|
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ANSIEDAD archivo del portal de recursos para estudiantes |
MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
Juan José Ruiz Sánchez y Justo José Cano Sánchez
PARTE IV : APLICACIONES CLÍNICAS. ELEMENTOS BÁSICOS
12. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ANSIEDAD
12.1. TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA:
1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA POR EL DSM-IV
A. Ansiedad y preocupación (expectativa aprensiva) excesivas en torno a toda una serie de acontecimientos o actividades y que tienen una duración de al menos seis meses.
B. Le es difícil al individuo controlar la preocupación
C. Se dan al menos tres de los siguientes síntomas :
-Inquietud o sentirse activado
-Fatigarse fácilmente
-Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
-Irritabilidad
-Tensión muscular
-Perturbaciones del sueño (dificultad para dormir o sueño poco reparador)
D. El núcleo de la ansiedad y la preocupación no se limita a otros trastornos del eje I
E . La ansiedad, las preocupaciones o los síntomas físicos producen un deterioro o malestar importante en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas relevantes
F . El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia psicoactiva o a una enfermedad médica
2. EL MODELO COGNITIVO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA: EL MODELO DE BECK (1985)
Se parte de la idea de que el sujeto a lo largo de su desarrollo ha adquirido una serie de esquemas cognitivos referentes a las amenazas que se activan en ciertas situaciones. Esa activación pondría en marcha distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos referentes a expectativas, imágenes amenazantes, incapacidad percibida de afrontamiento (a nivel cognitivo), que produciría a su vez la activación- arousal emocional (a nivel conductual). Beck (1985) refiere que la percepción del individuo es incorrecta, estando basada en falsas premisas. Esas percepciones se refieren a contenidos amenazantes sobre peligros para los intereses del sujeto y su incapacidad para afrontarlos.
Los esquemas cognitivos subyacentes suelen ser ideosincráticos, aunque son frecuentes los contenidos temáticos referentes a amenazas sobre las relaciones sociales, identidad personal, ejecución-rendimiento, autonomía y salud (Jarret y Rush, 1988).
Las distorsiones cognitivas que aparecen en el trastorno por ansiedad generalizada son (Beck, 1985).
1. Inferencia arbitraria-Visión catastrófica: Consiste en la anticipación o valoración catastrófica, no basada en evidencias suficientes, acerca de ciertos peligros anticipados que se perciben como muy amenazantes por el sujeto.
2. Maximización: El sujeto incrementa las probabilidades del riesgo de daño.
3. Minimización: El sujeto percibe como muy disminuida su habilidad para enfrentarse con las amenazas físicas y sociales.
Beck (1985) añade que en los trastornos por ansiedad, pánico y fóbias, la activación cognitiva de los esquemas de amenaza, produciría una especie de "bypass cognitivo": una especie de evitación, cortocircuito o dificultad para que operara el pensamiento racional del sujeto; el sistema primitivo de procesamiento de la información competiría con el sistema racional y evolucionado de procesamiento. Esto explicaría el típico "conflicto neurótico" entre la razón y la "irracionalidad" percibida por el sujeto en sus cogniciones. En la figura nº29 representamos el modelo.
HISTORIA PERSONAL Y
FACTORES BIOGENÉTICOS (1)-------"Contexto de formación"--- ESQUEMAS COGNITIVOS (2)
.Peligros-amenazas referidos :
relaciones sociales, identidad
personal, rendimiento, autonomía
y salud
EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES---------------------------------- DISTORSIONES COGNITIVAS (3)
.Maximización dl peligro
.Minimización de la seguridad y
habilidades de afrontamiento
.Anticipación del daño (visión
catastrófica )
CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE
Pensamientos------------------Afectos/Activación fisiológica-------------------Conductas
.Aprensión .Ansiedad .Inhibición del habla y
.Indecisión .Tensión muscular movimiento
.Pensamientos sobre .Síntomas neurovegetativos .Conductas de huida o
amenazas evitación
3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Siguiendo a Jarret y Rush (1988) los objetivos de la psicoterapia cognitiva en el trastorno por ansiedad generalizada son:
1º Reducción de la frecuencia, intensidad y duración de la activación autonómica/ansiedad.
2º Reducción de la conducta de evitación, huida o inhibición.
3º Facilitación de la adquisición de habilidades de afrontamiento yón de la ansiedad generalizada.
4º Identificación y modificación de la base cognitiva del trastorno: distorsiones cognitivas y Esquemas cognitivos (Supuestos personales) que hacen vulnerable al sujeto a padecer ansiedad.
4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
Existen multitud de cuestionarios dirigidos a la evaluación de la ansiedad. Nosotros vamos a referir alguno de ellos siguiendo las orientaciones de V. Conde Lopez y J.L. Franch Valverde (1984). Los cuestionarios referidos se utilizan para cuantifica la sintomatología de los trastornos de ansiedad. Para la evaluación de las distorsiones cognitivas y creencias personales se utilizan cuestionarios similares a los de la evaluación de otros trastornos (e.g. ver capítulo sobre el tratamiento de la depresión).
1) Escala heteroaplicada para la evaluación de la ansiedad de Hamilton: Está compuesta por 14 items, cada uno correspondiente a un conjunto de manifestaciones de la ansiedad. El evaluador asigna una puntuación de 0 a 4 en función de la frecuencia e intensidad en lo que se presentan los síntomas. (Hamilton, 1959).
2) Escala autoaplicada para la evaluación de la ansiedad de Hamilton (Conde y French, 1984): Idéntica a la anterior, pero permitiendo al paciente que autoevalue los síntomas.
3) Escala de ansiedad de Zung (Zung, 1971): Compuesta por 20 items con posibilidad de puntuación de 1 a 4. Existe una versión heteroaplicada y otra autoaplicada.
4) Escala de ansiedad manifiesta de Taylor (Taylor, 1953): Consta de 50 items que el sujeto valora como "verdadero" o "falso". Mide la ansiedad- rasgo, no el estado de ansiedad. Aunque no está diseñada para medir los cambios sintomatológicos, su puntuación global se relaciona con l cambios sintomatológicos.
5) Escala de ansiedad-depresión y vulnerabilidad (Hassanyeh y cols, 1981): Está compuesta por 63 items a los que el paciente debe de contestar "si" o "no". Estos items puntúan en tres escalas: (subescala de ansiedad, subescala de depresión y subescala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. La subescala de depresión y subescala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. La subescala de depresión correlaciona con el B.D.I (O.90) y la subescala de vulnerabilidad con la escala N del E.P.Q de Eysenck. Esta escala permite al evaluador varias dimensiones que pueden presentarse conjuntamente en la clínica
6) Escala autoaplicada para la evaluación de la depresión-ansiedad de Beck- Pichot: Consiste en una escala que añade 10 items a los 21 originales de la escala de Beck. Estos 10 items recogen información sobre síntomas de ansiedad. Es una escala autoaplicada. Puede ser útil para evaluar cuadros ansioso-depresivos.
5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN
El proceso de intervención sigue una línea similar a la C.T del tratamiento de la depresión (Beck, 1979, 1985; Jarret y Rush, 1988):
1º Socialización del paciente en el modelo cognitivo de la terapia: Relación pensamiento-afecto-conducta, papel de los pensamientos automáticos y terapia como aprendizaje de alternativas cognitivas y conductuales para el manejo de la vulnerabilidad personal.
2º Elicitación de pensamientos automáticos: Uso de autorregistros. El terapeuta toma nota sobre los significados asociados de modo que pueda hipotetizar sobre los supuestos personales.
3º Evaluación de la validez de los pensamientos automáticos: evidencias, alternativas, consecuencias, experimentos personales para predicciones amenazantes y de no afrontamiento (p.e usando habilidades conductuales.
4º Identificación de Supuestos personales y examen de su validez (ídem a apartado anterior).
6. TÉCNICAS COGNITIVAS:
Su función central está basada en la identificación de las percepciones amenazantes y de no seguridad del sujeto; y una vez identificadas (junto a los significados asociados) al ofrecer un marco para su contraste evidencial ("pruebas de realidad").
1- CUESTIONAMIENTO DE PENSAMIENTOS CATASTROFISTAS:
El terapeuta enseña al paciente a cuestionarse sus pensamientos catastrofistas: "¿Qué probabilidades hay de que ocurra eso?, ¿Podría hacerse algo si llegase a ocurrir?, ¿Cuanto durarían los efectos, sería tan grave?, ¿Otras veces lo pensó, y qué ocurrió en realidad?".
2- USO DE LA IMAGINACIÓN: El sujeto puede imaginar situaciones amenazantes y su afrontamiento a ella junto con autoinstrucciones de autocontrol. También se pueden jerarquizar las situaciones amenazantes (p.e en forma de desensibilización sistemática).
3- OTRAS TÉCNICAS COGNITIVAS: Ver capítulo 2.
6.B. TÉCNICAS CONDUCTUALES:
Su función es proporcionar evidencias al paciente que modifiquen sus expectativas amenazantes y su percepción de incapacidad de afrontamiento (es decir aumentan las expectativas de autoeficacia).
1- TÉCNICAS DE RELAJACIÓN: Induce distracción cognitiva y habilidad para la reducción de la activación ansiógena.
2- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Dirigido a aumentar la habilidad de autoafirmación del sujeto y la reducción de inhibiciones conductuales.
3- TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN: Cuando es posible identificar situaciones respectivas y frecuentes relacionadas con la ansiedad, el sujeto puede aprender a enfrentarlas sin evitarla (en vivo y/o en imaginación) de modo que se habitúe a ellas y desconfirme sus expectativas.
7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: S. Alario Bataller, 1989) (Adaptación: J. Ruiz, 1992)
7.1. HISTORIA CLÍNICA:
1) Datos de identificación personal:
. Hombre de 35 años, soltero y catedrático de instituto en Valencia.
. Pide la consulta aconsejado por un amigo que había estado en tratamiento por este terapeuta.
2) Motivos de consulta:
. Se encuentra constantemente ansioso. Tiene periodos de depresión y fuertes dolores de cabeza.
3) Sintomatología:
. Cognitiva:
- Preocupación, miedo y temor a que le pase algo calamitoso a él o a su madre.
. Afectiva:
- Ansiedad constante.
- Periodos de tristeza esporádica.
- Irritabilidad ocasional.
. Fisiológica:
- Tensión motora (temblor, dolores musculares, fatigabilidad, inquietud, intranquilidad..)
- Hiperactividad vegetativa (sudoración, palpitaciones, taquicardia, manos sudorosas, gastralgias...)
- Insomnio de conciliación.
- Aumento de peso (8 Kg. en 15 meses)
. Motivacional:
- Impaciencia.
. Conductual:
- Mantiene pocas relaciones sociales.
4) Historia del problema y tratamientos anteriores:
. Ha recibido varios tratamientos: uno con un psicólogo (de orientación psicodinámica), otros tres más, con tres psiquiatras (también de orientación psicodinámica), además de uno último con un neuropsiquiatra; quejándose el paciente del alto coste de estas terapias, que para él no le han ayudado a superar sus problemas.
5) Historia personal y familiar:
. Desde pequeño tenía miedo a ser lesionado, herido, agredido, a la muerte; en general a todo aquello que implicase algo trágico o violento. Relaciona el inicio de estos temores con la muerte de una niña de su vecindario. También añade, a los 7 años, se asustó mucho al presenciar una pelea entre dos personas adultas. Desde entonces recuerda que le perturban los gritos y las peleas.
. Su padre era un hombre bozarrón, fuerte, muy enérgico y dominante. Gritaba por nada y, ante su presencia, el paciente se veía angustiado. Su madre era como una sombra; sumisa, nunca decía nada. Su padre criticaba constantemente el aire tímido y retraído del paciente, y ninguna cosa que hacía este era de su agrado. "Nunca me puso la mano encima, pero fue la persona mas cruel del mundo para mi". "No le gustaba como corría, como jugaba al futbol y, más tarde le disgustaba los libros que leía e incluso la carrera que escogí". Su padre murió de accidente de circulación, cuando el paciente estaba en segundo de carrera, lo que supuso para él una "gran liberación". Recuerda gran parte de su vida como una tragedia, un encontrarse continuamente, ansioso, irritable y deprimido.
. Académicamente fue siempre brillante, aunque socialmente inhibido. Un profesor que para el paciente, se parecía en su carácter al padre, le acusabaangustia, sobretodo cuando recibía alguna crítica por parte de aquel.
. La vida sexual del paciente había sido siempre escasa, sin mostrar mucho interés por este tema.
. Actualmente el paciente vive con su madre y sus relaciones sociales se remiten a las académicas.
6) Diagnóstico: Trastorno por ansiedad generalizado.
7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:
El análisis funcional-cognitivo detectó que la ansiedad del paciente se relacionaba con tres tipos de situaciones: (1) crítica y rechazo (devaluación personal), (2) Peleas y agresión física y (3) Autoafirmación o asertividad personal (manifestaciones de opiniones y deseos personales ante otros). Conjuntamente y relacionados con estas situaciones se detectaron pensamientos automáticos relacionados con la anticipación de desgracias y catástrofes que podían ocurrir (visión catastrófica: "Me voy a morir un día de estos", "voy a estallar") y con la minimización del control de estas situaciones ("esto es horrible nunca me lo quitaré de encima", "no aguanto este horrible nudo en el estómago"...). La hipótesis sobre el supuesto personal a la base (nota: Ruíz, 1992) podría ser..."No puedo soportar que la gente me critique o sea agresiva conmigo".
7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:
. Sesión nº1 a nº8
- Desdramatización de la situación:
. Entrenamiento en relajación y Desensibilización sistemática a las jerarquías elaboradas de las 3 situaciones-tipo del análisis funcional.
- Evaluación del grado de sugestionabilidad (positivo), entrenamiento en autohipnosis para el manejo del insomnio.
- Programación de tareas de dominio-agrado para aumentar el repertorio de actividades del paciente (se remitía a trabajo-casa con la madre).
. Sesión nº12 a nº30:
- Uso de técnicas distractoras: cambio de pensamientos negativos/parada de pensamiento y uso de visualización de escenas agradables (entrenamiento en grabación de casete para casa).
- Comprobación de predicciones catastrofistas: uso de técnicas cognitivas (sobretodo el contraste de hipótesis o experimentos personales). Por ejemplo el paciente anticipaba que si recibía una crítica de un compañero podrían ocurrir desgracias ("voy a estallar", "no lo soportaré"..etc); el mismo se "exponía " a esas situaciones potenciales y comprobaba la no evidencia para sus predicciones.
. Sesión nº30 a nº45:
- Se continúa la comprobación de predicciones.
