LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

Los trastornos del estado de ánimo no son contemporáneos; por el contrario, numerosos textos antiguos los narran, como la historia del rey Saúl en el viejo Testamento y la del suicidio de Ajax en la Iliada de Homero, que describen síndromes depresivos. Aproximadamente en el 400 a.C., Hipócrates utilizó los términos de manía y de melancolía para referirse a los trastornos mentales. Cerca del año 30 d.C., el médico romano Aulus Cornelius Celsus, en su texto De re medicina, definió el concepto de la melancolía utilizado por los griegos (Melan-negra y Cholé-bilis) como una depresión causada por la bilis negra. En 1686, Bonet describió una enfermedad mental a la que llamó maniaco-melancholicus. En 1854, Jules Falret llamó folie circulaire a una patología en la que el paciente experimentaba de forma cíclica estados depresivos y maniacos.

¿Qué son los trastornos del estado de ánimo?

El estado de ánimo puede ser normal, elevado o deprimido. Habitualmente, las personas experimentan un amplio abanico de estados de ánimo y de expresiones afectivas. La gente siente que tiene cierto control sobre el suyo. En los trastornos se pierde esta sensación y se experimenta un malestar general.

El rasgo esencial de esta categoría es que todos los trastornos reflejan un desequilibrio en la reacción emocional que no se debe a ningún otro trastorno físico o mental. Se dividen en dos grupos: bipolares y depresivos.

La depresión

Sentirse abatido y triste es una experiencia común en la mayoría de los seres humanos; sin embargo, hay una diferencia significativa entre esta circunstancia y los síntomas que caracterizan a la depresión clínica: no todas las personas que están tristes, tienen un trastorno depresivo.

Como el estado de ánimo deprimido se presenta en varios trastornos, esto no significa que la persona padece un trastorno del estado de ánimo, ya que el término "depresión" se puede referir a un síntoma o a un trastorno.

· Definición

La depresión es una enfermedad que afecta el estado de ánimo, los pensamientos y, por lo tanto, el organismo total. Es un sentimiento persistente de inutilidad, pérdida de interés por el mundo y falta de esperanza en el futuro, que modifica negativamente la funcionalidad del sujeto.

· Etiología

La mayoría de los investigadores coincide en que la depresión es el resultado de la interacción entre las características biológicas y las vulnerabilidades fisiológicas de una persona y la frecuencia de sucesos estresantes o situaciones difíciles de superar en su vida.

Entre las perspectivas para tratar de comprender la causa de la depresión están las teorías biológicas que suponen que se encuentra en los genes o en un mal funcionamiento fisiológico que puede tener o no una base en la herencia.

El papel de la herencia

Algunas formas de la depresión son genéticas, lo que indica que cierta vulnerabilidad biológica puede heredarse. Los estudios de gemelos y de familias sugieren con claridad un componente genético tanto en la depresión grave como en los trastornos bipolares. Hay estudios que revelan que existe un riesgo mucho mayor de desarrollar la primera si el gemelo idéntico de la persona padece este trastorno (54 por ciento) que si la sufre el padre, el hermano o la hermana (16.6 por ciento). También mencionan que las personas cuyos parientes sufren un diagnóstico bipolar tienen de 1.5 a 3 veces más probabilidad para desarrollar una depresión grave que las que no la padecen. Los estudios demuestran, asimismo, que mientras más joven sea la persona cuando ocurre la primera depresión, es más probable que sus parientes experimenten periodos de depresión.

Aspectos bioquímicos

Cada una de las miles de millones de neuronas en el cerebro interactúa con las demás por medios electroquímicos. Cuando la neurona es estimulada, libera neurotransmisores, sustancias químicas, de las vesículas o áreas de almacenamiento en la terminación nerviosa. Es posible que la depresión sea el resultado de una falta de ciertos neurotransmisores químicos en lugares particulares del cerebro. Una de las primeras hipótesis sobre el papel de los neurotransmisores en los trastornos del estado del ánimo fue la teoría de las catecolaminas, que propone que la depresión puede ser el resultado de una deficiencia de catecolaminas, en especial noreprinefrina en algunas sinapsis importantes en el cerebro y que la manía quizá se debe a un exceso de catecolamina en esas sinapsis.

La hipótesis de la desensibilización supone que ciertos receptores de catecolamina son supersensibles en las personas deprimidas y que el papel de las drogas antidepresivas consiste en reducir esta sensibilidad a los niveles normales. Sin embargo, los estudios clínicos para demostrar la presencia de estos receptores supersensibles todavía no producen resultados que apoyen esta hipótesis.

