PANORAMA GENERAL DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS

Los orígenes más remotos de la psicoterapia cognitiva provienen de la filosofía estoica (350 a. C al 180 d. C) y de las religiones orientales budista y taoísta.

La filosofía estoica fundada por el griego Zenón consideraba indispensable la ciencia para dirigir la vida, a través del ejercicio de la virtud. Esta última era el bien supremo, pues su practica llevaba a la felicidad. Para alcanzar esta meta debían gobernarse los estados emocionales extremos (las pasiones) a través del autodominio. Estas consideraciones fueron defendidas por otros filósofos estoicos griegos (Zenón de Citio, Crisipo y Epicteto) y romanos (marco Aurelio, Séneca y Cicerón). También la religión fundada por Buda (556 a. C) se basaba en el dominio del sufrimiento personal mediante el manejo de las pasiones. Para alcanzar el estado de insensibilidad e indeterminación total (nirvana) había que manejar los falsos juicios del sujeto, construidos en su pensamiento y actitudes.

La tradición cognitiva es continuada ya en el siglo XX por dos importantes psicólogos clínicos: Adler y Kelly.

Es Alfred Adler quien verdaderamente crea un método de terapia cognitiva estructurado (aunque no exactamente similar a la terapia actual cognitiva) basado en la concepción de los trastornos psicológicos como problema derivado de la forma en que las personas buscan sus metas o propósitos en la vida, generalmente inconscientes y estructuradas mentalmente mediante guiones, esquemas o estilos de vida personales.

Se puede considerar a G. Kelly como un teórico y clínico muy adelantado a su época. Cuando en los años 50 y 60 las teorías predominantes en el terreno de la personalidad y la psicoterapia eran las teorías psicoanalíticas, del aprendizaje y de los rasgos de personalidad, este autor, prácticamente en una posición marginal de la psicología generó una teoría cognitiva del funcionamiento personal. Su tesis central es que las personas miran al mundo y a ellos mismos, a través de pautas o categorías cognitivas, los llamados "constructos personales". Estos constructos se utilizan para categorizar los acontecimientos y representan la forma personal de interpretar y construir la experiencia del sujeto. La terapia consistiría en una revisión de los constructos empleados por el paciente que se han convertido en disfuncionales y ayudarle a formular nuevos constructos más funcionales.

A partir de los años 60 en el campo de la modificación de conducta tanto en su vertiente teórica tradicional (psicología del aprendizaje) como en su vertiente práctica clínica (terapia de conducta) van apareciendo de modo progresivo una serie de objecciones a las limitaciones del paradigma conductista tradicional. Estas objecciones se concentran en la insuficiencia de los modelos del aprendizaje puramente conductistas para explicar la conducta humana, así como la insuficiencia de los métodos de condicionamiento para modificar fenómenos complejos disfuncionales como el pensamiento, las actitudes y el lenguaje de los pacientes.

El resultado inmediato de las anteriores limitaciones en el campo de la modificación de conducta es la inclusión de las teorías y procederes de las terapias cognitivas, dando lugar a la llamada terapia cognitiva-conductual.

Arnold Lazarus (1983, 1985, 1986, 1987) crea una terapia cognitiva-conductual llamada "terapia multimodal" en la década de los 80. Este autor a pesar de su vinculación inicial a la terapia de conducta, no se consideró en ningún momento un conductista radical (Lazarus, 1983) y pronto advirtió las propias limitaciones de la terapia o modificación de conducta más tradicional. Fundamentalmente, ya en su obra "Mas allá de la terapia de conducta" (Lazarus, 1971) plantea la necesidad de adaptar la terapia a las caractericticas personales del individuo en cuestión, el análisis de la demanda de tratamiento (sobre la base de las expectativas, necesidades del paciente, actitudes personales y aspectos socioculturales) y el empleo de técnicas cognitivas en la evaluación y tratamiento de casos. Las modificaciones que hace a la terapia de conducta daría lugar a la llamada terapia multimodal.

La terapia multimodal es una terapia ecléctica técnicamente hablando, y una terapia cognitiva-conductual teóricamente considerada. El procedimiento multimodal se centra en buscar un tratamiento adecuado a cada caso en particular. Para ello analiza las caractericticas de cada caso en siete modalidades o dimensiones interrelacionadas en una especie de sistema global de funcionamiento personal. El tratamiento multimodal evalúa cada caso en esas siete dimensiones y sus relaciones mutuas. Dependiendo del tipo de relación que se establezca entre ellas y de su secuencia de funcionamiento o activación se buscará una estrategia de tratamiento a la medida.