- Se trabaja con el paciente el entrenamiento asertivo como forma de maximizar sus habilidades de afrontamiento social y como vía de modificar sus cogniciones de incapacidad personal. Se utiliza el rol-playing, modelado, ensayo conductual (p.e como responder asertivamente a las críticas) y tareas de puesta en práctica; conjuntamente con los métodos cognitivos.
. Resultados:
- Se realizó un seguimiento a los 6 meses y el año. Esta persona comunicó que no había experimentado problemas de ansiedad y que las relaciones sociales y profesionales con sus colegas habían mejorado muchísimo.
12.2. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PÁNICO: (TRASTORNO POR ANGUSTIA)
1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DEL TRASTORNO DE PÁNICO POR EL DSM-IV
A. Ataques de pánico inesperados y recurrentes. Al menos uno de ellos ha sido seguido por un periodo igual o superior a un mes de uno o más de los siguientes síntomas :
a. pensamientos persistentes en relación con nuevos ataques
b. preocupaciones sobre las implicaciones del ataque o de sus consecuencias (p.e ataque al corazón)
c. un cambio significativo en la conducta debido a los ataques de pánico
d. Un periodo discreto de intenso miedo o malestar en el que al menos cuatro de los siguientes síntomas aparecen súbitamente y alcanzan el máximo de intensidad en los diez minutos siguientes :
1.Palpitaciones o taquicardias
2.Sudoración
3.Temblor o estremecimiento
4.Sensación de ahogo o falta de respiración (disnea)
5.Sensación de atragantarse
6.Dolor o molestias en el pecho
7.Náuseas o molestias abdominales
8. Mareo, vértigo, inestabilidad o desvanecimiento
9. Despersonalización
10.Miedo a volverse loco o perder el control
11.Miedo a morir
12. Parestesias (entumecimiento o sensaciones de hormigueo)
13. Escalofríos o sofocos
B. Ausencia de agorafobia
C. Los ataques no se deben al consumo de sustancias psicoactivas o a una enfermedad médica
D. Los ataques de pánico no se explican mejor por otro trastorno mental
2. EL MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO DE PÁNICO: EL MODELO DE CLARK (1988)
El modelo cognitivo de Clark (1988) sobre el trastorno de pánico es fundamentalmente un modelo atribucional. El paciente aplica a las sensaciones corporales experimentadas un esquema cognitivo sobre amenazas potenciales (pérdida de control, infarto, ahogo, volverse loco...etc), de modo que distorsiona cognitivamente el valor amenazante de tales sensaciones (pensamientos automáticos catastrofistas); esas interpretaciones catastrofistas aumentan el nivel de ansiedad y las sensaciones corporales iniciales, que vuelven a ser interpretados de modo catastrófico (círculo vicioso), hasta que vá aumentando la aprensión hasta un nivel en que se produce una hiperventilación un decremento del anhídrido carbónico, aumento del PH en sangre, que desencadena el ataque de pánico. (Fig.30).
-MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO DE PÁNICO- (FIG.30
HISTORIA DE APRENDIZAJE Y
FACTORES BIOLÓGICOS (1)--------------------------------- ESQUEMAS COGNITIVOS (2)
.Amenazas : pérdida de control personal,
infarto, ahogo, volverse loco..etc
ESTÍMULOS INTERNOS Y EXTERNOS
ACTIVADORES (3)----------------------------------------------- DISTORSIONES COGNITIVAS (4)
.Visión catastrófica (aprensión del daño)
. Minimización : de su predicción y control
CIRULO INTERACTIVO RESULTANTE (5)
Pensamiento------------------Afecto/Activación fisiológica-------Conducta
.Interpretaciones catastrofistas .Angustia .Inmovilización
.Aprensión creciente .Incremento de sensaciones conductual
.Atención selectiva a sensaciones corporales .Evitación de situaciones
a sensaciones corporales .Síntomas vegetativos asociadas
.Hiperventilación, reducción
CO2, aumento del PH sanguíneo
3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Son similares a los del trastorno de ansiedad generalizado, pero adaptados a este trastorno (Jarret y Rush, 1988):
1º Reducción de la frecuencia e intensidad de los ataques de pánico.
2º Reducción de las conductas de evitación asociadas (si aparecen).
3º Adquisición de habilidades de afrontamiento y prevención de los ataques de pánico.
4º Identificación y modificación de las distorsiones y supuestos amenazantes-catastrofistas.
4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
Los cuestionarios mas utilizados para la evaluación del pánico suelen ser autorregistros que incluyen un listado de síntomas habituales del pánico que el sujeto puntúa como presentadas o no presentadas y/o la intensidad con la que aparecen. Al igual que en la C.T de otros trastornos estos registros se completa con el tipo de autorregistro típico utilizado
(situaciones-estado emocional-pensamiento-conducta). Por apuntar dos tipos de cuestionarios-autorregistros, mencionamos:
1) Registro de ataques de pánico de Rapee (1990):
-Nombre:
-Fecha: Hora: Duración (minutos):
-Con : Pareja( ) Amigo( ) Familiar( ) Solo ( )
-Situación ansiógena : SI/NO .Si aparece, breve descripción:
-Ansiedad máxima (rodee con un círculo)
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Ninguna Extrema
-Sensaciones (márquelas):
.Taquicardia ( ) .Nauseas ( ) .Sensación de irrealidad ( )
.Mareo ( ) .Temblor ( ) .Dolor/Presión pecho ( )
.Sudor ( ) .Ahogo ( ) .Ráfagas de calor/frío ( )
.Miembros dormidos o con cosquilleos ( )
.Miedo a morir ( )
.Miedo a volverse loco ( )
.Miedo a perder el control ( )
.Miedo a: (escribir)
2) Escala para la evaluación de fobias, pánico y ansiedad generalizada de
Cottraux y colaboradores (1885): Lleva una subescala referida a los
principales síntomas de pánico que el paciente evalúa en intensidad de 0 a 8
y su presencia (SI/NO).
5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN
El terapeuta suele recorrer una lista en su intervención que va desde la explicación al paciente de lo que es un trastorno de pánico hasta la modificación de los significados catastrofistas ante la presencia de los estímulos elicitadores (Clark, 1988; Maldonado, 1990):
1º Evaluación: Básicamente consiste en detectar las respuestas de pánico (cognitivas, afectivas, fisiológicas y conductuales), los estímulos internos y externos elicitadores y los pensamientos automáticos-significados asociados (p.e temor a volverse loco).
Se suelen detectar tres tipos de pensamientos automáticos de tipo catastrofistas (Maldonado, 1990):
. De vulnerabilidad ("Yo soy débil..").
. De escalación ("Una vez que empieza va a peor").
. De falta de control ("No puedo evitarlo").
2º Se explica al sujeto los círculos viciosos de su ataque de pánico poniendo especial énfasis en las cogniciones catastrofistas, concentración en sensaciones internas y descontrol respiratorio. Suele ser útil inducir una pequeña hiperventilación (p.e mediante respiración rápida, aguantar la respiración un minuto, usar los pensamientos negativos..) para mostrar lo explicado. Igualmente suele ser útil presentar la diferencia entre psicosis y ataque de pánico (ya que es común el temor a la locura).
3º Aprendizaje de técnicas cognitivas-conductuales para modificar los círculos viciosos y su base cognitiva. Ensayo en consulta y práctica en casa (p.e casetes): Técnica básica de Prevención cognitiva.
6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
6.1 TÉCNICAS COGNITIVAS:
1- REATRIBUCIÓN DE SENSACIONES INTERNAS: El sujeto aprende a buscar explicaciones más realistas a sus interpretaciones iniciale negativas (p.e "No se trata de un ataque cardiaco sino de un síntoma de ansiedad").
2- DESCATASTROFIZACIÓN: El sujeto cuestiona sus predicciones negativas en base a la evidencia ("Otras veces pensé que me moría y no sucedió").
6.2 TÉCNICAS CONDUCTUALES:
1- DISTRACCIÓN: Entrenamiento en relajación, visualización de escenas agradables, parada y cambio de pensamiento, distracción con estímulos externos...
2- FOCALIZACIÓN SENSORIAL: Aprender a prestar atención a sensaciones internas agradables (p.e mediante relajación, meditación, etc).
3- CONTROL RESPIRATORIO: Ejercicios graduales para aumentar la respiración abdominal.
4- INDICACIONES EDUCATIVAS: Por ejemplo las "diez reglas para enfrentarse al pánico" de Mathews y cols. (1981): quedarse en el lugar, sentarse, respirar lentamente, autoinstruirse calma..etc.
5- EXPOSICIÓN: Imaginando las sensaciones internas elicitadoras, las cogniciones y significados asociados y/o incrementando la alteración respiratoria (p.e respiración rápida o parada respiratoria voluntaria).
. La técnica básica combina elementos cognitivos y conductuales y es la
PREVENCIÓN COGNITIVA:
1º Con los ojos cerrados se le induce al sujeto que se imagine sintiendo las sensaciones internas elicitadoras (p.e mareo, taquicardia, etc) y externas (p.e "Estar en la plaza").
2º Se añaden a esa imaginación la autoinducción de cogniciones negativas personales ("Me va a dar un infarto", "Voy a morir", p.e)
3º Se puede incrementar la tarea pidiéndole al sujeto que a intervalos regulares aguante su respiración o la haga más rápida.
4º Se puede incluir al final autoinstrucciones de descatastrofización, retribución, control respiratorio y prevención de respuestas de escape.
5º Se va incrementando gradualmente los pasos 1 a 4 (intervalos de exposición temporales) hasta que el sujeto los maneja (disminuyendo su ansiedad evaluativa p.e en una escala de 0 a 100).
6º El sujeto puede practicar en casa en momentos de mayor calma (p.e casete). Se trata fundamentalmente de prepararse a los ataques (de habituarse y desconfirmar los estímulos internos y externos catastróficos e incontrolables).
7º Valoración de apoyo medicamentoso (p.e primeras fases).
7. CASO CLÍNICO (Terapeuta; Juan José Ruiz Sánchez, 1990)
7.1. HISTORIA CLÍNICA:
1) Datos de identificación personal:
. Mujer de 15 años. Soltera y estudiante de 2º BUP. Reside en Úbeda (Jaren).
. Derivada por el médico de cabecera al E.S.M.D-Úbeda.
2) Motivo de consulta:
. Desde hace 2 meses se siente nerviosa, con sensación de ahogo. Hace una semana volvió a sentir sensación de ahogo y opresión en el pecho, rompiendo a llorar en esa situación. Se despierta bruscamente con los músculos contraídos, estando ese momento imposibilitada para moverse, angustiándose mucho.
. Añade que es muy sensible a las discusiones entre sus padres, y además se siente inferior a su hermana en cuanto a los estudios. Sus padres la comparan continuamente con aquella, sintiéndose ella iracunda por pensar que la tratan injustamente. Por otro lado, dice, que los padres están muy ocupados con su trabajo y "no me hacen ni caso".
3) Sintomatología:
. Cognitiva:
- Cree que su familia le presta poca atención.
- Aprehensión: expectativa de morirse ante los ahogos ("Visión catastrófica").
- Se cree inferior a su hermana ("Personalización")
- Pesadillas referente a la muerte y los muertos (conocidos, familiares)
. Afectiva:
- Periodos de ira.
- Ansiedad constante.
- Periodos de tristeza, pasajeros.
- Llanto ocasional.
- Miedo a la muerte y a morir.
. Motivacional:
- Miedo. Expectativas de morir.
. Conductual:
- Risa compulsiva (por no llorar).
- Despertar asustada tras pesadillas.
- Llorar con dificultad.
- Inquietud motora.
- Evita hablar con su familia de sus problemas.
- Repite curso. Esto no lo ve como problema.
. Fisiológica:
- Sensación de ahogo "espontánea".
- Dolor en el pecho.
- Dolor abdominal.
- Inmovilidad muscular.
- Disnea.
- Despertar brusco-ansioso.
- Parestesias en manos y pies.
4) Historia del problema y tratamientos anteriores:
. Dice que su problema comenzó hace 2 meses a raíz de la muerte inesperada de un vecino, joven, por infarto, que ella conocía. Esto le hizo recordar la muerte de su abuela por infarto, y ahí comenzaron sus ataques de "ahogo". También la tensión y discusiones que tienen sus padres por el trabajo la ponen nerviosa.
. El médico de cabecera le prescribió Trankimazin y Marcen, mejorando la paciente inicialmente hasta recaer nuevamente en los "ahogos".
5) Historia personal y familiar:
. Este curso ha repetido 1º BUP y le han suspendido matemáticas. Menarquía a los 13 años. No tratamientos anteriores (ecepto el del médico de cabecera). No antecedentes psíquicos y físicos relevantes.
. Vive con los padres y hermana: Padre 45 a. panadero. Madre 45 a. ama de casa y hermana de 18 a. quiere estudiar enfermería en Granada. Últimamente hay discusiones frecuentes entre los padres por motivo de ampliación de la panadería y gastos relacionados.
6) Diagnóstico: Trastorno por crisis de angustia (T. Pánico).
7.2 ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:
. Se conceptualizan dos problemas:
- Crisis de angustia.
- Relaciones familiares: "Celos" de la hermana y "falta de afecto" de los padres. Estado de ansiedad relacionado.
. Se detectan como situaciones internas y externas implicadas en las crisis de angustia:
a) Recuerdos de gente conocida que ha muerto de infarto.
b) Interpretar las sensaciones de ansiedad como alarma de que se ahoga.
c) Expectativas de que vaya a peor y no mejore.
. Se detecta como situaciones externas e internas de los problemas relacionales y estado de ansiedad general asociado:
a) Comparaciones de los padres respecto a la hermana.
b) Presenciar discusiones de los padres.
c) Que su madre le pregunte con quién ha estado, que ha hecho ("Se cree vigilada y controlada").
d) "Mi madre no me escucha y debería hacerlo". Me tiene en un puño".
e) "Soy un cero a la izquierda para mis padres en comparación a mi hermana".
. Hipótesis: Los problemas parentales, las relaciones con ellos (no asertivas), los recuerdos de muerte, su valoración de "injusticia" y "personalización comparativa" genera un estado de ansiedad general, sobre la que la paciente aplica un esquema de amenaza (Temor a morir de infarto) produciendo las crisis de angustia.
7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:
Sesión nº1: Historia clínica y evaluación de los problemas.
Sesión nº2: Devolución de la hipótesis. Explicación de la relación P-A-C y autorregistro. Relajación.
Sesión nº3: Explicación de la "Visión Catastrófica" y las interpretaciones o atribuciones erróneas de las sensaciones corporales. Prevención cognitiva como tarea básica entre sesiones y autorregistro de la tarea.