Estudios hormonales

Las relaciones estrechas de los trastornos del estado de ánimo con el sistema endócrino apenas se empiezan a comprender. Los avances en la comprensión de la química cerebral, en especial la forma en que el cerebro libera hormonas de la glándula pituitaria y el hipotálamo en la depresión, permite creer que un nivel elevado de cortisol, una hormona que se produce en la corteza suprarrenal y encontrada de forma consistente en los pacientes con depresión, podría tener acción en el escenario clínico de este padecimiento. Sin embargo, hasta el momento estos esfuerzos sólo han contribuido al conocimiento general.

Factores psicosociales

Existen factores adicionales, como la tensión en el medio ambiente, que pueden llegar a originar este mal.

Los acontecimientos estresantes, por ejemplo la pérdida del cónyuge o de un progenitor, preceden con frecuencia a los primeros episodios del trastorno depresivo mayor. Una de las teorías propuestas para explicar esta observación es que el estrés que acompaña al primer episodio produce cambios a largo plazo en la biología cerebral. Estos cambios de larga duración pueden ocasionar variaciones en el funcionamiento de diferentes neurotransmisores y sistemas de señales intraneuronales, que implican pérdidas neuronales y una disminución exagerada de conexiones sinápticas. Como consecuencia, la persona resulta más vulnerable para sufrir episodios posteriores de trastornos del estado de ánimo.

La familia

Algunos trabajos indican que las malas relaciones en la familia, cuando un paciente diagnosticado es sometido a tratamiento, permanecen tras su recuperación; este grado de psicopatología en la familia puede afectar la tasa de mejoría, las recaídas y la adaptación del paciente. Los datos clínicos recalcan la importancia de evaluar la vida familiar del enfermo e identificar los posibles factores estresantes vinculados a ese ámbito.

Factores de personalidad premórbidos

Todos los seres humanos, cualquiera que sea su personalidad, pueden deprimirse y, de hecho, lo hacen en determinadas circunstancias. No obstante, ciertos perfiles (oral, dependiente, obsesivo-compulsivo o histérico) presentan un mayor riesgo de depresión que los antisociales, paranoides o grupos que utilizan la proyección y otros mecanismos de defensa para protegerse de su ira interna. Las personas con una opinión pobre de sí mismas, o que consistentemente se juzgan a ellas mismas o al mundo con pesimismo, o bien que se dejan embargar por las presiones, son más propensas a la depresión.

· Epidemiología

El trastorno depresivo mayor presenta una prevalencia estimada de 15 por ciento, y en las mujeres puede alcanzar 25 por ciento. Una observación casi universal, independientemente del país o la cultura, es que este trastorno tiene una prevalencia dos veces mayor en las mujeres que en los hombres. Algunas hipótesis para explicar estas diferencias son los factores hormonales, los efectos del parto, y los diferentes agentes de estrés psicosocial para las mujeres respecto a los hombres.

· Diagnóstico

Según el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (dsm-iv), un trastorno depresivo mayor se detecta por la presencia de uno o más episodios depresivos mayores sin historia de episodios maniacos, mixtos o hipomaniacos. Un episodio depresivo mayor debe durar al menos dos semanas, lapso en el que la persona experimenta mínimo cuatro síntomas de una lista que incluye cambios en el apetito y peso, descenso en su estado de ánimo, cambios en el sueño y nivel de actividad, pérdida de energía, sentimientos de culpa, disminución de la capacidad para pensar y tomar decisiones e ideas recurrentes de suicidio o muerte, así como dificultad para experimentar placer en cualquier situación de vida (trabajo, diversión o sexualidad). El episodio depresivo mayor se acompaña de síntomas biológicos, como el retardo motor, la pérdida de peso y de estima de sí mismo, de ideas de culpabilidad, pecado y desastre inminente que pueden llegar a ser delirantes y con alucinaciones en casos graves.

· Síntomas

La aparición de síntomas depresivos suele ser lenta e insidiosa. A menudo estas manifestaciones no son consideradas importantes por el propio paciente o sus familiares, por lo que no acuden al médico y piensan que sólo pasan por una mala época; éstas se van gestando en días o semanas. Incluso en los meses anteriores puede presentar síntomas prodrómicos, como ansiedad generalizada, crisis de angustia o fobias.

