TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS INFANTO-JUVENILES

1. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTO/JUVENILES POR EL DSM-IV

1- Retraso mental :
      1.1. Leve
      1.2. Moderado
      1.3. Grave
      1.4. Profundo
      1.5. No especificado

  2- Trastornos del aprendizaje :
      2.1. Lectura
      2.2. Cálculo
      2.3. Expresión escrita
      2.4. No especificado

3- Trastornos de las habilidades motoras

   4- Trastornos de la comunicación :
       4.1. Lenguaje expresivo
       4.2. Mixto receptivo-expresivo
       4.3. Fonológico (Articulación)
       4.4. Tartamudeo
       4.5. No especificado
   5- Trastornos generalizados del desarrollo
      5.1. Autista
      5.2. De Rett
      5.3. Desintegrativo infantil
      5.4. De Asperger
      5.5. No especificado (incluye autismo atípico)

   6- Trastornos por déficits de atención y comportamiento perturbador
       6.1. Por déficit de atención con hiperactividad
       6.2. Déficit de atención no especificado
       6.3. Disocial
       6.4. Negativista desafiante
       6.5. Comportamiento perturbador no especificado

   7- Trastornos de la ingestión y conducta alimentaria de la infancia o niñez
       7.1. Pica
       7.2. Rumiación
       7.3. Ingesta alimentaria de la infancia o niñez

   8- Trastornos por tics :
       8.1. De La Tourette
       8.2. Tics motores o vocales crónicos
       8.3. Tics transitorios
       8.4. Tics no especificados

   9- Trastornos de la eliminación :
       9.1. Encopresis (no debida a enfermedad médica)
       9.2. Enuresis (no debida a enfermedad médica)

  10- Otros trastornos de la infancia, niñez o adolescencia :
        10.1. Ansiedad de separación
        10.2. Mutismo selectivo ( o electivo)
        10.3. Reactivo a la vinculación de la infancia o la niñez
        10.4. Movimiento esteriotipados
        10.5. No especifcado

2. UN MODELO COGNITIVO DE LA TERAPIA EN EL CAMPO INFANTO-JUVENIL: LA TERAPIA FAMILIAR RACIONAL EMOTIVA (WOULF, 1983; HUBER Y BARUTH, 1991)

     En el capítulo 8 de esta obra ya expusimos el modelo terapéutico de Huber y Baruth (1991) referente a la terapia familiar racional emotiva (TFRE); ahora brevemente expondremos su aplicación al campo infanto- juvenil de la clínica.
     Woulf (1983) aplica este modelo cognitivo-familiar a explicar y tratar los problemas infantiles: El niño/a va desarrollándose psicoevolutivamente en el contexto de una familia con su propia historia y ciclos de funcionamiento. El subsistema parental tiene como objetivo psicosocial el facilitar el desarrollo personal y la socialización del niño/a; sin embargo los padres del niño pueden afrontar estas tareas partiendo de supuestos o creencias irracionales sobre si mismos, los otros o las tareas mismas. Cuando ocurre este proceso cognitivo disfuncional los padres encaran estas tareas de forma irracional; es decir se trastornan emocionalmente, repiten intentos de solución fallidos (que perpetúan el problema) y se producen consecuencias en la organización y funciones de la familia disfuncionales (p.e en los roles parentales, límites de subsistemas, etc); consecuencias que a su vez reobran como un feedback circular sobre las tareas confundiéndolas y embrollándolas. Este modelo no niega que cada tipo de trastorno tenga una etiología particular; pero los trastornos infantiles (y juveniles) ocurren en un contexto familiar que connota su mantenimiento y desarrollo.
     Aunque los problemas infantiles pueden ser abordado con éxito desde la terapia individual con el niño/a; estos tienen una alta tasa de probabilidad de recaídas si el terapeuta no cuenta con el trabajo con la familia, pues esta tiene una influencia superior sobre el chico/a que el programa terapéutico.

Los estilos irracionales de los padres (Hauck, 1979) juegan un papel relevante sobre la psicopatología infantil, a través de la acción directa de los padres sobre el niño y a través de los modelos que representan; pero a su vez (añadiríamos) la perturbación del niño reobra sobre el sistema familiar como feedback confirmatorio de determinadas reglas, creencias o mitos familiares disfuncionales. En la Figura 46 representamos este modelo.