Sesión nº4 Análisis de progresos y seguimiento de efectos de prevención cognitiva.
Sesión nº5 a 17: Idem a nº4 y manejo de la "personalización" comparativa respecto a su hermana, manejo de la ira y cogniciones de "injusticia": cambio de pensamientos automáticos y rolplaying-modelado-ensayo conductual de diversas modalidades de conducta asertiva ("Disco rayado", "Banco de niebla" etc).
Datos de evolución-resultados:
SESIÓN Nº : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
.BDI 10 9 9 10 7 7 6 5 7 7 3 2 0 0 0 0 0
.E.A.Z 46 45 43 44 42 44 45 42 44 42 42 26 29 28 31 27 22
.NºCRISIS 3 4 2 4 1 2 0 4 1 4 2 0 0 0 0 0 0
intersesiones
Nota: 21 puntos es la puntuación mínima en el E.A.Z
Resultados: La crisis habían desaparecido, la paciente no las atribuía a una enfermedad cardiaca sino a sus expectativas erróneas, se creía capaz de manejar su ansiedad y se mostraba más asertiva con su familia y otros.
12.3. TRATAMIENTO DE LA FOBIA ESPECIFICA:
1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DE LA FOBIA ESPECIFICA POR EL DSM-IV
A. Miedo notable y persistente que es excesivo o poco razonable, provocado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos.
B. La exposición al estímulo fóbico suele provocar una respuesta de ansiedad, que puede adoptar la forma de un ataque de pánico situacionalmente predispuesto o asociado
C. La persona reconoce que el miedo es excesivo o poco razonable e relación al peligro o situación temida
D. La situación fóbica se evitan o soportan con una ansiedad o malestar intenso
E . La evitación o ansiedad fóbica interfiere significativamenteel funcionamiento psicosocial
F . En los individuos menores de 18 años la duración es de al menos 6 meses.
G. La evitación o ansiedad fóbica y los ataques de pánico asociados no se explican mejor por otro trastorno
mental
2. EL MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA ESPECIFICA: EL MODELO DE BECK (1985)
El modelo cognitivo de las fobias (Beck y Emery, 1985; Cottraux y Mollard, 1988) postula que la ansiedad fóbica está
asociada con una predisposición en el procesamiento de información referente al peligro-amenaza que implica determinado objeto o situación. No es el objeto, evento o situación lo que el sujeto teme, sino la anticipación de las consecuencias que puede tener la situación. Por ejemplo (Beck, 1985) una paciente con fobia a los doctores y hospitales había tenido un incidente traumático en el consultorio. Su médico había practicado una incisión en su garganta antes de que ella estuviera completamente anestesiada y su miedo a los hospitales estaba directamente relacionado con la creencia de que, a pesar de
estar bajo el cuidado del médico, ella podía haber dejado de respirar. Es importante tener en cuenta las cogniciones específicas asociadas con la anticipación de las consecuencias. La misma situación fóbica puede no evocar los mismos pensamientos e imágenes en diferentes individuos. Esa predisposición constituida por esquemas de peligro ante situaciones específicas y pueden desarrollarse a partir de experiencias traumáticas, modelado social o miedos preparados filogeneticamente (p.e Seligman, 1971). Este esquema cognitivo se relacionaría con una serie de distorsiones cognitivas:
1- Inferencia arbitraria-Visión catastrófica: El sujeto anticipa la ocurrencia de hechos amenazantes en una situación determinada, sin tener evidencia para ello.
2- Sobregeneralización: El sujeto a partir de una situación donde anticipa una amenaza, relaciona otras situaciones similares donde podría ocurrir amenazas similares, todo ello sin evidencia suficiente.
3- Maximización-Minimización: El sujeto exagera los peligros de la situación y minusvalora los elementos de seguridad de la situación o su habilidad para afrontarla.
4- Personalización: El sujeto se compara con cuando no tenía ese miedo y su evitación actual o dependencia de otros para superarlo, autocriticandose por ello. (Más frecuente en las fobias sociales que en las simples.).
A continuación representamos el modelo (Fig.31).
-MODELO COGNITIVO DE LAS FOBIAS ESPECIFICAS- (FIG.31)
HISTORIA DE APRENDIZAJE
Y FACTORES BIOLÓGICOS (1)-------------------- ESQUEMAS COGNITIVOS (2)
.Amenazas anticipadas a determinadas situaciones
SITUACIONES ESPECIFICAS ACTIVADORAS (2)---------- DISTORSIONES COGNITIVAS (3)
.Visión catastrófica
.Sobregeneralización
.Maximización/Minimización
.Personalización
CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (4)
Pensamiento (Aprensión)--------Afecto (Ansiedad, miedo)------Conducta (Evitación, huida)
3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Estos son:
1- Lograr que el sujeto deje de experimentar ansiedad ante la situación fónica.
2- Lograr que el sujeto se exponga a la situación evitada y no la evite.
3- Lograr que el sujeto modifique sus cogniciones anticipatorias respecto a la situación fóbica.
4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
Mencionaremos solo 3 de los cuestionarios utilizados en la evaluación de las fobias por representar prototipos típicos de los usados más frecuentemente:
1) El cuestionario de miedos de Wolpe y Lang (1964): Consta de 122 items referente a distintos objetos y situaciones potencialmente fóbicas que el sujeto evalúa desde 1 (Ninguna molestia) a 5 (Muchísimo). El terapeuta agrupa las respuestas y conceptualiza los miedos a la base.
2) Escala de evaluación de las fobias, pánico y ansiedad generalizada de Cottraux (1985): Contiene una subescala referente a las fobias. El sujeto anota sus dos principales fobias y valora el grado de evitación asociada a cada una de O (No experimento ningún malestar y jamás la evito) a 8 (Experimento un malestar extremo y siempre la evito).
3) Test de evitación conductual (B.A.T) de Lang y Lazowick (1965): El terapeuta expone al sujeto a la situación real fóbica y anota en una escala de 0 a 5 el grado de evitación.
5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN
En lineas generales sigue el mismo proceso que la C.T general. Sin embargo, destacamos los siguientes puntos:
1º Evaluación: Fundamentalmente se trata de detectar el tipo de situación(es) fóbicas, el tipo de conducta de evitación y el componente cognitivo mediador (anticipaciones negativas), así como el grado de ansiedad asociado (componentes situacionales-cognitivos-afectivos- conductuales).
2º Socialización del sujeto en el modelo de trabajo: relación pensamiento- afecto-conducta, papel de las anticipaciones y conducta de evitación como forma de no contrastar sus predicciones.
3º Preparar al sujeto para enfrentar las situaciones evitadas y así poder modificar sus predicciones de anticipación de consecuencias negativas y no control. Papel de los "experimentos personales".
6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
6.A. TÉCNICAS COGNITIVAS:
1- DISTRACCIÓN: Parada y cambio de pensamientos negativos, uso de tarjetas con listado de recuerdos positivos o características positivas del sujeto.
2- DESCATASTROFIZACIÓN: Cambio de pensamientos negativos, comprobación de evidencias y búsqueda de soluciones.
3- INOCULACIÓN AL ESTRÉS: El terapeuta identifica los diálogos internos del sujeto antes-durante-después de enfrentarse a la situación fóbica y su conexión con el afecto y conducta en cada fase.
El terapeuta suguiere pasos alternativos para modificar las cogniciones-afectos-conductas implicadas en las fases previas-situaciónal y postsituacional y entrena al sujeto en esas alternativas, para que este después las practiques en ellas.
Básicamente consiste en la elección de autoinstrucciones pertinentes, respuesta de relajación y prevención de la respuesta de evitación. Se suele comenzar enfrentando las fases de modo imaginativo (p.e usando casetes en casa tras las consultas) y después directamente (la mayoría de las veces de modo gradual).
4- IDENTIFICACIÓN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: El terapeuta suele utilizar la llamada FLECHA DESCENDENTE para
detectar los significados asociados a las anticipaciones negativas (p.e "Tengo miedo a la oscuridad"- ¿Y qué ocurriría si está en un lugar oscuro?- "Se me corta la respiración y temo morir"). A veces es útil RASTREAR el origen histórico de esos significados para ganar autocomprensión y motivación para el cambio.
6.B. TÉCNICAS CONDUCTUALES:
1- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se enseña al sujeto a manejar y distraerse de su ansiedad mediante el aprendizaje de respuestas incompatibles con la ansiedad (distensión muscular, respiración adecuada, etc),
2- TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN: Es la técnica básica para el manejo de las fobias simples. Consiste en jerarquizar las situaciones fóbicas y en exponer al sujeto a ellas (gradualmente o no, imaginativamente y/o en vivo) de modo que se prevengan las respuestas de evitación y hasta que disminuya la ansiedad en ellas. Desde un punto de vista cognitivo se presentan como "experimentos personales" para comprobar las anticipaciones catastrofistas y de incontrolabilidad.
7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: Cottraux, 1990) (Adaptación: Juan J. Ruiz, 1992)
7.1. HISTORIA CLÍNICA:
1) Datos de identificación personal:
. Mujer de 19 años.
2) Motivo de consulta:
. Miedo a la presencia de los pájaros. Este miedo (fobia) es muy invalidante pues la lleva a tener dificultades para salir de casa y encontrarse con pájaros. Ella no puede aproximarse a un pájaro menos de 5 metros de distancia, y solo puede pasar rápidamente cerca de un pájaro a 2-3 metros.
3) Sintomatología:
. Cognitiva:
- Monólogo interiores referidos a encontrarse con un pájaro.
- Insoportabilidad valorada del hecho anterior.
. Afectiva:
- Ansiedad/miedo a las situaciones de encuentro con los pájaros.
. Fisiológica:
- Temblor.
- Taquicardia.
. Motivacional:
- Deseos de huida-evitación.
. Conductual:
- Evitación. Quedarse en casa.
4) Historia del problema y tratamientos anteriores:
. Ella sitúa el inicio de su trastorno cuando tenía tres años. Entre sus antecedentes destacan que sus dos padres tenían "depresiones". Ella ha tenido varios intentos suicidas y vive en un ambiente conyugal perturbado.
. A los 3 años su madre fue ingresada en un sanatorio por tuberculosis. Ella fue llevada a casa de su abuela que tenía pollos. Sus primos la perseguían con plumas de pájaros, o bien excitaban los pollos contra ella. Ella atribuye el inicio de su fobia a la separación de su madre y a esta situación vivida en casa de su abuela.
. Con 17 años fue tratada de una embolia grave con apendicetomía.
. El año pasado fue tratada de su fobia con relajación de Schultz durante cuatro meses sin resultado alguno.
5) Diagnóstico: Fobia simple
7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:
. Las variables implicadas en la fobia eran:
. Situacionales: encontrarse con pájaros.
. Cognitivas: expectativas de daño (ser picada por los pájaros) y abstracción selectiva de recuerdos infantiles (separación de los padres y trauma por los pájaros-recuerdos infantiles).
. Afectivas: ansiedad ante los pájaros.
. Conductuales: Reducción de la ansiedad por evitación de situaciones de posible encuentro con los pájaros.
7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:
Sesión nº1:
. La situación fóbica fue clasificada en una escala subjetiva de malestar ansiosa que iva de 0 a 100. A partir de esa escala se construyó una jerarquía de estímulos, de mayor a menor grado de ansiedad evocada.
100- Atravesar una plaza con pájaros.
100- Ver "Los pájaros", película de A.Hitchcock.
100- Tocar una pluma de pájaro.
100- Ver un pájaro a menos de 5 metros.
80- Ver un pájaro disecado.
70- Leer una descripción ornitológica.
70- Ver un pájaro enjaulado.
50- Mirar una foto de un pájaro.
50- Ver una pluma de pájaro a 15-20 cm.
40- Ver un pájaro volando.
30- Ver un pájaro lejos en el cielo.
20- Ver un pájaro de plástico.
10- Oír la palabra "pájaro".
. Se explicó la relación situación-cognición-afecto-conducta y la técnica de exposición. Se procedió a efectuar una exposición en imaginación y después en vivo.
A- Exposición gradual en imaginación: Después de 5 minutos de relajación la paciente participó en 15 minutos de exposición en la imaginación. Dos escenas sucesivas se presentaron (imaginar una pluma negra a 50 cm sin tocarla e imaginar cogiendo una pluma y tocándola).
B- Una sesión de exposición en vivo desarrollada inmediatamente: De acuerdo con el paciente una pluma es situada a un metro cincuenta sobre la mesa del terapeuta. Al principio la ansiedad subjetiva es de 5 (escala de 0 a 8). A los 5 minutos la ansiedad subjetiva era de 2.
C- Al final de la sesión el terapeuta y la paciente acordaron una tarea a domicilio: reproducir la sesión en imaginación, cada día hasta que la ansiedad subjetiva decreciera al menos un 50%.
Nota: Aunque el terapeuta había construido una jerarquía de 10 a 100, que podía haber utilizado muy gradualmente (Desensibilización sistemática), optó finalmente por un método de exposición, comenzando por niveles altos de ansiedad subjetiva (eligiendo la situación de tocar una pluma de pájaro). El resultado positivo de la primera sesión le hizo seguir con esta técnica.
Sesión nº2:
. Exposición en imaginación:
- Coger y tocar una pluma.
- Meter la pluma en su bolso.
- Ansiedad inicial: 5
- Ansiedad a los 10 minutos: 2
. Exposición en vivo: tocar una pluma.
- Se sitúa una pluma a 2 metros de la paciente. Ella debe de aproximarse cada vez más a ella y meterla en su bolso. La ansiedad es muy elevada (6, de 0 a 8), ella expresa un sentimiento intenso de repulsión, llora y grita. Entonces ella cuenta un episodio infantil donde sus primos la perseguían con unas plumas para hacerla llorar. Ella también teme de que el terapeuta le arroje las plumas (durante 20 minutos).
. Tarea a domicilio: Reproducir la sesión en imaginación simplemente.
Sesión nº3:
. Ella dice estar deprimida y nerviosa pero también aliviada de tener acceso a la situación temida. Ella pasó a 10 m. de un papagayo en la ciudad. De nuevo la sesión consiste en una exposición en imaginación seguida de una en vivo a tocar una pluma y metida en el bolso.
. Tarea para: Transportar la pluma en su bolso
Sesión nº4 a nº9: Exposición en vivo consistente en tocar un pájaro enjaulado.
Tareas de generalización: Llevar una pluma en su bolso, atravesar plazas públicas, tener un pájaro enjaulado en casa y tocar la jaula.