Algunos síntomas del trastorno depresivo mayor incluyen sensaciones de desesperanza, insatisfacción o ansiedad; disminución o aumento del apetito; dificultad para dormir y múltiples despertares en la noche, durante los cuales recuerdan sus problemas; o pueden dormir más de lo habitual, tener cansancio exagerado, inquietud, irritabilidad; cambios en las funciones psicomotrices; pérdida del interés, de energía y la capacidad para el placer (incluyendo el sexo); sentimientos de culpabilidad, pensamientos de muerte y disminución en la concentración; encuentran difícil finalizar algunas tareas, empeora su rendimiento escolar y laboral, y disminuye su motivación para emprender nuevos proyectos. Pueden comentar que se sienten tristes, desesperanzados, sumidos en la melancolía, o inútiles. Los pacientes describen el síntoma de la depresión como un dolor emocional muy agudo y en ocasiones se quejan de ser incapaces de llorar; sin embargo, algunas veces parecen no ser conscientes de su estado de ánimo, aunque es notorio que se aíslan de la familia y de los amigos y abandonan actividades que antes disfrutaban. Sus pensamientos contienen tres elementos clave: se consideran insignificantes o que se merecen que se les culpe por lo que suceda; piensan que son incapaces de cambiar su situación; y no creen que las cosas mejoren en el futuro.

Detección y diagnóstico de los estados depresivos según Alonso Fernández

Es común encontrar que muchos pacientes con depresión suelen acudir a consultorios generales o de atención primaria. Estos pacientes se clasifican en tres sectores con síntomas depresivos más comunes: 1) los que sufren depresiones de escasa sintomatología de tipo somático; 2) el sector de las depresiones ligeras o subdepresiones, las cuales se dividen en psicoformas y somatoformas; y 3) el grupo mayoritario, el de las depresiones asociadas a una patología médica y a menudo causadas por ella, como resultado de un inadecuado diagnóstico del enfermo depresivo por parte de médicos generales o internistas. El paciente con depresión es un continuo usuario de servicios médicos que no le ofrecen beneficios, debido a que no detectan la enfermedad.

Comúnmente, el psiquiatra es el último profesional que se consulta, pero es quien puede aclarar en su mayoría las dudas en torno a esta enfermedad, además de ser el indicado para su detección y tratamiento. Esto se lleva a cabo a través de una entrevista con el paciente, que en lo posible deberá estar enriquecida con los antecedentes personales, familiares y de los informes transmitidos por alguna persona de su confianza.

El diagnóstico y subdiagnóstico psiquiátrico será respaldado o complementado con pruebas clínicas psicométricas, que en muchos casos son imprescindibles. Éstas se distribuyen en cuestionarios y escalas, basados en la evaluación cuantitativa de la sintomatología depresiva. Los cuestionarios son procedimientos utilizados para la identificación y diagnóstico de la depresión, así como para la elaboración de un perfil clínico; las escalas sirven para el seguimiento de la evolución y constatar la mejoría del enfermo durante el tratamiento. Ambas pruebas requieren para su aplicación de un personal con experiencia sanitaria, ya que la autoadministración puede ofrecer datos poco confiables.

Para la detección de la depresión el doctor Francisco Alonso Fernández propone como base cuatro vías simultáneas; cada una indica un trastorno, que es desglosado en sus síntomas más frecuentes y éstos, a su vez, están encuadrados en la dimensión depresiva. Las cuatro dimensiones y sus síntomas son:

Humor depresivo

1. Amargura o desesperanza, con tendencia al llanto, con lágrimas o sin ellas.

2. Incapacidad para expresar placer o alegría.

3. Desvalorización o subestimación propia en forma de ideas de indignidad o inferioridad; sensación de incapacidad somática, psíquica o sentimiento de culpa.

4. Disminución del apego a la vida o ideas suicidas.

5. Opresión precordial.

6. Dolores localizados en la cabeza, la espalda o en otro sector.

Anergia

1. Apatía o aburrimiento.

2. Cavilación sobre la misma idea o presencia de indecisiones.

3. Falta de concentración.

4. Disminución de la actividad habitual en el trabajo o en las distracciones.

5. Fatiga general o cansancio precoz.

6. Disfunción sexual o trastornos digestivos.

Discomunicación

1. Brotes de mal humor o enervamiento.

2. Tendencia a afligirse por todo.

3. Retraimiento social.

4. Abandono de las lecturas, la radio y la televisión.

5. Sensación de soledad o desconfianza.

6. Descuido en el arreglo corporal y en el vestuario.

Ritmopatía

1. Gran fluctuación de los síntomas a lo largo del día; notables diferencias entre la mañana y la tarde.

2. Pérdida de apetito y peso.

3. Crisis de hambre voraz.

4. Dificultad para conciliar el sueño.

5. Pesadillas nocturnas, sueños sombríos o despertar temprano.

6. Hipersomnia durante el día.

La presencia de dos rasgos en la misma dimensión o tres dispersos entre dos o más dimensiones, en un mínimo lapso de catorce días, es considerado suficiente para sospechar de un estado depresivo y es un buen momento para buscar apoyo profesional.