- MODELO DE LA TFRE Y TRASTORNOS INFANTO-JUVENILES (FIG.46) -

                           CONTEXTO FAMILIAR: HISTORIA/CÍRCULOS VITALES (1)
                         . DESARROLLO PSICOEVOLUTIVO DEL NIÑO

                        .TAREAS PARENTALES: OBJETIVOS DE FACILITACIÓN DEL DESARROLLO
                         DE LA PERSONALIDAD Y SOCIALIZACIÓN DEL NIÑO.

                        .REQUISITO BÁSICO : COOPERACIÓN DE LOS PADRES/CÓNYUGES

                         CREENCIAS IRRACIONALES/MITOS FAMILIARES SOBRE SI MISMO,
                         LOS OTROS Y LAS TAREAS FAMILIARES (2)

                           CONSECUENCIAS DISFUNCIONALES (3)
                             . Intentos de solución fallidos y mantenedores.
                             . Trastorno emocional.
                             . Desorganización de límites y funciones de los subsistemas; alianzas, etc.
                  .Feedback al punto (1)

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Los objetivos terapéuticos derivados de la TFRE (Huber y Baruth, 1991) básicamente serían:
1º Eliminar el problema presentado.
2º Eliminar las soluciones fallidas mantenedoras.
3º Modificar las reglas o creencias irracionales familiares que conectan el problema y las soluciones fallidas mantenedoras.
4º Facilitar la cooperación de los padres en sus tareas de desarrollo y socialización del niño (u otros procesos no disfuncionales el adolescente p.e).
5º Facilitar el desarrollo de habilidades de resolución de problemas por los miembros de la familia, que sean funcionales, que se conecten a creencias racionales y que persigan objetivos familiares adaptativos.

4. EVALUACIÓN EN LA TFRE

El principal instrumento de evaluación es la entrevista familiar (ya presentamos un modelo en el capítulo 8). Aquí añadimos algunas sugerencias de Woulf (1983) para la formulación de hipótesis por el terapeuta en forma de preguntas:
(1) ¿Están de acuerdo los padres en la forma en la que intentan resolver el problema?.
(2) ¿Cómo pueden las soluciones ya intentadas estar reforzando los problemas del niño en vez de solucionarlos?.
(3) ¿El niño problema tiene una cantidad de poder inusual en la familia?.
(4) ¿Se comportan los padres asertivamente con su hijo, poniéndole límites claros a sus acciones y responsabilidades?.
(5) ¿Tienen los miembros de la familia algún problema práctico (económico, salud física...) que pudiera interferir con el problema presentado?.
(6) ¿Qué creencias irracionales están manteniendo las reacciones emocionales de cada miembro y las soluciones fallidas intentadas?.

(7) ¿Cómo se culpan irracionalmente los padres y el niño/a si mismos y a los otros? ¿Cómo mantiene esto el problema?.
(8) Datos de observación en las entrevistas:
- ¿Cómo se sientan en la sala? ¿Cómo se miran entre si?.
- ¿Quién responde primero?.
- ¿Parece un padre mas implicado que el otro con el niño sintomático?.
- ¿Quién habla a quién en la familia?.
- ¿Qué tono de voz utilizan entre si y con quién?.
(9) Expectativas ante la terapia:
- Qué tratamiento esperan (p.e a menudo desean terapia individual para el niño/a).
- Qué razones argumentan para esas expectativas.

(10) Reacciones ante las tareas: resistencias.
- Dificultades.
- Detección de cogniciones subyacentes.

5. EL PROCESO DE LA TFRE

La terapia familiar racional emotiva en el tratamiento de problemas infantiles suele generarse a través de 6 pasos consecutivos (Woulf, 1983) que describimos:
1º Negociación de la forma y frecuencia del tratamiento:
. En función de la hipótesis del caso el terapeuta suele presentar la conveniencia de las siguientes formas de intervención familiar:
a- Terapia mixta: Un momento con el niño solo, otro con los padres solos y otro con el niño y los padres (u otros significativos).
b- Terapia conjunta: con el niño y los padres toda la sesión.