Post-cura:
. La paciente es vista un mes después de la última sesión de tratamiento. Su pájaro ha muerto. Ella lleva siempre una pluma en su bolso. Ella ahora no evita los pájaros.
. A los 8 meses es nuevamente revisada, tiene dos faisanes en su jardín, va al gallinero. Ella ha visto "Los Pájaros" de A. Hitchcock, pero detesta las películas de terror que aprecia tanto su marido.
.Se evalúan psicometricamente los resultados :
DATOS---------------------------PRETEST-------------POSTEST------------POSTCURA A LOS 6 MESES
.Fobia principal (0-8) 8 0 0
.Pánico 0 0 0
.Ansiedad general 2 0 0
.Cuestionarios de miedos
-Fobia total 26 2 0
-Ansiedad depresiva 2 0 0
-MMPI (Minimult) Normal Normal Normal
12.4. TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL
1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA FOBIA SOCIAL POR EL DSM- IV
A. Un temor acusado a una o más situaciones sociales o de actuación en público en las que la persona se ve expuesta a gente desconocida o al posible escrutinio por parte de los demás. El sujeto teme actuar de alguna manera (o mostrar síntomas de ansiedad) que pueda se humillante o embarazosa
B. La exposición a la situación social provoca ansiedad, que puede tomar forma de ataque de pánico situacionalmente determinado o asociado
C. La persona reconoce que el temor es excesivo o poco razonable
D. Las situaciones sociales o de actuación en público se evitan o soportan con ansiedad intensa
E . La evitación a las situaciones sociales y la ansiedad o pánico asociado interfieren de manera significativa en el funcionamiento psicosocial
F . En los individuos menores de 16 años la duración es de al menos 6 meses
G. El temor o evitación social no se debe ni se explica mejor por otro trastorno mental, consumo de sustancias psicoactivas o enfermedad médica
2. EL MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL: EL MODELO DE BECK (1985)
El sujeto habría desarrollado esquemas cognitivos referentes a significados y valores amenazantes sobre el hecho de ser desaprobado, criticado o rechazado por su actuación en una situación social. Esos esquemas se activarían en las situaciones sociales y producirían distorsiones cognitivas como:
A- Visión catastrófica: El sujeto maximiza y abstrae selectivamente de modo anticipatorio el peligro potencial de la situación social (p.e rechazo, crítica) sin tener evidencia para esa predicción.
B- Maximización: El sujeto infravalora u olvida sus estrategias de manejo de las situaciones sociales. También puede infravalorar su capacidad para adquirir determinadas habilidades sociales.
D- Personalización: El sujeto es especialmente sensible a relacionar la conducta de otros, sin evidencia suficiente, con su conducta social percibida como inadecuada
A su vez estas distorsiones cognitivas interaccionarían con los círculos viciosos "sintomáticos" de tipo fóbico (Fig.32)
-MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL- (FIG.32)
HISTORIA DE APRENDIZAJE
Y FACTORES BIOLÓGICOS (1)----------------------------- ESQUEMAS COGNITIVOS (2)
.Amenazas o temor de ser desaprobado,
criticado, o rechazado por incompetencia
social o por actuar de determinada manera
SITUACIONES SOCIALES ACTUALES ACTIVADORAS (3)----- DISTORSIONES COGNITIVAS (4)
.Visión catastrófica
.Maximización del peligro
.Minimización de la seguridad
.Polarización
CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (CIRCULO VICIOSO) (5)
Pensamiento (Cometer errores, Autocrítica, Rechazo, Crítica)--Afecto (Ansiedad)--Conducta (Evitación,
No asertividad)
3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Los objetivos terapéuticos en la fobia social son:
1º) Lograr que el sujeto se exponga a las situaciones sociales evitadas reduciendo o eliminando su tendencia a experimentar ansiedad y conductas de evitación en las mismas.
2º) Desarrollar en el sujeto competencias cognitivas-conductuales que le permitan afrontar las situaciones sociales evitadas.
3º) Hacer menos vulnerable al sujeto a las situaciones sociales, modificando su tendencia a procesar de modo amenazante las situaciones sociales y sus actitudes (esquemas) hacia las mismas.
De este modo los objetivos están referidos a los principales componentes del problema fóbico: el situaciónal-conductual; al cognitivo o valorativo y las habilidades sociales de afrontamiento social (Cottraux, 1990).
4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
Están dirigidos a identificar y cuantificar los componentes de la fobia social. Algunos cuestionarios se refieren a la identificación de situaciones fóbicas y el grado o intensidad de ansiedad y evitación experimentadas en ellas, otros se dirigen a detectar cogniciones disfuncionales implicadas en esas situaciones y por último otros tienen como fin valorar el grado y tipo de habilidad social del sujeto en el manejo de esas situaciones. Como muestra de cuestionarios referidos a esas tres áreas mencionamos.
1º) Escala de Fobia Social (Liebowitz, 1987): Contiene 24 items referidos a situaciones que son frecuentemente evitadas por los fóbicos sociales. El paciente las valoras en dos dimensiones: miedo o ansiedad que generan (Desde 0=Ninguno a 3=Grave) y evitación ante ellas (Desde 0=Nunca la evito a 3=Siempre la evito). Además los 24 items están divididos en dos
categorías: ansiedad de rendimiento (realización de tareas en situaciones sociales, p.e, trabajar siendo observado, telefonear en público) y ansiedad social (relaciones sociales, p.e, hablar con personas poco conocidas o ir a una reunión). Esto permite al evaluador obtener cuatro subvaloraciones: ansiedad social, ansiedad de rendimiento, evitación al rendimiento y evitación social.
2º) Cuestionarios de habilidades sociales de (M. segura, 1982): Recoge 20 tipos de situaciones sociales que son descritas a modo de relato como si el sujeto estuviera implicado en ella (p.e, "Hay una fiesta usted entra con la intención de presentarse"). y se le da tres alternativas de respuesta ellas, entre las que el sujeto elige la que mejor describa su forma de actuar ante ellas. El evaluador categoriza las respuestas en tres apartados: conducta adecuada o asertiva, inhibición conductual y conducta inadecuada (por ansiedad o inhabilidad). Esta categorización puede servir de guía para la intervención (p.e entrenamiento asertivo en el caso de la inhibición, exposición en el de ansiedad y entrenamiento de habilidades sociales en el caso de inhabilidad).
3º) Cuestionario de pensamientos en situaciones sociales (M. segura, 1982):
Consta de 45 items referidos a pensamientos típicos y disfuncionales en situaciones sociales (p.e, "Siento que me observan", "Me van a rechazar", etc). El sujeto evalúa la frecuencia de su aparición (Desde nada a frecuentemente).
4º) Escala de asertividad de Rathus: Consta de 30 items que el paciente valora desde "muy característico en mi" (3) a "muy opuesto a mis características". Se refiere a conductas donde el sujeto tiene como objetivo expresar opiniones, peticiones o negación ante determinadas presiones de otros (p.e "He dudado en concertar citas o aceptar citas por causa de mi timidez", "Cuando no es de mi agrado la comida que me sirven en un restaurante me quejo al camarero"). (Rathus, 1971).
5º) Cuestionario de asertividad de Bowers: En la misma línea del anterior, pero categorizando las respuestas en tres apartados: situaciones donde el sujeto no se comporta de forma asertiva, personas con las que no se comporta de forma asertiva y objetivos deseados en las situaciones donde no se comporta de forma asertiva. (Bowers, 1976)
6º) Lista de suposiciones tradicionales erróneas (Davis y cols., 1982): Es un listado de Creencias que violan los derechos legítimos del individuo a comportarse asertivamente (auto-afirmarse personalmente). El terapeuta puede presentarla al sujeto para que evalúe sus creencias en ellas. También ese listado adjunta su contraparte de Creencias en ellas. También ese listado adjunta su contraparte de Creencias asertivas, que pueden ser utilizadas como objetivos terapéuticos
7º) Uso de rol-playing: El terapeuta puede pedir al paciente que sobre una situación social representada en la consulta, ejecuta en vivo una determinada conducta (p.e "Negarse a comprar ante un vendedor a domicilio") y evaluar así distintos aspectos de esa conducta. Así mismo puede utilizar escalas de valoración para codificar distintos aspectos de esas conductas (p.e Escalas de valoración de habilidades sociales de Wilkinson y Canter, 1982).
5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN
Como en otros trastornos, el proceso sigue una secuencia del siguiente tipo:
1º Evaluación y conceptualización de los problemas. Especial atención al componente situacional, cognitivo y conductual: Situaciones sociales evitadas, cogniciones amenazantes y de no afrontamiento y conductas (asertiva, inhibición, evitación).
2º Socialización terapeútica: Explicación de la relación pensamiento-afecto- conducta, objetivos de la terapia y procedimiento de autorregistro.
3º Modificación de las interacciones problemáticas: habilidades cognitivas y conductuales para romper o interferir el círculo vicioso.
4º Modificación de los supuestos personales que hacen vulnerable al sujeto. Alteraciones cognitivas-conductuales.
5º Terminación: Prevención y seguimiento.
6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
6.A. TÉCNICAS COGNITIVAS:
1- DEBATE DE CREENCIAS IRRACIONALES (SUPUESTOS PERSONALES): Utilizando los principios de la R.E.T. (Ellis, 1962)
(Capítulo 2) el terapeuta modela el como el paciente puede debatir las creencias disfuncionales que están a la base de su trastorno (p.e, Creencia irracional detectada: "Necesito de la aprobación de la gente importante para mi para ser feliz" y Creencias secundarias relacionadas: "No puedo soportar que la gente me desapruebe", "Es horrible si la gente me rechaza" y "Si la gene me rechaza yo no valgo" - Cuestionamiento: ¿Qué ley obliga a otra gente a darme la aprobación que espero de ellos?, ¿A que me expongo si para funcionar personalmente tengo que tener antes la aprobación de alguien?, ¿Donde está la prueba de que cuando me rechazaron fue el fin del mundo?, ¿Dónde está escrito que mi valor dependa de la opinión de otros?...etc. - Generar alternativas racionales: "Me gustaría tener la aprobación de la gente que me importa pero no me es absolutamente necesaria", "Si me rechazan es malo, pero no el fin del mundo", "Valorarme por la opinión de otros o por un criterio es absurdo pues es imposible encontrar un criterio total para medir a una persona, mejor es aceptarme con mis defectos y virtudes e intentar cambiar mis defectos, si puedo) - Alternativas conductuales para desarrollar las creencias racionales: Arriesgarse y exponerse a situaciones sociales y a posibles críticas, entrenamiento asertivo para afirmar las propias opiniones ante otros, etc).
2- BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS Y ALTERNATIVAS A LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS Y SUPUESTOS PERSONALES: Descatastrofización de consecuencias anticipadas (p.e ¿Hasta qué punto sería de grave que le rechazaran?. ¿Podría hacer algo si llegara a ocurrir?, ¿Qué probabilidades reales hay de que sucedieran esas consecuencias?, ¿Cuánto durarían los efectos de esas consecuencias?, Suele pensar que va a ocurrir X, ¿Y cuántas veces ha ocurrido realmente?); Balance de ventajas- desventajas (Pensar eso ¿de que le sirve?), Generar pensamientos alternativos creíbles (¿Podríamos ver esa situación desde otros puntos de vista?), Petición de evidencias (¿Qué pruebas tiene para pensar eso?, ¿Y qué pruebas en contra?)..etc. Después el terapeuta puede modelar estos métodos para que los realice el paciente (Ver capítulo 2). Los supuestos personales pueden ser puestos a pruebas mediante experimentos personales y otros métodos (P.e ¿Podíamos comprobar la validez de su regla personal: "Para hacer algo tengo que tener el visto bueno de la gente").
3- INOCULACIÓN AL ESTRÉS: Ver capítulo presente referente a la fobia simple
6.B. TÉCNICAS CONDUCTUALES:
Su finalidad es proporcionar experiencias correctoras a las cogniciones disfuncionales bien modificando las atribuciones y evaluaciones e incompetencia social ("No se como manejarme en las situaciones sociales", "Me pongo nervioso y no se que decir"..) o desconfirmando las expectativas catastrofistas y la conducta de evitación relacionada ("No puedo soportar que me miren", "Si me pongo nervioso me tengo que ir", "Si me critican no podré soportarlo"...)
1- ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES: Indicado sobre todo en casos donde el sujeto no tiene habilidades para afrontar situaciones sociales y que refuerzan las cogniciones de incompetencia personal. El terapeuta identifica las situaciones relacionadas donde el sujeto se muestra incompetente, la representa con el sujeto, y modela alternativas que va
reproduciendo el paciente y le va dando feedback al respecto. Este proceso puede potenciarse si en cada paso se identifican las cogniciones asociadas a la conducta incompetente y las posibles cogniciones alternativas al ensayo de nuevas habilidades. El rol-playing, el modelado, el ensayo conductual, las técnicas cognitivas y autoinstruccionales y las tareas para casa suelen formar parte de un entrenamiento en habilidades sociales cognitivo- conductual.
2- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Es un tipo de habilidad social indicada en casos de inhibición social (el sujeto sabe como hacerlo pero lo evita por miedo a las consecuencias) y de incompetencia social. Su finalidad última es que el sujeto exprese sus opiniones, deseos y sentimientos (positivos y negativos) de modo persistente, pero respetuoso con otros (no agresivo). A nivel cognitivo se trata de "descentrar" la dependencia del sujeto a criterios de valoración externos y autoafirmarse en los personales. Puede ser útil previo al entrenamiento asertivo, presentar las creencias que mantienen la conducta no asertiva y las creencias que apoyan los derechos personales, y revisar con el paciente sus implicaciones. Esto puede evitar que la conducta asertiva sea disonante a un valor personal (p.e que "siempre hay que anteponer los deseos ajenos a los personales"). (p.e. Cottraux, 1990; Ellis, 1989).
3- EXPOSICIÓN GRADUAL A SITUACIONES EVITADAS: Para que el sujeto-paciente perciba que su conducta social es efectiva (expectativa de autoeficacia y desconfirme su cognición amenazante, suele ser necesario que se exponga a las situaciones previamente evitadas. El terapeuta puede acordar tareas asignadas hacia acercamientos mas o menos graduales a estas situaciones.
7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: Juan J. Ruiz Sánchez, 1990)
7.1. HISTORIA CLÍNICA:
1) Datos de identificación:
. Hombre de 19 años soltero y estudiante de C.O.U. Residente en Rus (Jaén).
. Derivado por el médico de cabecera al E.S.M.D-Úbeda.