Mitos y errores acerca de la depresión

Los familiares, con el afán de "ayudar" al enfermo de depresión, ocasionalmente comenten errores por desconocimiento de lo qué es la enfermedad, a menudo se les escucha decir:

"Debes poner de tu parte", en alusión a las quejas y lamentos suscitados por el dolor moral anímico.

"Eres un vago que no ordenas las cosas ni haces la cama", comentario dedicado a condenar la inactividad del depresivo.

"Eres tan desconsiderado que apenas hablas", con esto se le propina un ataque insultante a su aislamiento.

"Te has vuelto un lunático", comentario irritante dedicado a su abandono de los ritmos habituales.

El enfermo recibe estos comentarios y otros semejantes como muestras de un trato poco cariñoso o de una actitud de incomprensión hacia su estado y se pregunta: ¿Cómo me reclaman que ponga de mi parte si precisamente lo que me pasa es que no puedo hacerlo?

· Evolución

En 50 por ciento de los pacientes dicho trastorno inicia entre los veinte y los cincuenta años, por lo que la media de edad de inicio se sitúa alrededor de los cuarenta años. Actualmente, la cantidad de personas deprimidas en cualquier momento (frecuencia) y la cantidad de casos nuevos durante un periodo determinado (incidencia) parecen aumentar entre los jóvenes y disminuir entre las personas mayores. Se observa con mayor frecuencia en personas que no tienen relaciones interpersonales íntimas, o que están separadas o divorciadas, sobre todo en áreas rurales, más que en las urbanas.

Cerca de cincuenta por ciento de los pacientes que sufren un primer episodio depresivo mayor presentaban síntomas depresivos significativos antes de que pudiese identificarse el primer episodio. De ello se desprende que la identificación precoz y el tratamiento de estos síntomas iniciales pueden prevenir el desarrollo de un episodio depresivo completo.

En cuanto a recurrencia, se ha observado en el ámbito internacional que hay posibilidad de 50 por ciento después del primer episodio; 70 por ciento después del segundo; y 90 por ciento después del tercero.

Tratamiento con base en las teorías biológicas

· Medicamentos antidepresivos

Los más usados son los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (isrs), como la fluoxetina, la paroxetina, los inhibidores de la mao (monoaminooxidasa), y a veces los medicamentos tricíclicos, como la imipramina.

Los antidepresivos son sustancias que actúan a nivel del sistema nervioso, gracias a una formulación química, cuya función es controlar la ansiedad, la depresión, la agresividad y la impulsividad, dependiendo de la sustancia que predomine en el antidepresivo. Su efecto será observado por el propio paciente después de dos a tres semanas, aproximadamente, de iniciado el tratamiento; esto se explicará al paciente y a su familia, además de hacer hincapié en que se tomará por varios meses, de seis meses hasta dos años y que el efecto de éstos se verá por la constancia en la toma, también se hace de su conocimiento los efectos secundarios que, por lo general, son menos molestos que la enfermedad en sí.

· Terapia electroconvulsiva (tec)

Una de las molestias del tratamiento con medicamentos es el tiempo que pasa entre el inicio de su uso y los primeros signos de mejoría en el estado de ánimo del paciente; en ocasiones pueden pasar varias semanas antes de que se note algún avance. En caso de que los medicamentos no sean efectivos, la tec puede ser el tratamiento adecuado, porque produce un efecto más rápido, con lo que disminuye el tiempo de hospitalización y, por lo tanto, los costos médicos. La tec es un tratamiento muy seguro; comprende el paso de una corriente eléctrica de entre 70 y 130 voltios por la cabeza del paciente. De todas las modalidades de tratamiento antidepresivo, la tec es la intervención que provoca mayor tasa de respuesta. Primero, se administran un anestésico y un relajante muscular (el relajante muscular se utiliza para prevenir el daño por la convulsión que provoca la descarga eléctrica). Después, se administra una corriente eléctrica controlada a través de electrodos que se colocan en un lado de la cabeza o en ambos.

La tec se emplea en la depresión severa, en la que surgen pensamientos delirantes, y en depresiones que no responden al tratamiento farmacológico, o que tienen alto riesgo suicida.