. Si los padres (uno o ambos) demandan terapia individual para el niño, el terapeuta pregunta por las razones de ello y trata de detectar las cogniciones subyacentes. Una vez detectadas el terapeuta puede tomar varias opciones:
a- Debatir las cogniciones irracionales y resistenciales a la participación parental en la terapia.
b- Pedir la colaboración de los padres como personas influyentes en ayudarle a liberar al niño de sus problemas, sin debatir las posibles cogniciones irracionales, rodeando la resistencia.
c- No comenzar la terapia, negándose asertivamente a ello, exponiendo sus razones (si los padres se mantienen en su rechazo).
d- Añadimos que en caso de adolescentes que se niegan a venir a consulta, se puede ofrecer trabajar con los padres a solas si estos están "preocupados".

. Se suele negociar la cantidad de sesiones, su frecuencia y la duración del tratamiento (así como los costos económicos si este es privado).

2º Transformar el problema presentado:
. La familia suele traer una formulación del problema muy vaga, general, peyorativa o inmodificable del problema (p.e "este chico es muy nervioso y solo da problemas").

. La primera tarea del terapeuta es presentar una reformulación del problema a la familia que reúna las siguientes características:
- Presentación como un problema del desarrollo.
- No culpabilización de uno o varios miembros de la familia.
- Presentación en términos de problema resoluble, concreto y operacionablizable.
- Creíble por la familia. Se le solicita su opinión al respecto.
- No repetir "mas de lo mismo" (soluciones fallidas").

3º Dar tareas conductuales:
- Para la familia en conjunto.
- Para cada miembro.
- Tareas graduales de dificultad.
- Distintas a las soluciones mantenedoras.
- Adecuadas al problema-tipo.

4º Tratar las resistencias a las tareas:
- Su ejecución o no.
- Dificultades en su realización. Argumentos. Detectar cogniciones subyacentes.
- Afrontar las cogniciones irracionales de resistencia a las tareas (que a menudo son las que mantienen el problema) mediante debate cognitivo u otros medios (p.e reformulación).

5º Ayudar al paciente identificado como problemático a resolver sus problemas de la manera mas independiente posible para su desarrollo evolutivo.

6º Terminación de la terapia:
- Consecución de objetivos.
- Atribución de los cambios por la familia.
- Cuestionarlas: ¿Cómo podrían recaer en los mismos problemas?, ¿Cómo tendrían que pensar y actuar?

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN:

1. COGNITIVAS: Básicamente son las presentadas en el capítulo 2 de la obra y en el capítulo 8 (intervenciones paradojales en la resistencia).

2. CONDUCTUALES: Se aplican tras reformular el problemas o tratadas las creencias irracionales de la familia; o a veces de modo previo para suscitar tales resistencias y las cogniciones a la base. Con ella se trata de no potenciar las soluciones fallidas. Se fundamentan en el condicionamiento operante; y desde un punto cognitivo proporcionan un "feedback
corrector". Las principales serían:

A) OBJETIVO: MEJORAR LA CONDUCTA DEFICIENTE.

1) CONTROL E ESTÍMULOS: Se trata de presentar estímulos que sirvan como señales discriminativas para realizar la respuesta adecuada. Se utiliza cuando el niño posee una habilidad que no se da en la situación adecuada.
La técnica básica consiste en reforzar diferencialmente la conducta cuando solo se presente en esas situaciones e ignorarla (extinguirla) en otras.
También se puede preparar las señales con el niño e informarle de que será gratificado si ejecuta la actividad en esas situaciones (p.e estudiar una hora en el dormitorio realizando X ejercicios).

2) MODELADO Y PARTICIPACIÓN DIRIGIDA: Se suele emplear para enseñar habilidades complejas (p.e aptitudes gramaticales, lenguaje..etc) y el enfrentamiento de miedos situacionales. Un modelo ejecuta la conducta apropiada a la situación, el niño le observa, y seguidamente imita su conducta; reforzándole el modelo por su ejecución. Si la conducta a realizar es compleja o muy dificultosa se puede desglosar en pequeños pasos más fáciles. Es importante que el modelo sea atrayente para el niño.

3) MOLDEAMIENTO: Se utiliza para incrementar la frecuencia de una conducta que el niño no ha realizado antes. La conducta a ejecutar se desglosa en pasos sucesivos hacia la conducta final. Se comienza por la conducta-paso mas próximo a la conducta final, reforzando su ejecución (que puede ser inducida por modelado o instigación física) y después hacia atrás se van introduciendo otras secuencias más lejanas de la conducta terminal o final; reforzando cada paso. Si cada paso no se termina exitosamente se vuelve al anterior o se introduce uno intermedio.