2) Motivo de consulta:
. "Quiero cortar definitivamente con los problemas que he tenido siempre: inseguridad, timidez, miedo a llevar una relación normal con la gente. Me cuesta mucho trabajo conocer a una persona y hablar en clase. Anota tengo amigos mas estables y sinceros. De pequeña me pegaban mucho los compañeros de clase. He estado muy mimado y sobreprotejido por mi familia, sobretodo por una tía abuela. Tengo un complejo de inferioridad en cuanto a la gente, no me valoro nada, pienso que no valgo nada"
. Añade que en su casa discute mucho con su padre por cualquier tema. Tienen opiniones muy opuestas en casi todo. Le gusta discutir sobre quien lleva la razón en un tema. En clase le da miedo hablar ante otros. Le cuesta hablar con las chicas y hacer nuevas amistades. Dice ser muy desconfiado. Toca en la banda municipal del pueblo y le ocurre lo mismo con sus
compañeros, "no me gusta destacar", añade.
3) Sintomatología:
. Cognitiva:
- Llevar la razón en un tema ("Falacia de razón").
- Piensa que le observan en clase ("personalización").
- "No voy a saber responder, me pondré muy nervioso" ("Visión catastrófica").
- "Soy poco enrollado con las chicas, no les voy a gustar" (Etiquetación sobregeneralizadora" e "Inferencia arbitraria").
- No estoy a la altura de las circunstancias" ("Abstracción selectiva").
- Autocríticas rumiadoras: "Podía haberlo hecho mejor"
. Afectiva:
- Irritable al discutir. Culpa posterior.
- Ansioso ante la exposición en clase, chicas y desconocidos.
. Motivacional:
- Le gustaría tener mas facilidad para relacionarse socialmente.
. Conductual:
- Dificultad para expresarse socialmente.
- Evitación de ciertas situaciones sociales (p.e iniciar una conversación con una chica).
- Discutir para que se le reconozca.
. Fisiológica:
- Tensión muscular. Le tiembla la voz. Le sudan las manos.
4) Historia del problema y tratamientos anteriores:
. Su madre que acude a la primera entrevista informa que su hijo siempre ha tenido problemas para relacionarse. A los 6 años cuando tenía que ir al colegio se ponía muy nervioso, lloraba y devolvía lo comido. Los padres insistían hasta que lograba ir. Continúa su madre informando que desde pequeño era muy tímido, le pegaban mucho en clase, no le dejaban en paz. Al comenzar a estudiar 1º BUP en Úbeda, sus compañeros se reían de él. No quería ir al instituto, su madre habló con los profesores y se solucionó este problema.
. Ha recibido 3 veces tratamiento con psiquiatras. A los 7 años en tratamiento por "terrores nocturnos", la segunda vez a los 14 años y la tercera a los 16 años, siendo diagnosticado de "neurosis reactiva". Después, de manera ocasional ha realizado alguna consulta a psiquiatras. Actualmente toma "Tepazepam" un comprimido, cuando está más nervioso, ayudándole algo a tranquilizarse (recetado por el médico de cabecera). El paciente añade: "En las consultas con los psiquiatras me daban medicación y me decían que pusiera de mi parte y razonara mejor las cosas. Eso me ayudaba poco, ya me lo decían mis padres, y yo mismo".
5) Historia personal y familiar:
. Embarazo normal, aunque el parto fue algo tardío. Desarrollo físico- psicomotor normal. Escolarizado desde los 6 años. Los estudios le van bien en cuanto al rendimiento (notas). Se libró del servicio militar por problemas en la columna hasta hace poco ha llevado un corsé puesto (casi un año y medio). No tiene pareja y no ha mantenido hasta el momento relaciones sexuales.
. Convive con sus padres. El padre de 47 años, trabaja en una fábrica de coches. Su madre de 46 años, ama de casa. Tiene dos hermanos, uno de 18 años, varón y que trabaja en la venta ambulante, soltero. El otro hermano, de 8 años, varón, estudia 3º E.G.B. La abuela materna suele pasar el día en su casa y la noche en su domicilio. Un tío materno abstuvo en tratamiento psiquiátrico por depresión, hace dos años. Describe a su familia como "muy nerviosos".
6) Diagnóstico:
. Fobia social.
. Rasgos de personalidad de evitación (fóbico).
7.2 ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:
. Se detectaron dos problemas : (1) Ansiedad y problemas de asertividad en Situaciones sociales y (2) Tendencia a discutir para imponer su razón. Relacionados con estas conductas se detectaron distintos aspectos cognitivos: (1) Evaluaciones inadecuadas de los hechos: "Tengo que evitar cometer errores" (Deberías-Perfeccionismo), "Mi familia siempre quieren
que haga lo que me dicen" (Sobregeneralización), (2) Atribuciones inadecuadas ("Mis problemas se deben a mi introversión y timidez), (3) Expectativas irrealistas: "Si me preguntan no voy a saber responder y me pondré muy nervioso" (Visión catastrófica, Sobregeneralización), (4) Autoevaluaciones inadecuadas: "Yo tengo la culpa de mis problemas", "Soy poco enrrollado, no le voy a gustar a la gente" (5) Supuestos personales (hipótesis): "Tengo que hacer las cosas muy bien, y no cometer errores para tener el reconocimiento de los demás". Estos componentes cognitivos interactuaban con su ansiedad social, no asertividad y tendencia a discutir, ira y culpa.
7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:
Sesión nº1:
- Historia clínica.
- Análisis funcional-cognitivo y conceptualización de los problemas.
Sesión nº2:
- Presentación del modelo A-B-C de la R.E.T de Ellis.
- Detectamos "Creencia irracional" del tipo "Tengo que ser muy competente y evitar cometer errores para ser aprobado socialmente"
(Insight nº1 de la R.E.T).
- Presentación de los métodos de refutación. Registro.
- Tareas para casa: Registro de eventos (A) relacionados con miedos sociales y discusiones. Detección de consecuencias emocionales y conductuales (C). Detección de creencias irracionales (Bi). Refutación (D) y nuevas consecuencias emotivas-conductuales (E). (Potenciar Insight nº2 y 3).
Sesión nº3
1- Ha realizado la refutación con algunas dificultades: p.e.
A- Situación.
En la clase de literatura hablando sobre astrología con unos compañeros.
C- Estado.
Nervioso (7)
B- Pensamientos/Exigencias.
Ansia de reconocimiento por los demás. Afán de recompensa.
D- Cuestionamiento.
. ¿Qué pruebas a favor?.
- No quedar bien, ponerme nervioso, no me gusta ser el centro de atención.
. ¿Qué pruebas en contra?.
- Todos los de la clase hablan en público y no les pasa nada.
. ¿Qué es lo peor si no se cumple?.
- Me voy a sentir frustrado.
2- Explico que se queda a nivel de los pensamientos iniciales y que es conveniente seguir preguntando sobre ellos (p.e, ¿Qué es lo peor si me frustro?, ¿Qué obliga a otros a que me reconozcan?). Parece entender el proceso (feedback). Diferencia Cr.rac/irrac.
3- Explico técnica de exposición y entrenamiento asertivo. Realizamos rol- playing "Como responder a las críticas" (Disco reyado, Banco de Niebla).
4- Tareas para casa:
. Refutación cognitiva (D-E). Mismo foco (A).
. Exposición en la imaginación: Escena donde se burlan los chicos de él en clase. Hacerlo hasta lograr un tiempo de autoexposición de 20 minutos (objetivo).
. Asertividad: En 4 ocasiones buscar un tema con un cierto desacuerdo con un amigo y usar banco de niebla y disco rayado en vez de discutir.
Sesión nº4
1- Ha llevado a cabo mas correctamente la refutación R.E.T, con beneficios mayores sobre su ansiedad interpersonal e ira.
Por ejemplo:
A- Situación
En el pub, una chica me pidió que me sentara con ella.
C- Estado (0-10)
Inseguro (6). Ansiedad (6)
B- Pensamientos/Exigencias.
Debo de caerle bien.
D- Cuestionamiento.
No necesito caerle bien para continuar el día con otras satisfacciones. Nada me exige que tenga que caerle bien a todo el mundo.
E- Resultado.
Nervioso e inseguro (3)
--------------
A- Situación
Discusión con mi madre y padre en el salón de estar. Tarde.
C- Estado (0-10)
Enfado (8).
B- Pensamientos/Exigencias.
Reconocimiento. Tienen que estar de acuerdo conmigo.
D- Cuestionamiento.
No necesito realmente que me den la razón. Puedo encontrar otras satisfacciones.
E- Resultado.
Enfado (3).
2- Ha aplicado con éxito la tarea asertiva, aunque con un amigo no le ha resultado tan difícil. La exposición la ha realizado 4 veces sin problema alguno. Refuerzo su colaboración.
3-Presento un listado de derechos personales. Él identifica cuales suele defender y no hacerlo en otros casos-derechos. También se presentan analogías de que derechos tendría en el caso de que fuera "Acusado de un crimen" (respuesta-tener un abogado, poder aportar pruebas, que se me escuche..), "Ser un niño" (respuesta-que no me digan las cosas con brusquedad, poder defenderme), "Estar novio" (respuesta-consideración a mi punto de vista) y "Entrevista de empleo" (respuesta-que se me evalúe bien). Está de acuerdo con los derechos identificados.
4- Tareas para casa:
- Seguir refutación R.E.T.
- Asertividad: Decirle algo positivo a una chica (aspecto, ropa, etc).
- Biblioterapia. M.Smith- "Cuando digo no, me siento culpable.
Sesión nº5 a 7: Idem a las anteriores con tareas asertivas más difíciles gradualmente (p.e invitar a un café a una compañera de clase poco conocida, etc...).
- Igualmente comienza terapia de grupo, paralela, con dos chicas en nuestro servicio. Este grupo está dirigido a la asertividad. Se emplea rol-playing, modelado, ensayo conductual, R.E.T. y tareas para casa. Esas dos chicas, igualmente presentan problemas de asertividad (un caso de problema depresivo y asertividad, y un caso de trastorno por ansiedad-rasgos de personalidad dependientes).
Sesión nº8 a 15: Se trabaja igualmente con método C.T (Beck) para enfocar problema relacionado ("Inseguridad. Miedo al futuro"). Se desarrolla la línea anterior.
Resultados
1) Desaparición de los miedos a hablar en clase.
2) Desaparición de los temores a relaciones con las chicas.
3) Reducción de las discusiones con su familia.
4) Modificación cognitiva:
- Diferencia deseo de aprobación de exigencia de aprobación.
- Acepta la imposibilidad de una seguridad absoluta respecto al futuro. "Cuando lleguen los problemas los enfrentaré, no voy a adelantar acontecimientos".
12.5. TRATAMIENTO DE LA AGORAFOBIA
1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA AGORAFOBIA POR EL DSM-IV
A. Presencia de agorafobia, definida por los siguientes criterios:
1. Ansiedad al hallarse en lugares o situaciones de los que resulta difícil o embarazoso escapar en caso de
que no haya ayuda disponible ante un ataque de pánico o síntomas similares
2. Se evitan o soportan con gran ansiedad las situaciones agorafobicas (p.e viajar)o ansiedad anticipatoria
a experimentar un ataque de pánico, o solo se enfrentan con la presencia de compañía
3. La ansiedad o evitación agorafóbica no se explican mejor por otro trastorno mental
B. El sujeto no cumple los criterios para el diagnóstico de trastorno de pánico
C. La agorafobia no se debe a los efectos de una sustancia psicoactiva o a una enfermedad médica
D. Si se diera una enfermedad médica, el criterio A sobrepasa a los efectos de aquella
2. MODELOS COGNITIVOS DE LA AGORAFOBIA: EL MODELO DE BECK (1985) Y EL MODELO DE GUIDANO Y LIOTTI (1985)
Para Beck y Emery (1985) el constructo cognitivo de la agorafobia se basa en la vulnerabilidad personal impuesta por esquemas cognitivos que contienen significados personales referentes a la percepción del peligro interno y externos (casi siempre relacionados con el temor de perder el control personal o la aparición de una enfermedad aguda y brusca que
amenace la vida) y otro significado personal relacionado con el anterior, referente a la necesidad de tener la seguridad y apoyo de otros por si sucede lo temido. Cuando el sujeto está solo, lejos de las personas que proporcionan seguridad, o en lugares de difícil acceso a fuentes de seguridad (p.e ascensores, tuneles, autobuses en marcha, etc) los esquemas cognitivos se activan, produciendo un procesamiento distorsionado de la información ("Visión catastrófica"-anticipación de peligros para la salud, trastorno mental o emocional, etc) y desarrollando conductas de evitación a esas "claves situacionales" relacionadas por el sujeto con el peligro percibido y el no acceso a las fuentes de seguridad. Este trastorno tendría consecuencias sobre el paciente, como una pérdida de confianza en si mismo por su dependencia de otros y múltiples autocríticas por su incapacidad percibida (autovaloración negativa). Así mismo aparecerían conflictos cognitivos derivados, fundamentalmente el miedo a la soledad y el balance dependencia-independencia (control) en las relaciones interpersonales. Igualmente se apuntaría que los esquemas cognitivos agorafóbicos derivarían de miedos infantiles.
El modelo de Guidano y Liotti (1985) difiere del anterior en invertir el orden y jerarquía de las cogniciones implicadas. Para estos autores habría dos niveles cognitivos: un nivel cognitivo más explícito (consciente) referente a las atribuciones causales mantenidas por el sujeto sobre lo que le sucede, y por las expectativas referente a su estado. Básicamente se refiere a la idea del sujeto de tener una enfermedad que puede irrumpir de modo brusco y de las consecuencias anticipadas de su posible aparición (temor a volverse loco, sufrir un ataque cardiaco, etc). Los significados básicos identificados por Beck y Emery (1985) son puestos a este nivel. Por otro lado, habría un nivel más profundo o tácito (más inconsciente o abstracto) que contendrían dos reglas de acción básicas para el sujeto. Estas reglas supondrían la obligación que tiene el sujeto de evitar la soledad y la obligación de mantener el control de las situaciones. El sujeto tendría problemas para verbalizar y detectar esas reglas ("hacerlas conscientes") y atribuiría erróneamente su ansiedad a padecer una enfermedad de aparición imprevisible. El origen de las dificultades de pasar el conocimiento tácito a explícito habría que buscarlo en la Bowlby; ver capítulo 5 y 8). El desarrollo de un "apego ansioso" hacia los progenitores y la alteración de los vínculos afectivos (separación, pérdida) se encontraría en el origen de la organización cognitiva agorafóbica.
De modo esquemático reproducimos a continuación los principales puntos del funcionamiento cognitivo del agorafóbico (Fig.33) apuntados por Beck y Emery (1985) y Guidano y Liotti (1985).