· Tratamiento psicológico

A pesar de que las teorías psicológicas (psicodinámica, conductual, cognitiva, humanista-existencial) difieren en su planteamiento de la depresión, no presentan gran diferencia en su efectividad. Algunos investigadores sugieren que la combinación de tratamiento antidepresivo y la terapia que emplea elementos cognoscitivos y conductuales, pueden producir mejores efectos.

· Pronóstico

El trastorno depresivo mayor tiende a hacerse crónico y los pacientes suelen recaer. Quienes han sido hospitalizados por un primer episodio depresivo tienen 50 por ciento de posibilidades de recuperarse durante el primer año. El porcentaje de individuos que se recuperan tras la hospitalización, disminuye con el paso del tiempo y a los cinco años de esta hospitalización, diez o quince por ciento de los pacientes no se han recuperado. La recurrencia de los episodios depresivos mayores es frecuente; aproximadamente veinticinco por ciento de los pacientes la experimentan en los primeros seis meses siguientes a la alta hospitalaria, de treinta a cincuenta por ciento en los primeros dos años, y entre cincuenta y setenta y cinco por ciento antes de cinco años. En general, a medida que el paciente sufre más episodios depresivos, el tiempo entre éstos se reduce y la levedad se incrementa. La depresión mayor se vuelve crónica en treinta por ciento de los pacientes.

La depresión en la historia

Abraham Lincoln (1809-1865), presidente número 16 de Estados Unidos (1861-1865), condujo a la Unión a la victoria en la guerra civil estadounidense y abolió la esclavitud. Lincoln no sólo experimentó problemas que se relacionaban con la guerra; también su vida personal estaba llena de sucesos cotidianos negativos. Creció en extrema pobreza; su madre murió cuando era joven y su padre lo trataba con dureza; a pesar de ello, Lincoln se las arregló para educarse por sí mismo, se convirtió en un exitoso abogado y político; fue electo para el congreso y por último para la presidencia. Su matrimonio con Mary Todd fue infeliz, con escenas explosivas frecuentes; dos de sus hijos murieron durante la niñez. A pesar de los periodos de depresión que invadieron gran parte de su vida, en los que prácticamente estaba inmóvil, Lincoln se convirtió en uno de los presidentes más admirados de Estados Unidos.

Trastorno distímico

El término distimia, que proviene del griego, significa estado de ánimo defectuoso o enfermo y fue introducido en 1980.

· Definición

Es un trastorno crónico caracterizado por un estado de ánimo deprimido (o irritable en niños y adolescentes) que se mantiene durante la mayor parte del día y la mayoría de los días; no es lo suficientemente grave como para cumplir los criterios de otros episodios depresivos. Según el dsm-iv, las características principales del trastorno son los sentimientos de inadecuación, culpa, irritabilidad e ira, aislamiento social, pérdida de interés y descenso de la actividad y productividad.

· Epidemiología

Es frecuente en la población en general, oscila entre tres y cinco por ciento de la misma. Se diagnostica en un tercio a la mitad de los pacientes de clínicas psiquiátricas. Es más común entre mujeres de menos de sesenta y cuatro años que entre los hombres de cualquier edad y se observa con más frecuencia entre personas solteras, jóvenes y con ingresos bajos. Además, coexiste comúnmente con otros trastornos mentales, en especial el trastorno depresivo mayor, los trastornos de ansiedad, el abuso de sustancias y, probablemente, el trastorno límite de la personalidad.

· Diagnóstico

Para diagnosticar este trastorno debe existir un ánimo deprimido la mayoría del tiempo al menos durante dos años en adultos, y uno en niños y adolescentes. El paciente no debe presentar síntomas que permitan diagnosticar un trastorno depresivo mayor y no haber sufrido ningún episodio maniaco o hipomaniaco.

· Síntomas

Los síntomas de este trastorno son estables, aunque pueden experimentar variaciones temporales en su gravedad. Los pacientes con trastorno distímico pueden ser a menudo sarcásticos, nihilistas, sórdidos, exigentes y quejarse constantemente; pueden mostrarse tensos, rígidos e incluso resistirse a la intervención terapéutica, aunque acudan con regularidad a las consultas; pueden quejarse del mundo y de que son maltratados por sus familiares, hijos, padres, amigos, y por el sistema. Existen síntomas de un ánimo deprimido caracterizado por sentimientos de tristeza y una disminución por el interés ante las actividades cotidianas, sólo que éstos son menores a los del trastorno depresivo mayor. Se producen cambios en el apetito o en los patrones de sueño; presentan baja autoestima, pérdida de energía, sensación de cansancio constante, lentitud psicomotora, disminución del impulso sexual y preocupación obsesiva por asuntos de salud.