La evaluación se inicia realizando el llamado "puenteo" que consiste en comunicarse con el/los demandantes en el nivel multimodal que se expresa en el motivo de consulta inicial Después de complementa con la evaluación de las siguientes modalidades.

Nosotros hemos tomado las siete dimensiones iniciales de Lazarus, resumidas por Slaikeu (1988) en cinco áreas:
-Cognitiva: Autodialógos negativos que generan emociones y conductas disfuncionales. Pensamientos automáticos y creencias irracionales.
Expectativas sobre la terapia y atribuciones de cambio. Sueños, recuerdos e imágenes recurrentes de carácter molesto. Autoimagen física-corporal. Imágenes y fantasías preferidas. Efectos de las cogniciones (creencias, significados, pensamientos e imágenes conscientes e inconscientes) sobre las otras modalidades.

-Afectos: Emociones sentidas con mas frecuencia. Emociones indeseadas. Que conductas presentan el sujeto cuando experimenta esas emociones.

-Somático: Sensaciones placenteras y displacenteras experimentadas. Medicamentos, drogas consumidos. Enfermedades físicas relevantes pasadas y actuales. Dieta, ejercicio y alimentación. Relación con las otras modalidades.

-Interpersonal: Estilo de relación con otras personas. Problemas relacionales en el ámbito de pareja, familia, trabajo, etc. Habilidades sociales y asertividad. Como afectan y es afectado el paciente por esas relaciones. Papel del síntoma en el sistema familiar o de pareja.

-Conducta: Actividades y conductas manifiestas. Habilidades o actividades que desearía incrementar. Hábitos o actividades que desearía reducir. Habilidades o carencias conductuales. Gama de actividades agradables (reforzantes) y desagradables (aversivas).

A finales de los años 50 e inicio de los años 60 aparecen las primeras terapias cognitivas actuales (las llamadas terapias cognitivas "semánticas" o "racionalistas" por sus críticos): La Terapia Racional Emotiva (T.R.E) de A.Ellis y la Terapia Cognitiva de Beck.

En 1958 Albert Ellis crea el modelo A-B-C de la terapia racional emotiva. La mayoría de las personas, según este modelo, mantienen que sus dificultades o sus trastornos de comportamiento (punto "C" de consecuencias, del modelo A-B-C) se producen a partir de los acontecimientos de su vida (punto "A" de acontecimientos, del modelo A-B-C). Así una persona dice estar deprimida y haber descendido su nivel de actividad (punto "C") a consecuencia de haberle dejado su pareja (punto "A"). Sin embargo no es ese acontecimiento quién determina, al menos directamente, tal estado emocional, sino más bien lo que esa persona se dice para sus adentros en su pensamiento, en su Autodialógo interno sobre la importancia de ese acontecimiento, en base a sus actitudes o creencias personales (punto "B" de Belief, Creencia en ingles). Así una persona después de haberle dejado su pareja (punto "A") pudría creer lo siguiente: "Mi vida no tiene sentido sin ella", "No podré seguir viviendo sin ella", "Esto no debería haber ocurrido", etc..... (su punto "B") llevandole a sentirse emocionalmente trastornada (punto "C"). Siguiendo el modelo A-B-C, lo importante no seria tanto modificar el acontecimiento externo (a menudo no es posible a otros a volver con uno), ni medicar a la persona para no estar alterada en sus consecuencias (se puede hacer, y a veces puede ser lo más adecuado, pero suele ser inefectivo a largo plazo), sino hacerle consciente de sus autodialógo internos autodestructivos e "irracionales", y que ella misma, mediante la terapia, aprenda a modificarlos hacia maneras mas racionales y funcionales de asimilar esa experiencia. Esto no quiere decir que para la T.R.E todos los trastornos psíquicos estén causados por creencias y actitudes inadecuadas o disfuncionales, sino más bien que esas actitudes están implicadas en la mayoría de los trastornos psíquicos, aún en aquellos donde se supone una fuerte base biológica.