-MODELO COGNITIVO DE LA AGORAFOBIA-
HISTORIA DE APRENDIZAJE PERSONAL
Y FACTORES BIOLÓGICOS (1) ------------------------- ESQUEMAS COGNITIVOS (2)
.Alteraciones de los vínculos .Amenazas a la salud física y emocional
afectivos tempranos . Apego .Temor a no poder acceder a fuentes de seguridad
de tipo "ansioso" .Reglas de evitación de la soledad y necesidad de
.Separaciones y pérdidas afectivas control interpersonal
.Creer tener una enfermedad
SITUACIONES FOBICAS ACTIVADORAS (3)---------- DISTORSIONES COGNITIVAS (4)
.Soledad: ausencia de un ambiente cercano, .Visión catastrófica
de una compañía en quién poder confiar .Maximización del peligro y minimización de la
(p.e estar solo en un lugar público..) la seguridad
.Constricción al control personal o libertad
de movimientos (p.e atascos de tráfico, ascensores,
lugares concurridos, vehículos de transporte
público que no se pueden abandonar cuando se
desea..)
CÍRCULOS INTERACTIVOS RESULTANTES (5)
Pensamiento ---------------Afecto-------------------Conducta
.Aprensión .Ansiedad .Evitación
.Búsqueda de seguridad,
atención médica, etc.
3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Al igual que en otros trastornos fóbicos se trataría básicamente de:
1º Reducir o eliminar las conductas de evitación agorafóbica (evitación de determinadas situaciones y necesidad de búsqueda de seguridad o compañía para su afrontamiento) y la ansiedad asociadas a ellas.
2º Adquisición por el paciente de habilidades cognitivo-conductuales para el afrontamiento de las situaciones fóbicas.
3º Modificación de la base cognitiva que hace vulnerable al sujeto al trastorno agorafóbico (distorsiones y esquemas cognitivos) mediante técnicas cognitivas-conductuales.
4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
Referimos algunos ejemplos de cuestionarios usados para la evaluación del problema agorafóbico:
1) Escala de evaluación de la fobia, pánico y ansiedad difusa (Cottraux, 1990): Contiene una subescala que permite evaluar el componente de pánico del trastorno (Ver apartado del trastorno de pánico).
2) Escala de cogniciones agorafobicas (Chambles y cols. 1984): El paciente valora en una escala de 1 (Jamas aparece ese pensamiento) a 5 (Todo el tiempo pienso en eso) la frecuencia de aparición de un listado de 14 tipos de cogniciones agorafobicas frecuentes (p.e "Yo voy a desmayarme", "Me voy a volver loco", "Yo voy a actuar de manera ridícula").
3) Ataques de pánico: Ficha de valoración de síntomas (Salkovskis, 1989): Es un listado de 28 items referentes a síntomas típico de la crisis de angustia. El paciente valora la intensidad percibida de los mismos (Desde 0- Nada molesto a 4-Muy molesto o intenso).
5. PROCESO DE INTERVENCIÓN
Utilizamos el modelo de Beck y Emery (1985) y Guidano y Liotti (1985) para presentar el proceso de intervención. Los tres primeros pasos serían comunes a ambos modelos, y los dos últimos al modelo de Guidano y Liotti (1985):
1º Evaluación y conceptualización de los problemas. A través del análisis funcional/cognitivo se detectarían las situaciones evitadas-cogniciones implicadas y estrategias de evitación y seguridad empleadas; así como una jerarquía de situaciones internas y externas y grado de ansiedad asociado.
2º Socialización terapeútica: explicación al paciente de la terapia, relación pensamiento-afecto-conducta y autorregistro.
3º Alternativas cognitivas conductuales a círculos viciosos, distorsiones y Supuestos personales. Practica a través de tareas para casa.
4º Detección de las reglas tácitas: Mediante tres procedimientos-Definición de contexto interpersonal donde surgieron los primeros síntomas, buscar patrones cognitivos-afectivos-conductuales coherentes con el nivel explícito (atribuciones erróneas) y análisis cognitivo (significado) de las resistencias presentadas a las intervenciones cognitivo-conductuales.
5º Alternativas cognitivas-conductuales a las reglas tácitas.
6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
Podemos agrupar las técnicas de intervención según se dirijan a la modificación de los ataques de pánico o a la modificación de la conducta de evitación agorafóbica (Cottraux, 1990):
6.1. MANEJO DE LOS ATAQUES DE PÁNICO:
A) TÉCNICAS CONDUCTUALES:
1- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se dirige a la reducción de estados de ansiedad de fondo (no a la angustia de pánico). Se suelen emplear los métodos de Jacobson (relajación progresiva muscular) o Schultz (relajación autógena). Se entrena al paciente en las secuencias de relajación y este puede practicarlas en casa (p.e usando casete).
2- REGULACIÓN RESPIRATORIA: Se enseña al sujeto a ralentizar su respiración a 8-10 ciclos respiratorios por minuto, regulándola con la ayuda de un metrónomo. Debe ser una respiración superficial para no aumentar la alcalosis, que agravaría los síntomas. Una vez que el sujeto a aprendido a manejar la respiración del modo descrito se le induce a producir una hiperventilación voluntaria (p.e respiración rápida, aguante respiratorio, etc) y a controlarla mediante la regulación respiratoria. De esta manera el sujeto posee una técnica de inoculación.
3- TÉCNICAS VAGALES: Se suele utilizar el reflejo baro-sinusiano de Valsava. Se pide al paciente que produzca una hiperpresión abdominal de tres a cinco segundos. Esto se realiza hinchando el vientre, lo que produce una reducción rápida de la frecuencia cardiaca. Se puede repetir una docena de veces esta maniobra. Es utilizada junto a la exposición en vivo junto a la regulación respiratoria en pacientes con temores cardiacos.
B) TÉCNICAS COGNITIVAS:
1- FLECHA DESCENDENTE: A partir del pensamiento automático (expectativa de amenaza o visión catastrófica) el sujeto se va preguntando por las consecuencias hasta llegar al supuesto personal subyacente. Una vez detectado se puede poner a prueba (p.e, Pensamiento automático: "Voy a perder el control" - Consecuencia: ¿Qué pasaría si ocurriera? - Respuesta: "Sería considerado un loco por la gente y mi familia" - Consecuencia: ¿Qué pasaría si ocurriera? - Respuesta: "Sería considerado un loco por la gente y mi familia" - Consecuencia: ¿Qué pasaría si ocurriera? - Respuesta (Postulado/Supuesto): "Yo debo tener el control de las situaciones y evitarlas para que no me de un ataque de pánico, sea internado y desaprobado por la gente que me conoce").
2- EXPOSICIÓN EN LA IMAGINACIÓN MAS RETRIBUCIÓN Y DISCUSIÓN COGNITIVA:
Se puede realizar una secuencia del tipo: 5 minutos de relajación - 5 minutos de exposición en la imaginación - 5 minutos de hiperventilación y retribución de las sensaciones - 15 minutos de respiración por regulación respiratoria y - 10 minutos de discusión sobre el proceso y su uso como tarea preventiva (p.e casete) (PREVENCIÓN COGNITIVA).
6.2. MANEJO DE LAS CONDUCTAS DE EVITACIÓN
AGORAFÓBICA: Se jerarquizan las situaciones evitadas y se emplea la exposición con ellas (p.e primero en la imaginación, después en vivo); se utiliza a veces en combinación con la inoculación al estrés.
7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: A.T. Beck, 1985) (Adaptación: J. Ruiz, 1992).
7.1. HISTORIA CLÍNICA:
1) Datos de identificación:
. Hombre soltero de 29 años. Parado desde hace un año. Residente en una ciudad de Nueva Inglaterra (E.E.U.U).
2) Motivo de consulta:
Se siente nervioso y triste. Pasa casi todos los días en casa, viendo la televisión, fumando y tratando de eludir confrontaciones con su hermana, quien según refiere el paciente, domina la casa con sus rabietas, su conducta imprevisible y demandas exageradas. El principal miedo del paciente es vomitar después de comer, crear confusión y enfurecer a su hermana. Esto ha hecho que haya restringido sus comidas, perdido peso y evite comer con los miembros de su familia desde hace cinco meses. Su miedo a vomitar delante de otros le lleva a limitar seriamente su vida social, viendo solo a sus vecinos y no concertando ninguna cita. También tiene miedo a alejarse de casa y perderse, lo que le ha llevado a restringir cada vez más la distancia a la que es capaz de moverse desde su casa.
3) Sintomatología:
. Cognitiva:
- Pensamientos referentes a perder el control y vomitar ante otros, y que estos se enfaden.
- Pensamientos referentes a alejarse de casa y perderse.
- Falta de decisión.
- Verse incapaz de trabajar mientras tenga ansiedad.
- Temor a ser abordado sexualmente en público mientras la gente le miraba: Temor a peticiones sexuales provenientes de mujeres.
. Afectiva:
- Ansiedad. (predomina la ansiedad)
- Tristeza.
. Motivacional:
- Deseos de evitación ante situaciones donde cree que puede vomitar o ser abordado sexualmente.
. Fisiológica:
- Pérdida de peso (leve).
- Tensión muscular general.
. Conductual:
- Evitación de manifestaciones asertivas ante los familiares y extraños.
- Conductas fóbicas (alejarse de casa p.e)
4) Historia del problema y tratamientos anteriores:
. Ha estado en tratamiento con tres terapeutas anteriormente a causa de su ansiedad. El pasado año había estado medicado con Xanax, Delmane y Llavil, sin relevancia para su tristeza y ansiedad.
. Su historia de ansiedad se remonta a su infancia y había estado hospitalizado cinco veces desde su niñez por "estómago nervioso". Durante una hospitalización, según cuenta el paciente, se le removían trozos de comida en el intestino. Su angustia le había impedido comer ante otros, trabajar y viajar lejos de casa.
5) Historia personal y familiar:
. Vive con sus padres y una hermana mayor.
. Su hermana tiene una conducta "histérica" dominando la casa con sus rabietas, conducta imprevisible y demandas irracionales. El paciente teme hacerla enfadar si vomita comiendo ante ella.
. El paciente describe a sus padres como "sobreprotectores", no le dejaban pasar la noche con amigos o parientes, como a los otros niños, y le disuadieron, ya de joven, de la idea de cambiarse a su propio piso a vivir, debido a su falta de muebles, diciéndole "si no puedes hacer las cosas completamente bien, no las hagas".
6) Diagnóstico:
. Trastorno agorafóbico.
7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:
Las primeras sesiones se centraron en la obtención de una lista de problemas, informando al paciente sobre la ansiedad, y realizando análisis cognitivos y funcionales de las situaciones evocadoras de ansiedad.
La lista de problemas obtenida en la primera sesión incluía: a) ser incapaz de comer a causa de la ansiedad, b) falta de decisión, c) evitación de bares, restaurantes, fiestas y salidas a comprar, d) ser incapaz de trabajar a causa de la ansiedad. Había pensamientos automáticos asociados con esos problemas. El pensamiento asociado con ser incapaz de comer era: "Tengo náuseas, vomitaré y montaré un escándalo". En términos de falta de decisión era "yo renuncio cuando me siento fatal". La evitación de bares, restaurantes y similares se debía a la idea de vomitar delante de otros, haciendo que se enfaden y, como consecuencia, marginándole; así como verse abordado sexualmente por una mujer mientras otros le miraban. Su pensamiento a cerca de ser incapaz de trabajar eran del tipo "no puedo hacer un trabajo bien (perfecto) hasta que me haya liberado de la ansiedad" y estaban relacionados con mensajes de la madre acerca de que si no podía hacer algo bien que no lo hiciera.
7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:
Primeras sesiones
El primer problema que se abordó fue el de la comida. Se enseñó al paciente a registrar sus pensamientos antes de comer, estos eran generalmente predicciones negativas ("mi hermana va a venir y estará enfadada"). También se le instruyó para comer cuando estuviera hambriento, masticando cada bocado quince veces, y dejando el tenedor en el plato a fin de frenar su rápida ingesta de comida. De esta manera, él trabajó conductualmente para reducir la probabilidad de molestar, y cognitivamente para comprobar las predicciones negativas. También se le informó de la diferencia entre los síntomas orgánicos y los síntomas de ansiedad, a fin de que él conociera la diferencia, y no confundir las emociones como señal de enfermedad orgánica. Esto le ayudó a reducir sus predicciones negativas.
La naturaleza volicional de los vómitos del paciente, se pusieron de manifiesto al explorar con él el significado de este acto. Él decía: "He estado enfermo toda mi vida y todo el mundo me decía que pasaba algo malo conmigo.. para probar que esto era físico, para mostrar que estaba enfermo, yo vomitaba".
Se instruyó al paciente en maneras alternativas de lograr alivio de la ansiedad incluyendo el decirse a sí mismo "Esto no puede llegar más lejos", respirar despacio y distraerse de las sensaciones físicas. Sustituyó los ejercicios de relajación por la actitud de bromear. Como demostró competencia en las tareas graduadas asignadas, cada vez evitaba menos situaciones y confiaba menos en estas conductas. También quedó claro que el paciente evitaba las actividades que sus padres escogían para él. El entrenamiento en aserción en las últimas sesiones le ayudó a la hora de tomar sus propias decisiones y llevarlas a cabo sin utilizar el papel y las conductas de enfermedad.
Actuar contrariamente al esquema "yo soy una persona enferma" fue una poderosa herramienta. Para ayudarle a hacerlo se le pidió que usara autoinstrucciones ("estoy bromeando", "no tengo que vomitar"), que listara las veces en que no se comportaba como una persona enferma (ej. realizando trabajillos, cuidando de sí mismo, observando los niveles de
ansiedad y viendo sus fluctuaciones clasificando sus náuseas como signo de ansiedad y no de enfermedad física). Se le asignaron también tareas diseñadas gradualmente para incrementar su actividad fuera de casa (ej. aceptando trabajos de carpintería entre sus vecinos, tomando un café en un bar del barrio), rebajando su evitación agorafóbica (ej. incrementando las distancias en los viajes), y disminuyendo su falta de decisión mediante la realización de tareas de manera asequible (ej. matricularse en un colegio de la comunidad, llamando para concertar una cita).