· Evolución

Generalmente, comienza al inicio de la vida adulta y evoluciona a lo largo de varios años; puede llegar a ser de duración indefinida.

· Tratamiento

La combinación de terapia cognoscitiva o conductual y farmacoterapia es el tratamiento más efectivo para este trastorno.

· Pronóstico

Es variable. Los antidepresivos o determinados tipos de psicoterapia tienen efectos positivos sobre el curso y pronóstico. Los datos de tratamientos anteriores indican que únicamente de diez a quince por ciento de estos pacientes han remitido al año del diagnóstico inicial, y 25 por ciento nunca consiguen una remisión completa.

Trastorno ciclotímico

· Definición

Trastorno bifásico caracterizado por oscilaciones bruscas de una fase a otra (hipomanía o depresión), en la que cada fase dura días, con ánimo normal poco frecuente.

· Etiología

Algunos investigadores consideran que el trastorno ciclotímico está más relacionado con el trastorno límite de la personalidad que con los del estado de ánimo.

· Factores biológicos

De acuerdo con los datos genéticos, aproximadamente treinta por ciento de los pacientes presentan historia familiar de trastorno bipolar i. La prevalencia del trastorno ciclotímico es frecuente en pacientes con un trastorno bipolar i. Un tercio de los pacientes evolucionan hacia trastornos afectivos mayores, y son particularmente sensibles a la hipomanía inducida por los antidepresivos.

· Epidemiología

Entre tres y diez por ciento de los pacientes psiquiátricos tratados de manera ambulatoria pueden presentar un trastorno ciclotímico. En la población general, la prevalencia en la vida del trastorno se ha estimado en uno por ciento; igual que con el trastorno bipolar i, los pacientes pueden tener conciencia de un problema psiquiátrico. El trastorno psicológico coexiste con frecuencia con el trastorno límite de la personalidad. Se ha estimado que diez por ciento de pacientes ambulatorios y diez por ciento de los ingresados por un trastorno límite de la personalidad presentan a la vez uno ciclotímico. La proporción hombre-mujer en este último es aproximadamente tres a dos, y de cincuenta a setenta y cinco por ciento de los pacientes han iniciado el trastorno entre los quince y veinticinco años.

· Diagnóstico

Los problemas matrimoniales y la inestabilidad en las relaciones son quejas comunes por las que los pacientes con este trastorno son con frecuencia promiscuos e irritables. Cuando pasan por estados hipomaniacos o mixtos existen casos de incremento de la productividad y la creatividad; sin embargo, la mayoría de los clínicos observan que sus pacientes se convierten en desorganizados e ineficaces en el trabajo y en la escuela cuando atraviesan estos periodos. Los criterios establecen la presencia más o menos constante de los síntomas durante dos años o un año para niños y adolescentes.

· Síntomas

Los síntomas del trastorno ciclotímico son similares a los del bipolar i, excepto en que resultan menos graves y menos disfuncionales. En ocasiones, no obstante, pueden presentar la misma gravedad, pero de menor duración. Aproximadamente la mitad de los pacientes con trastorno ciclotímico exhiben depresión como síntoma principal y es más probable que busquen tratamiento cuando están deprimidos. Es menos probable que los pacientes con síntomas hipomaniacos consulten a un psiquiatra que quienes se muestran deprimidos. Casi todos los que sufren un trastorno ciclotímico experimentan periodos con síntomas mixtos y marcada irritabilidad.

La sintomatología se caracteriza por aumento del deseo por dormir alternado con reducción de la necesidad de dormir; aislamiento social alternado con búsqueda social desinhibida; hablar poco o hablar de más, llanto inexplicable alternado con bromas excesivas; poca actividad o aumento, incluso agitación, malestar físico o sensación de plenitud, sentidos alterados o percepciones agudas, confusión mental alternado con pensamiento creativo, baja autoestima o confianza excesiva; pesimismo alternado con optimismo, incluso despreocupación.

· Evolución

El trastorno ciclotímico suele empezar en la adolescencia o principio de la edad adulta, con un inicio insidioso y un curso crónico. Hay un riesgo entre quince y cincuenta por ciento de que la persona llegue a presentar en seguida un trastorno bipolar tipo i y ii.

· Tratamiento biológico

Los fármacos antimaniacos son la primera elección. Los datos experimentales son limitados en estudios con litio, aunque otras sustancias antimaniacas, por ejemplo carbamazepina, también son eficaces. Las dosis y las concentraciones plasmáticas de estos fármacos deben ser las mismas que para el trastorno bipolar. El trastorno con antidepresivos en estos pacientes debe realizarse con precaución por su mayor susceptibilidad a los episodios maniacos o hipomaniacos precipitados por estos fármacos. Entre cuarenta y cincuenta por ciento de los pacientes con un trastorno ciclotímico tratados con antidepresivos experimentan estos episodios.