Corría el año 1957, cuando A.Beck trabajaba como psicoanalista interesado en la investigación de la depresión. Buscaba, como mantenía el psicoanálisis, que en las depresiones había una hostilidad vuelta hacia uno mismo. Los resultados de su investigación no confirmaron esta idea. Esto le llevó inicialmente a cuestionarse la validez de la teoría psicoanalítica de la depresión, y más adelante, el psicoanálisis, que terminó abandonando.

Los datos que obtuvo en su investigación reflejaban más bien que los pacientes depresivos "seleccionaban" de manera focalizada su visión de los problemas presentandolos como negativos.
Además encontró que la practica del psicoanálisis, una terapia realmente larga (de tres y más años), arrojaba escasos resultados a la hora de mejorar a los pacientes depresivos. Esto le motivó a centrarse más en los aspectos cognitivos de los trastornos psicológicos y de la psicoterapia.

La terapia cognitiva mantiene que los trastornos psicológicos provienen con frecuencia de maneras erróneas de pensar concretas y habituales. Esas maneras erróneas reciben el nombre de "distorsiones cognitivas". Las distorsiones cognitivas derivan a su vez de creencias personales o significados subjetivos a menudo aprendidos en la etapa infantil de la vida, que por lo general actúan a nivel "inconsciente" sin que la persona se percate de su papel. Esos significados o creencias subyacentes y tácitas reciben el nombre de "Esquemas cognitivos o Supuestos personales". Los supuestos personales son la forma en que la persona da sentido y significado a su experiencia pasada, actual y expectativas futuras. Estos supuestos personales permanecen "inactivos o dormidos" a lo largo del tiempo en la memoria, y ante determinadas situaciones desencadenantes (p.e una enfermedad física, un acontecimiento en la vida personal) se "activan o despiertan" y actúan a través de situaciones concretas produciendo a menudo determinados errores del pensamiento (distorsiones cognitivas) que a su vez se relacionan recíprocamente con determinados estados emocionales y conductas. Las distorsiones cognitivas se expresan a través de las cogniciones de las personas (pensamientos e imágenes conscientes y preconscientes) que aparecen en situaciones donde hay una intensa alteración emocional (p.e ansiedad, rabia o depresión) y trastornos de conducta (p.e conducta de escape fóbica o problemas de relación de pareja). A esas cogniciones se les denominan "pensamientos automáticos".

En la década de los 90 y para el próximo siglo las terapias cognitivas continúan su evolución. Las nuevas terapias cognitivas llamadas "constructivistas" critican a los modelos "racionalistas" (p.e la T.R.E de Ellis, y la Terapia Cognitiva de Beck) el partir de un modelo o visión objetiva y universal de la verdad y la realidad de donde se apuntan sus desviaciones o distorsiones. Para los constructivistas (Maturana, Guidano, Mahoney, etc.) no es posible establecer un acceso directo a la realidad, ya que esta está siempre en relación al sujeto y su contexto cultural mediante la cual es construida.

Los constructivistas además postulan que las emociones no son el objetivo siempre a modificar en la terapia cognitiva, ya que a menudo contienen una valiosa información sobre los significados personales tácitos que habría que explorar más que modificar. Estos autores postulan que el trastorno emocional deriva de desajustes entre la experiencia emocional (a menudo relacionada con esquemas cognitivos preverbales) y su explicación consciente (a menudo regulada por esquemas cognitivos verbales como los que postulan los cognitivistas racionalistas). La terapia se constituye así en un proceso de exploración de estos desajustes de modo que el sujeto pueda equilibrar ambos niveles produciendo significados alternativos a través de procedimientos más explorativos que correctivos.

Actualmente las emociones y el rol central de la relación terapeútica en las terapias cognitivas parecen los nuevos emergentes de teorizacion y trabajo terapéutico de estos enfoques.

Resumen :

1-La cuestión del rol central del significado en las terapias cognitivas.
2-Las terapias cognitivas (y cognitivas-conductuales) suelen ser multimodales en sus métodos de intervención. El significado puede ser modificado por varias vías de acceso.
3-Actualmente parece haberse generado tres macromodelos de terapias cognitivas: las terapias cognitivas semánticas (Ellis y Beck p.e), que mantienen el rol de las creencias disfuncionales y pensamientos distorsionados en la génesis de los trastornos; las terapias cognitivas-conductuales centradas en un equilibrio hibrido entre las teorías-intervenciones conductuales tradicionales y las cognitivas semánticas (p.e R. Lazarus) y los constructivistas centrados en la exploración de significados alternativos en un modelo antiabsolutista.