Su falta de decisión se trató también en las sesiones trabajando con sus pensamientos automáticos "no puedo hacer nada hasta que no me encuentre bien". Este pensamiento le llevaba a evitar el llamar al encargado de la escuela para concertar una entrevista. En la sesión de terapia él telefoneo a otro coterapeuta que actuaba como si fuera el encargado del
colegio de manera muy creíble. Antes de este rol-playing se le pidió al paciente que evaluara su ansiedad en una medida de 0 a 100 (señaló 70), que se fijara en sus pensamientos ("estaré demasiado nervioso para hablar"), y que predijera su éxito de 0 a 100. Después del rol-playing, evaluó tanto la credibilidad del coterapeuta en su papel de encargado del colegio (le dio un 100) y su ansiedad durante el rol-playing (le dio un 20). Esta combinación de técnicas cognitivas y conductuales le ayudó a disminuir su ansiedad en esta situación práctica y le permitió contactar con el encargado escolar y asistir al colegio a la semana siguiente.
Ultimas sesiones
Las últimas sesiones se centraron en la independencia y autonomía de su familia. Era capaz de repetir cognitiva e imaginativamente escenas con su hermana en las que se repetía en cada intento de discusión "debes tener razón". El trabajo en asertividad comenzó con sus pensamientos acerca de actuaciones por si mismo ("no es agradable enfrentarse con un miembro de la familia") y continuando con el cuestionamiento de la asunción de que ser asertivo es perjudicial, también listando las ventajas y desventajas de actuar en interés propio ante la familia, y la repetición conductual (ensayos
asertivos). Encontró útil llevar dos tarjetas. En una estaba el pensamiento automático "mama dice que no lo haré bien" con la respuesta adaptativa "las opiniones no son hechos" en el reverso. En la otra tarjeta estaba el mensaje "mis padres exageraban lo peligroso que es el mundo".
Resultados
El paciente dejó de tomar Elavil y Dalmane en la cuarta sesión de terapia cognitiva y raramente tomaba Xanax (psicofármacos con nombre comercial en EEUU). Actualmente le va muy bien en el colegio, come tranquilamente en la cafetería de la escuela, conduce hasta ella, y se relaciona con sus compañeros. Continúa poniendo a prueba sus predicciones negativas y tiene una buena actitud hacia la aceptación del riesgo: "Es la única manera de hacer progresos".
12.6. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DEL TRASTORNO OBSESIVO- COMPULSIVO POR EL DSM-IV
A. Presencia de obsesiones definidas por:
1.Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusas
e inapropiadas y que causan notable ansiedad o molestia
2.Los pensamientos, impulsos o imágenes no son únicamente preocupaciones excesivas sobre problemas
de la vida real
3.La persona intenta de neutralizar esos pensamientos, impulsos o imágenes con algún otro pensamiento
o acción
4.La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imágenes son productos de su propia mente, no
impuestos desde fuera como en la inserción del pensamiento
Las compulsiones se definen por :
1.Conductas (p.e lavarse las manos, ordenar, comprobar) o actos mentales (p.e orar, contar, repetir
palabras en silencio) repetitivos que la persona se siente empujada a realizar en respuesta a una
obsesión o de acuerdo con reglas que debe aplicar de forma rígida
2.Las conductas o actos mentales intentan reducir o evitar un acontecimiento temido, pero son excesivos
o no conectados realistamente con ese temor
B .La persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o poco razonable
C .Las obsesiones y compulsiones interfieren de manera significativa en el funcionamiento psicosocial
D .Si hay otro trastorno del eje I, las obsesiones y compulsiones no se explican por el mismo y le exceden
E .Las obsesiones y compulsiones no se deben a los efectos de una sustancia psicoactiva o enfermedad médica
2. EL MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO OBSESIVO- COMPULSIVO: EL MODELO DE SALKOVSKIS Y WARRICK (1988)
El sujeto a lo largo de su desarrollo aprende una serie de esquemas cognitivos relacionados con reglas referentes a la conducta correcta y a la responsabilidad. Estos esquemas se activan a partir de ciertos eventos críticos o específicos con ellos relacionados, que llevan a que el sujeto desarrolle una obsesión normal acerca de su responsabilidad en esos eventos (preocupaciones, rumiaciones que al persistir disparan una serie de pensamientos automáticos negativos (relacionados también con la responsabilidad). Esos pensamientos negativos intenta de ser neutralizados por el sujeto, produciendo como resultado las obsesiones y/o compulsiones (Fig.34).
-MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (FIG.34)-
HISTORIA PERSONAL Y
FACTORES BIOLÓGICOS(1)---------------------------------- ESQUEMAS COGNITIVOS (2)
.Problemas y castigos por "no tener .Reglas estrictas la conducta correcta o moralidad
suficiente cuidado con lo que se hace" .Reglas estrictas sobre la conducta y
responsabilidad
EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES (3)--------------- DISTORSIONES COGNITIVAS (4)
.Incidente crítico .Deberías/Culpa
CÍRCULOS INTERACTIVOS RESULTANTES
Pensamiento-------------------------------Afecto/Activación fisiológica-------------------Conducta
.Culpa/Responsabilidad .Ansiedad .Conducta de evitación
.Trastorno del sueño .Rituales/Compulsiones
."NEUTRALIZACIÓN" .Cambio en funciones corporales
.Depresión, etc
.OBSESIONES
-Rituales cognitivos/Rumiaciones/Etc
3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Los objetivos de la psicoterapia cognitiva respecto a las obsesiones compulsiones son:
1º Reducir o eliminar la intensidad/frecuencia de los síntomas obsesivos y/o compulsivos y el malestar asociados a ellos.
2º Desarrollar en el sujeto una serie de habilidades cognitivas-conductuales para que este afronte sus obsesiones-compulsiones.
3º Modificación o flexibilización de las reglas rígidas sobre la moralidad y responsabilidad subyacentes y que hacen vulnerable al sujeto a este trastorno (esquema cognitivo).
4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
Referimos algunos ejemplos:
1) Inventario de conductas obsesivo-compulsivas al Maudsley (MOCI; Hodgson y Rachman, 1977): Contiene 30 items que el sujeto contesta en función de su presencia o ausencia (si/no). Permite una puntuación global, y por cuatro subescalas referentes a los cuatro tipos de obsesiones- compulsiones más frecuentes: comprobación, lavado, duda y lentitud.
2) Lista de cheques de actividad compulsiva (CAC; Philpott, 1975): Tiene una escala de cuatro puntos para cada items, y se refiere exclusivamente a conductas compulsivas.
3) Inventario de obsesiones de Leyton (Cooper, 1970): Contiene 69 items. Permite evaluar los síntomas obsesivos y la presencia de rasgos obsesivos de personalidad.
5. PROCESO DE INTERVENCIÓN
Según Salkovskis y Warrick (1988) y A. Maldonado (1990) el proceso terapéutico de las obsesiones compulsiones seguiría las siguientes fases:
1º Evaluación y conceptualización de los problemas:
1.1) Evaluación de las obsesiones:
A- Claves externas-Objetos o situaciones productoras de malestar.
B- Claves internas-
. Imágenes, pensamientos o impulsos molestos.
. Sensaciones corporales de malestar. Ansiedad.
C- Consecuencias anticipadas de las claves internas/externas:
. Amenaza percibida.
D) Fuerza del sistema de pensamiento: grado de certeza subjetiva de que lo que se teme sucederá.
E) Evaluación de posible estado depresivo asociado.
1.2) Evaluación del sistema de evitación conductual:
A) Elaboración de una lista exhaustiva de rituales y el grado de ansiedad que generan o eliminan cada uno de ellos (jerarquía de rituales).
B) Detectar conductas de evitación pasiva: conductas que el sujeto desarrolla para evitar la aparición de un daño.
C) Detectar las relaciones entre las claves de miedo y las conductas de evitación: Las amenazas o daños que cree evitar con las mismas.
2º Socialización terapeútica: Se le explica al sujeto la relación entre el pensamiento (obsesiones y expectativa amenazante o "temor"), la conducta (rituales y/o otras conductas de evitación) y el estado emocional (p.e ansiedad); los objetivos de la terapia, el procedimiento general y el autorregistro.
El autorregistro típico suele distinguir cuatro elementos: (1) Los pensamientos intrusivos (obsesiones), (2) los pensamientos negativos subyacentes o expectativas de amenaza ("Temores"), (3) la conducta de evitación pasiva y (4) los rituales. Por ejemplo:
SITUACIÓN
PENSAMIENTO INTRUSÍVO Y GRADO DE MALESTAR (O-10)
PENSAMIENTO NEGATIVO O TEMOR BÁSICO
CONDUCTA DE EVITACIÓN PASIVA/RITUAL
Antes de acostarme
.Se escape el gas y explote
.Ansiedad-9
.No estoy tranquilo
.Seria mi culpa
.Dejar las ventanas abiertas
.Levantarme y cerrar 5 veces la espita del gas muy despacio
3º Intervención: El tratamiento medio suele constar de unas 15 sesiones. Se pueden distinguir dos fases en el mismo:
FASE INTENSIVA: Lo ideal es tener 3 sesiones por semana de 45 minutos a 3 horas de duración; donde se emplea la exposición en vivo o encubierta. El periodo suele durar 3 semanas (9 sesiones).
FASE DE DESARROLLO: Se continúa con un tratamiento semanal, preferiblemente en un formato grupal, para trastornos secundarios (6 sesiones). Estas sesiones se dedicarían a modificar el estilo de vida rígido del sujeto, tras desaparecer los síntomas, a trabajar otros problemas asociados y a mantener los logros (exposiciones a nuevos problemas).
Siendo el componente fundamental del tratamiento la exposición, cabría preguntarse: ¿Qué aporta la terapia cognitiva a las técnicas conductuales (exposición-prevención de respuestas)?. La respuesta seria (A. Maldonado, 1990):
1º La postulación de un sistema cognitivo subyacente a las obsesiones- compulsiones, que explicarían su desarrollo y la vulnerabilidad del sujeto a padecer este trastorno.
2º Facilitar el empleo de las técnicas conductuales.
3º Trabajar las resistencias al tratamiento.
4º Tratamiento de estados depresivos asociados o ideación.
5º Facilitar la reevaluación cognitiva de las predicciones de amenaza.
6º Modificación de los supuestos personales mas comunes (p.e responsabilidad, seguridad..)
7º Trabajar con las obsesiones puras.
6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
6.A. REGLAS TERAPÉUTICAS PARA EL TRABAJO CON OBSESIONES:
1- CUESTIONAMIENTO LAS PROBABILIDADES DEL TEMOR: El sujeto suele confundir la posibilidad (posible en general) con la probabilidad (baja). El terapeuta explica la diferencia y la utiliza ("¿Qué probabilidad hay de que eso ocurra?, "Lo piensa muchas veces, ¿y cuantas ocurrió?). El sujeto se hace la misma pregunta como tarea.
2- CONSECUENCIAS DE MANTENER EL TEMOR: "¿Le ayuda en algo?", "Le da mucha importancia, ¿y la tiene realmente?".
3- TÉCNICAS DISTRACTORAS: Se enseña al sujeto a parar sus obsesiones y pensar en otras cosas (p.e parada de pensamiento y uso de tarjetas con pensamientos o imágenes alternativas).
4- REATRIBUCIÓN DE LA CULPA: "¿Sería el único responsable?, ¿Podrían haber otros factores que intervinieran?".
5- REESTRUCTURAR LAS RAZONES DEFENSIVAS DE RESISTENCIA A LA INTERVENCIÓN TERAPEÚTICA: Por ejemplo, uso de ventajas e inconvenientes.
7- EMPLEO DE LA FLECHA DESCENDENTE PARA DETECTAR SUPUESTOS PERSONALES (Ver apartado de la agorafobia).
8- EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE RESPUESTAS: Se utiliza la exposición encubierta relatando escenas relacionadas con los componentes obsesivos (se puede utilizar la información de los autorregistros). Se hace que el sujeto adopte una postura relajada y se va describiendo la escena. Cada 5 minutos puede preguntársele por el nivel de ansiedad (p.e de 0 a 10). Intervalos de exposición inferiores a 30 minutos y más. Se puede grabar la sesión de exposición como tarea para casa. La prevención implica no evitar la escena. Es la técnica esencial a emplear con las obsesiones.
6.B. REGLAS TERAPÉUTICAS PARA EL TRABAJO CON COMPULSIONES:
1- IDEM A LO ANTERIOR CON OBSESIONES Y........
2- PREVENCIÓN DE RESPUESTA: En las situaciones que elicitan los rituales, prevenir la respuesta, impidiendo el ritual. Se anota los niveles de ansiedad subjetiva; p.e cada 5 minutos. Igualmente los intervalos superiores a 30 minutos son los más efectivos para lograr una mayor habituación de la ansiedad asociada.
3- IMPEDIR LAS EVITACIONES PASIVAS: Se sigue el mismo procedimiento anterior.
4- NORMAS TÍPICAS PARA LA PREVENCIÓN DE RESPUESTAS:
4.1. COMPROBADORES: solo se permite una pregunta o comprobación.
4.2. Limpiadores: solo se permite durante el tratamiento, una ducha semanal y un lavado de manos corto, antes de cada comida.
6.C. MANEJO DE DIFICULTADES FRECUENTES EN EL TRATAMIENTO:
1- NO SE CUMPLEN LAS INDICACIONES: Se pide al sujeto que explique 87) los motivos (razones) y estas se reestructuran (p.e petición de evidencias, balance de ventajas-desventajas, etc) o se corta el tratamiento en un punto de terminado (p.e si el sujeto tiene otras prioridades).
2- SUSTITUCIÓN DE SÍNTOMAS: Lo más común es la aparición de nuevas conductas de evitación pasivas. Estas suelen ser: (1) Pedir grandes seguridades al terapeuta, (2) Alargar las sesiones como medida de aseguramiento, (3) Aparición de nuevas conductas pasivas. El terapeuta puede indicar que esas maniobras responden a un incremento de la necesidad de seguridad y las desventajas de responder a ellas. Igualmente puede reestructurar las razones asociadas a esas maniobras.
3- APARICIÓN DE NUEVAS OBSESIONES: Se presta atención a una reactivación de los supuestos personales. Lo indicado es trabajar en la modificación de los mismos.
4- SISTEMA FAMILIAR ALTERADO EN RELACIÓN AL PROBLEMA: Se trabaja paralelamente con la pareja o familia.
5- SUJETO ASINTOMÁTICO PERO CON ESTILO DE VIDA RIGIDIFICADO: Se trabaja con incrementos graduales de modificación de actividades (p.e actividades de dominio agrado, reestructuración del tiempo ocio-trabajo, etc..).
6.D. TRABAJANDO CON LAS DISTORSIONES Y LOS SUPUESTOS PERSONALES:
1- SUPUESTOS PERSONALES TÍPICOS: Es común a estos sujetos la búsqueda de la seguridad y responsabilidad absolutas. Un sistema de pensamiento sin límites y fin en su alcance. La finalidad del terapeuta es enseñar al sujeto:
a) Imposibilidad de seguridad absoluta sobre cualquier acontecimiento futuro.
b) La improductividad e inutilidad de la culpa, así como el empleo de la reatribución causal en todo acto no intencionado.