· Tratamiento psicosocial

La psicoterapia pretende incrementar la conciencia de enfermedad de los pacientes y ayudarles a desarrollar estrategias para afrontar sus cambios de humor. Los terapeutas suelen ayudar también a reparar los perjuicios laborales y familiares producidos durante los episodios de hipomanía; debido a la larga duración del trastorno ciclotímico, los pacientes pueden necesitar tratamiento durante toda la vida. Las terapias familiares y de grupo proporcionan apoyo, educación y recursos terapéuticos a los pacientes y a las personas que los rodean.

Suicidio

· Historia

En la antigüedad, el suicidio era valorado en función de los sistemas religiosos y filosóficos, aunque también dependía de las estructuras sociales, económicas, políticas y culturales de cada país. En Oriente, era visto como un acto indiferente o elogiable, ya que la muerte sólo era un cambio de forma. En China, durante el gobierno del emperador Chi Koang-Ti, 500 filósofos de la escuela de Confucio se precipitaron al mar para no sobrevivir a la quema de los libros sagrados. En Japón se describe el suicidio-martirio practicado por los devotos de la divinidad Amidas, que se tiraban al mar o se enterraban vivos; después, el Seppuku y el Hara Kiri fueron formas de suicidio tradicional.

Entre los judíos (a.C.), se daba por causas de honor o bien como sinónimo de derrota política o militar. Tanto el pueblo griego como el romano tenían lugares públicos, como Leucade, Ceos y Marsella, destinados para consumar la muerte; el suicidio representaba una forma de evitar la captura, mantener el honor, así como evitar la humillación y la muerte infame.

Con la llegada del cristianismo, el suicidio fue aceptado durante los primeros siglos; era admisible en algunas circunstancias; fue elegido como una forma de martirio voluntario, como vergüenza para sus opresores y para expirar sus culpas. San Agustín (354-430 d.C.) lo atacó tajantemente, ya que violaba el sexto mandamiento de la ley de Dios.

En el concilio de Arles, celebrado en 452 d.C., declararon que el suicidio estaba inspirado por el demonio y en 533 d.C., en el concilio de Orleans, se determinaron penas eclesiásticas para prevenirlo y castigarlo. En 562 d.C., en el concilio de Braga se ampliaron los castigos, pero no es sino hasta 693 d.C., en el de Toledo, cuando se impone la excomunión a quien lo realice.

En la Edad Media se imponían tres castigos al cuerpo del suicida: 1) arrastrar su cuerpo cabeza abajo por la ciudad; 2) la inhumación del cuerpo se realizaba en tierra no consagrada; y 3) se clavaba una estaca en el corazón y una piedra en la cabeza a fin de que su alma no resucitara.

En el Renacimiento, aunque persistían las condenas, aparecen observaciones de tipo filosófico que disentían del suicidio como crimen y argumentaban determinadas situaciones como medio para mitigar el dolor y el sufrimiento.

En 1838, Esquirol ofrece una teoría global del suicidio con una concepción clínica y patológica; según él, todo suicidio es un síntoma de trastorno mental, concebido como una crisis de afección moral desencadenada por múltiples incidencias de la vida: ambición, orgullo, ira, temor, remordimiento, amores contrariados, problemas familiares y dificultades económicas. Por esa época se investigaron anomalías morfológicas y funcionales en las personas que intentaban suicidarse y se buscó en ellos las lesiones que podían condicionar el suicidio; la escuela frenológica buscaba la causa en localizaciones cerebrales.

Emil Kraepelin argumentó que las ideas del suicidio son un trastorno mental o una enfermedad en la que existen correlaciones neuroanatomopatológicas, y da mayor interés médico psiquiátrico a los factores individuales que a los de tipo psicosocial.

El suicidio es un fenómeno que ha evolucionado rápidamente, no sólo en este país, sino en el mundo entero; por esta razón se ha convertido en un serio problema en el área de la salud pública, que afecta de manera directa y en particular a la población juvenil de cualquier estrato socioeconómico.

· Definición

Es un acto biológico, psicológico y social que da como resultado la muerte autoinfligida intencionalmente en cualquiera de sus formas.