4) INSTRUCCIONES VERBALES Y AYUDAS FÍSICAS: Se utiliza cuando el niño está poco familiarizado o habituado a ejecutar una conducta, aunque esta sea reforzada. Básicamente se trata de guiar al chico verbalmente y físicamente para que ejecute determinadas conductas. Se suele utilizar combinadamente con el modelado y el moldeamiento. Se refuerzan el cumplimiento de las instrucciones; que pueden introducirse de manera creciente en su dificultad.

5) CONTRATO DE CONTINGENCIAS: Se trata de un acuerdo establecido entre el niño y el terapeuta, o entre este y sus padres donde se establecen clara y concisamente la cantidad, tipo y situación de realización de determinadas conductas por parte del niño y/o sus padres y el tipo de refuerzo que obtendrá por dicha actividad ejecutada. Es conveniente reforzar las ejecuciones de modo inmediato y realizar contratos de dificultad crecientes, maximizando las posibilidades de éxito. Suele ser más aplicable a casos no graves de deterioro conductual (en retraso mental, problemas de conducta y niños pequeños no es aplicable generalmente, utilizándose otras medidas).

B) OBJETIVO: REDUCIR LA CONDUCTA EXCESIVA

6) EXTINCIÓN: Se trata de no presentar el refuerzo que seguía comúnmente a una conducta considerada como disfuncional. Es preciso conocer los refuerzos de tales conductas. Es un procedimiento lento, aunque efectivo; y suele causar al principio un breve incremento de la conducta en extinción.

7) REFUERZO DIFERENCIAL DE OTRA CONDUCTA (RDO): Se trata de reforzar diferencialmente la conducta del niño, de modo que la conducta disfuncional se ignora no reforzándola mientras que se refuerzan otras conductas alternativas. Variantes de este procedimiento son: (1) Entrenamiento en omisión: se refuerza al niño después de dejar de emitir la
conducta disfuncional durante un tiempo prefijado anteriormente, (2) Entrenamiento en respuestas incompatibles: se refuerzan conductas que son físicamente incompatibles con la conducta disfuncional (p.e masticar frente a gritar), (3) Refuerzo de conductas de baja frecuencia: se refuerza la conducta disfuncional cuando se presenta solo con una baja frecuencia.

8) CASTIGO FÍSICO Y REPRIMENDAS VERBALES: Se presenta de manera contingente un estímulo aversivo a la conducta disfuncional, o bien se retira un reforzador presente de manera contingente a esa conducta. Se indica su uso como último recurso, protegiendo los derechos del niño (no castigo abusivo ni exclusivo); y se indica su uso solo cuando se combina con el refuerzo de conductas alternativas.

9) COSTE DE RESPUESTA: Se utilizan dentro de un programa de contrato de contingencias y suele conllevar una pérdida de reforzadores acumulados o eliminación de privilegios si no se cumplen ciertos requisitos.

10) TIEMPO FUERA: Es una forma de castigo donde el niño es retirado de la situación donde es reforzado por un corto intervalo de tiempo y de manera inmediata a la presentación de la conducta disfuncional.

11) SOBRECORRECIÓN: Consiste en una reprimenda, una descripción de la conducta indeseable o la expresión de una regla de conducta que después es seguido de una "práctica restitutiva" (realización repetitiva de la conducta funcional) o una "práctica restitutiva" (realización repetitiva de la conducta funcional) o una "práctica positiva" (realizar actividades incompatibles con la conducta disfuncional como por ejemplo apretar los puños frente a tirarse de los pelos).

C) NOTAS SOBRE LOS PROCEDIMIENTOS CONDUCTUALES: Los procedimientos conductuales descritos se han mostrado efectivos; pero para conseguir sus resultados han de ser aplicados. Precisamente los problemas surgidos en su aplicación suelen ser definidos como "falta de motivación" y son tratados desde una perspectiva conductual "reforzando la colaboración". Desde nuestra óptica estos problemas suelen estar relacionados con cogniciones disfuncionales, a menudo compartidas familiarmente (o institucionalmente), por lo que deben ser abordadas para que puedan ser aplicables las nuevas soluciones conductuales. Solo en los casos donde el problema se mantenga por una "insatisfacción o desinformación" familiar", las técnicas conductuales pueden ser efectivas aplicadas directamente; en los casos de "perturbación" familiar, el terapeuta encontrará muy difícil su aplicación si no se trabajan conjuntamente el aspecto cognitivo-interaccional (familiar, institucional..).