2- MAXIMIZACIÓN CATASTROFISTA: El sujeto da una excesiva importancia a pensamientos particulares y después cae en la trampa cognitiva de buscar su origen (P.e "Se me pasa por la cabeza matar a mi hijo, ¡No puede ser!...¿Por qué pensaré esto?. Podría ser...¿o podría ser por...?". El terapeuta informa al sujeto que la mente contiene corrientes de estos tipos de pensamientos, que es algo "natural" que aparezcan alguna vez, y que no tiene sentido buscar su origen.
3-PROFECÍAS AUTOCUMPLIDORAS: El sujeto está a las expectativas de posibles amenazas. Como ocurren acontecimientos desagradables, de hecho; el sujeto reafirma su actitud de "estar pendientes de ellos". El terapeuta explica al círculo y señala que la alternativa es aceptar la inseguridad futura.
6.E. CAMPO DE APLICACIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVA:
1- FACILITACIÓN DE LA EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE RESPUESTAS: Se emplea una serie de técnicas cognitivas para explicar al paciente su problema (p.e relación pensamiento-afecto-conducta) y facilitar así que rompa los "círculos viciosos" mediante la exposición-prevención de respuestas.
2- EXPOSICIÓN CON PACIENTES CON IDEAS
SOBREVALORADAS: Primero se detectan las predicciones cognitivas del paciente y se contratan con la tarea de exposición-prevención de RS (A modo de "experimento personal").
3- FACILITACIÓN Y REEVALUACIÓN DURANTE LA EXPOSICIÓN: Durante la exposición los pensamientos intrusivos van siendo cuestionados.
4- TRATAMIENTO DE PROBLEMAS DE ANSIEDAD-DEPRESIÓN ASOCIADAS (Ver capítulos sobre estos temas).
5- TRABAJO CON LOS ESQUEMAS COGNITIVOS: Se emplea sobretodo la reatribución causal y las alternativas cognitivas (predictivas, interpretativas)
6- FACILITACIÓN DEL TRABAJO CON RUMIACIONES: Se emplea la PREVENCIÓN COGNITIVA. Se provocan voluntariamente las rumiaciones, utilizando una jerarquía de menor a mayor malestar asociado, y el sujeto va cuestionando los pensamientos automáticos asociados y empleando alternativas conductuales (p.e prevención de RS). Se emplea la flecha descendente. Por ejemplo: CADENA DE RUMIACIONES-ANSIEDAD ASOCIADA (0-10)/ ALTERNATIVAS
. Se expone el caso de una paciente (médico) con rumiadores obsesivas referente a su temor a la contaminación radiactiva. (Ruiz, 1991)
Temores obsesivos (Flecha descendente)------------------------------ Alternativas
1. "Los alimentos del supermercado están 1. "La cantidad de radiación es mínima"(3)
contaminados al pasar por la célula
fotoeléctrica" (5)
."¿Qué pasaría su fuese así?"
2. Respuesta: "Podría contaminar a mi familia"(6) 2. "Hasta ahora no tengo pruebas de esto"(2)
."¿Qué pasaría si fuese así?"
3. Respuesta: "Podrian enfermar y tener 3. "Idem a anterior. Lo pienso pero no ocurre"(2)
que hospitalizarse" (8)
."¿Qué pasaría si fuese así?"
4. Respuesta: "Podrian morir"(9-10) 4. Idem (2)
."¿Qué pasaría si fuese así?"
5. Respuesta: "Yo seria la responsable. Soy 5. "Yo no puedo hacerme cargo de dominar todos
médico y debo de cuidar de la salud de mi los acontecimientos, ni eso es posible. Mi
familia
familia. Si no lo hago fallo a mi familia"(10) no es un grupo de críos" (4)
Nota: La paciente estudió medicina para complacer
a su padre, a ella no le gustaba
7. CASO CLÍNICO
7.1. HISTORIA CLÍNICA:
1) Datos de identificación:
. Mujer de 23 años. Confeccionista. Soltera: Reside en Úbeda (Jaren).
. Derivada por el médico de cabecera para tratamiento en el ESMD-Úbeda.
2) Motivo de consulta:
. Desde que han comenzado las relaciones con su pareja actual, hace dos meses se plantea continuamente dudas de si lo quiere realmente. Hace unos días se enteró de que su novio padecía ataques epilépticos, aumentando sus dudas.
Dice querer a su novio, pero que le vienen a la cabeza dudas que le atormentan continuamente y que considera absurdas ("Se le va a caer el pelo", "Se va a poner gordo"). Prolija, tiene que contarlo todo para quedarse tranquila Demanda algún consejo por nuestra parte, "por que me tranquiliza". Inquietud interna, ansiedad. "Se me ha metido la manía de la guapura y la féura". Cuando está con su novio compara el aspecto físico de este y el suyo propio con el de otros. "A veces como dos personas, una quiere pensar en eso y otra no "Muchas veces tengo molestias en la cabeza cuando pienso en eso".
3) Sintomatología:
. Cognitiva:
- Imágenes de la cabeza del novio con poco pelo.
- Imágenes de su novio calvo, con barriga y ella poco "fotogénica" en una foto de ambos.
- Rumiación, casi todo el día, "Si tuviera mas pelo".
- Le importa el aspecto físico, pero ve absurdo pensar en esas cosas casi todo el día.
. Afectiva:
- Tristeza. Peor cuando tiene la idea repetitiva.
- Ansiedad en relación a la rumiación.
- Culpa por desear que el novio fuera más guapo.
. Motivacional:
- Ve absurdo pensar en sus rumiaciones y desea no hacerlo, sin conseguirlo.
. Fisiológica:
- Ulcera.
- Gastralgia.
- Fatiga en piernas.
. Conductual:
- Pregunta mucho a su familia si lo que le pasa es normal. Ellos le tranquilizan pasajeramente, diciéndole que no.
- Discordias con sus padres. "Son muy antiguados. Por ejemplo, no quieren que salga con el fuera de Úbeda.
- Problemas con su jefe por reivindicaciones sindicales.
4) Historia del problema y tratamientos anteriores:
. Anteriormente tuvo un novio (hace 5 años) con el que decidió romper las relaciones al enterarse de que era diabético. Una amiga le dijo que vivir con una persona diabética era muy difícil. Ella experimentó una intensa ansiedad pensando en lo que podía pasar. La ansiedad fue tan intensa que recurrió al servicio de urgencias ambulatorio. A pesar de este miedo ella continuó las relaciones, pero al decirle un día su pareja que había tenido una bajada de azúcar, se despertó en ella una "obsesión" de que podía ocurrirle algo malo a su pareja y encerrándose en casa sin querer verle. Tenía un conflicto decisional: Por un lado "lo quería" por el otro "pensaba que no quería estar así (con un diabético) toda la vida". Le dijo a su pareja que quería cortar y los motivos de ello. Su pareja "no encajó" bien esta decisión, aunque la ruptura se produjo. Ella se sintió culpable y deprimida por esta decisión. A partir de este momento estuvo cuatro años en tratamiento con diversa medicación antidepresiva hasta ser derivada a nuestro servicio.
. Tratamiento anterior con psiquiatra privado con medicación. El año pasado en tratamiento en nuestro servicio por problema depresivo- obsesivo, recibiendo tratamiento por una compañera psicóloga. Los resultados de este periodo le llevaron a recuperarse de su estado depresivo y a disminuir la intensidad de sus obsesiones. Posteriormente, el caso lo continué por redistribución interna de la demanda en el servicio.
. Tratamiento farmacológico anterior, en nuestro servicio, junto al psicológico, con: Anafranil 75 (1/2-0-1/2), Hializan (1-1-1). Al iniciar la consulta actual sin medicación.
5) Historia personal y familiar:
. Embarazo parto y desarrollo psicomotor normal. Escolarizada desde los cinco a los quince años. Terminó EGB y formación profesional de secretariado con buenas notas. Menarquía a los 12 años.
. Tiene novio desde hace dos meses. Su novio es viajante y está en un puesto laboral fijo. Buenas relaciones de pareja exceptuando las obsesiones). Antes tuvo otra pareja (ver historia del problema).
. Padece ulcera de estómago.
. Vive con sus padres. El padre de 55 años, albañil. No ha tenido antecedentes somáticos o mentales relevantes. Su madre de 51 años, ama de casa, sin antecedentes relevantes, aunque "algo nerviosa". Tiene dos hermanos: una hermana de 28 años, casada y que vive en Úbeda y un hermano de 13 años que estudia BUP y vive con ellos. También vive con ellos su abuelo materno. Discusiones ocasionales con sus padres por "costumbres" respecto al noviazgo: los considera muy antiguados.
. Trabaja en una fábrica de confección. Ha solido representar a las trabajadoras en sus reivindicaciones laborales, lo que le ha llevado a tener ciertos problemas con su jefe.
6) Diagnóstico: Trastorno obsesivo. No componente compulsivo.
7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:
.En relación al problema obsesivo se detectó:
- Historia personal: ruptura con la pareja anterior con atribución interna y total de hecho, valorado como "inmoral" (culpa). Amb. familiar "moralista.
- Situaciones desencadenantes frecuentes de las obsesiones: (1) Externas: despertarse por las mañanas, descansos en el trabajo, después de las comidas, ver al novio tras el día anterior, ver a alguien gordo y/o calvo. (2)
Internas: pensar en el futuro de la relación de pareja.
- Distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos: "Se va a poner gordo. Si se pone gordo yo podría dejar de quererlo" (Visión catastrófica). "Y si me ocurre otra vez lo mismo, y le dejo (como al otro)" (Visión catastrófica). "No debería pensar en eso" (Debería/Culpa). "Si miro a otros hombres, ¿eso quiere decir que puede no querer a mi novio?" (Polarización- Inferencia arbitraria-Maximización).
- Esquemas cognitivos/Supuestos personales (Hipotetizados a partir de la "flecha descendente" desde los pensamientos automáticos; p.e ¿qué pasaría si él se pusiera gordo y tú le dejaras?):
. "Tengo que estar muy segura de que no me van a suceder cosas malas. Será horroroso que sucediesen. Si suceden es por mi culpa. Tengo que estar muy atenta a los consejos de peligros que me dicen otros".
7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:
Sesión nº1 y nº2:
- Historia clínica. Análisis funcional-cognitivo y conceptualización de problemas.
- Explicación de como funciona el problema: Ideas obsesivas-Lucha contra ellas para olvidarla-Reducción pasajera-Ideas obsesivas mas fuertes y temores asociados (pensamientos automáticos).
- Explicación de exposición, modalidad "Ampliación" (Lazarus, 1980): "Cuando le venga la idea obsesiva imagínese, en vez de evitarla, que la barriga de su novio sigue creciendo, se rompe la correa, ocupa una habitación, revienta las paredes,..ocupa el universo". Se realiza un ensayo, termina riéndose.
- Tarea para casa: Ampliación.
Sesión nº3:
- Refiere encontrarse mejor con la ampliación.
- Abordamos catastrofismo y culpa por haber dejado a su pareja anterior. Utilizamos desdramatización y retribución de culpa.
- Nuevo ensayo en consulta de ampliación.
- Tareas para casa: ampliación, retribución de culpa para recuerdos pasados.
Sesión nº4:
- Se sigue encontrando mejor con la ampliación. Menos obsesiones.
- Menores niveles de ansiedad en autorregistros tras ampliación.
Sesión nº5:
- Idem a sesión anterior.
- Tarea para casa: ampliación en presencia del novio.
Sesión nº6:
- No acude a la cita.
Sesión nº7:
- Refiere haberse encontrado bien con la ampliación. Pero después se incrementan las obsesiones tras ver a su novio "una papada".
- Relato de historia anterior con la otra pareja. Tema de la culpa y temor a la desaprobación. Reintroduzco retribución. T.casa=ampliación y retribución .
Sesión nº8:
- Evolución favorable.
- Preocupada con que su novio no entienda la tarea asignada. Confeccionó una carta para este rogándole su colaboración.
- Otros temas: Temor a la desaprobación (críticas de su novio por su relación anterior y de sus padres por sus salidas fuera de sus normas. Utilizamos Imaginación-Racional-Emotiva: Imaginar la escena de crítica, respuesta de ansiedad intensa, detectar cogniciones; idem de imaginar escena pero respondiendo solo con preocupación, detectar cogniciones. Distinguimos catastrofización por ser desaprobada de malestar por lo mismo (en la línea R.E.T de Ellis).
- T. casa=Ampliación, retribución e Imaginación racional emotiva. (I.R.E)
Sesión nº9:
- Persiste evolución favorable.
- Idem sesión anterior.
Sesión nº10:
- Idem sesión anterior.
- Incluimos técnicas distractoras tras ampliación.
Sesión nº11:
- Grabamos estímulos y pensamientos obsesivos para exposición en casete.
- T. casa=Obsesiones espontáneas-ampliación, preparación-exposición programada en casete. Retribución e I.R.E.
Sesión nº12:
- Idem a anterior.
Sesión nº13:
- Recaída. Recuerdos de cuando su novio estaba mas grueso.
- Introducción de "flecha descendente" y cuestionamiento (desde los temores catastrofistas a la Idea de seguridad absoluta/culpa).
- Aparecen insomnio de conciliación: indico control de estímulos (si tarda mas de 15 minutos en conciliar el sueño, salirse de la habitación, leer no volver hasta tener sueño).
Sesión nº14:
- Persiste la recaída. Desesperanza respecto a la evolución de su problema. Utilizamos datos de evolución anterior. "Proceso de recaída/Intervalos mayores, ahora".
- Se le prescribe Adofen 1-0-0 (apoyo).
- T. casa=Idem.
Sesión nº15:
- Persiste recaída. Frecuentes ideas obsesivas.
- Repaso técnicas cognitivas.
- Exposición encubierta. Periodos de 45 minutos mínimo. Casete.
Sesión nº16:
- Evolución favorable.
- "Soy capaz de estar cerca de mi exnovio sin tener ansiedad".
- Abordamos Supuesto personal. Imposibilidad de seguridad total.
- T. casa=Idem. Revisión en un mes. Ha dejado la medicación.
Sesión nº17:
- Evolución muy favorable. Tan solo en un mes un día experimentó un ligero malestar.
- Desea el alta. Cree poder manejar su problema.
- Repasamos posibles situaciones de riesgo (p.e ruptura de pareja), ella acepta la inseguridad como parte de la relación y la corresponsabilidad mas que la responsabilidad única. Alta.