recomienda realizar dos o tres pruebas a la semana, en días fijos. La muestra siempre se debe tomar en presencia de un testigo.
Para finalizar se diseñó a modo de ejemplo, una alternativa de organización de las actividades semanales dentro de un programa ambulatorio de tratamiento.
Ésta puede contemplar actividades tres o cuatro veces a la semana, de una duración entre 1 a 2 horas cada una.
Bibliografía
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Noviembre 21 de 2000