· Etiología

Dado que es un acto en parte biológico, se cree que es influenciado por factores genéticos, ya que se ha notado la reincidencia entre familiares. Por otra parte, puede existir deficiencia de la serotonina; dicho neurotransmisor está presente en la conducta impulsiva, que sería la que lo lleve a consumar el acto. Hay muchos motivos para la ocurrencia de la conducta suicida, por ejemplo: desesperación e impotencia al hacer frente a los problemas de la vida; un final "razonado" al sufrimiento físico o emocional, o el padecimiento de algún trastorno mental.

· Epidemiología

En los pacientes psíquicamente perturbados el riesgo de suicidio es mayor. De los pacientes que padecen trastornos depresivos, 80 por ciento tienen probabilidad de consumar el suicidio; mientras que de los que sufren esquizofrenia, cincuenta por ciento lo intentan y entre diez y quince por ciento logran suicidarse; cinco por ciento de pacientes con demencia, con trastorno bipolar o con ansiedad lo intentan.

Entre la población el suicidio es una de las principales causas de muerte para las personas entre quince y cuarenta y cuatro años.

Las personas con carácter impulsivo, rígido, aislado, no sociable, con dificultad de expresión, tienen mayor riesgo suicida; en cambio, cuando son sociables y adaptados, es decir, cuando tienen facilidad de palabra y expresión de sus emociones, el riesgo es menor. Por otra parte, si las personas que quieren atentar contra su vida cuentan con el apoyo de amigos o familiares, serán menos propensos a ejecutar el acto suicida.

Cabe mencionar que las mujeres lo intentan más que los hombres, mientras que éstos son dos veces más proclives a consumarlo.

· Síntomas y evolución

La mayoría de quienes se suicidan no lo hace de manera impulsiva e inmediata; es un proceso que ofrece advertencias o indicios de sus intenciones antes de consumar el acto. Entre las manifestaciones que puede presentar están: verbalizaciones constantes acerca del suicidio o la muerte, o de la próxima realización de un viaje largo; cambios en la conducta, suelen verse alterados, desesperanzados, deprimidos, confundidos respecto a qué hacer con su vida, retraídos, y en muchas ocasiones se preparan para su muerte, por ejemplo: hacen testamento, regalan las cosas queridas, pagan su funeral, se despiden de las personas más significativas para ellos, etcétera. Hay que estar atentos cuando una persona que padece depresión refiere que no quiere seguir viviendo; cuando una persona alcohólica manifiesta que está perdido y que así no puede seguir viviendo, y cuando un individuo con trastorno bipolar dice que a pesar de las cosas lindas que tiene (como hijos, amigos, profesión, entre otros), nada le causa placer.

·Tratamiento

El tratamiento ante el suicidio está enfocado a la prevención; en la medida de lo posible se busca evitar la planeación del suicidio y el brindar un tratamiento óptimo de los trastornos mentales que lo originan. En ocasiones surge la necesidad de hospitalizar a una persona que tuvo intentos de suicidio o que, por algún motivo, el psiquiatra considera que presenta riesgos. Hay tres tareas importantes que el profesional de la salud mental debe efectuar para prevenirlo: 1) reducir la angustia del paciente; 2) crear una fuente de apoyo real; y 3) ofrecerle alternativas para resolver los problemas.

· Mitos del suicidio

Las personas que manifiestan suicidarse no lo hacen nunca. El suicidio se produce sin un aviso previo. Todos los que se suicidan son enfermos mentales. El suicidio se hereda. Las personas suicidas están decididas a morir. La persona mejora luego de que lo intenta.

· Ernest Hemingway

Uno de los escritores más importantes entre las dos guerras mundiales, Hemingway describe en sus primeros libros la vida de dos tipos de personas. Por un lado, hombres y mujeres despojados por la segunda guerra mundial de su fe en los valores morales, y que viven despreciando todo de forma cínica, excepto sus propias necesidades afectivas. Y por otro, hombres de carácter simple y emociones primitivas, como los boxeadores profesionales y los toreros, de quienes describe sus valientes y a menudo inútiles batallas contra las circunstancias.

En 1952, publicó El viejo y el mar, una novela corta, convincente y heroica sobre un viejo pescador cubano; por esta obra ganó el premio Pulitzer de Literatura en 1953. En 1954 le fue concedido el Premio Nobel de Literatura. Su última obra publicada en vida fue Poemas completos (1960).

Su vida aventurera lo llevó varias veces a las puertas de la muerte: en la guerra civil española, cuando estallaron bombas en la habitación de su hotel; en la segunda guerra mundial, al chocar con un taxi durante los apagones de guerra; y en 1954, cuando su avión se estrelló en África.

Murió en Ketchum el 2 de julio de 1961, al dispararse un tiro con una escopeta.

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