LA RELACIÓN TERAPEÚTICA COMO VÍA DE CAMBIO COGNITIVO

En los capítulos 2 y 6 presentamos los procedimientos terapéuticos más clásicos de la psicoterapia cognitiva (la R.E.T y la C.T). Consideramos que la C.T (Beck, 1967, 1976, 1979, 1982, 1985) es la terapia cognitiva con un fundamento empírico y teórico mejor desarrollado. Sin embargo, pensamos que el conocimiento de otras terapias cognitivas puede ayudar al clínico práctico a desarrollar sus habilidades y conocimientos. En esta línea consideramos el interés que puede tener el manejo de la relación terapeútica como vía de cambio cognitivo (junto y/o aparte de las tareas de revisión cognitiva para casa). En concreto, compartimos la relevancia que puede tener para la psicoterapia cognitiva los siguientes factores (y que no han sido incluidos suficientemente en la R.E.T y C.T):

1- Las cogniciones tienen historias. Se generan en un contexto experimental y evolutivo (Saranson, 1979; Wessler, 1986; Bowlby, 1971, 1973, 1980).

2- Tienen fuerzas y grados de accesibilidad variables (Saranson, 1979; Arieti, 1978). Tienen dificultades distintas para hacerse conscientes.

3- Las cogniciones pueden interactuar entre si, siendo a veces conflictivas entre ellas. (Saranson, 1979; Wessler, 1986).

4- La relación entre las cogniciones y los vínculos afectivos (Bowlby, 1971, 1973, 1979, 1980).

1. EL CONCEPTO DE COGNICIÓN INTERPERSONAL

Tradicionalmente se ha asumido en psicoterapia que la relación paciente/terapeuta proporcionaba una "experiencia emocional correctiva" (Alexander y French, 1965). La psicoterapia resultaría un proceso de reeducación emocional que facilitaría la adaptación a la realidad. Para ello tendría que detectar los patrones de relación del paciente y ofrecer un contexto de modificación. Esta visión de la psicoterapia ha sido mantenida fundamentalmente por los clínicos psicodinámicos (Freud, 1917; Malan, 1983). Solo recientemente en la modificación de conducta se ha prestado una atención suficiente a este punto, y fundamentalmente por los terapeuta cognitivos constructivistas (Guidano y Liotti, 1983; Mahoney, 1988) han elaborado teorías referente al desarrollo, estabilidad y cambio de las estructuras cognitivas y su conexión evolutiva con los vínculos afectivos tempranos, como contexto de formación. A pesar de ello, ni los clínicos cognitivos "tradicionales" (Ellis, Beck) ni los constructivistas han empleado de modo sistemático y consciente la relación terapeútica como vía de cambio cognitivo en si misma.

Los clínicos de orientación psicodinámica-cognitiva (Arieti, 1978; Bowlby, 1979; Watchel, 1977) han resaltado la relación entre la cognición y los vínculos afectivos relacionales. En concreto, Watchel (1977, 1988, 1991) ha desarrollado un modelo que intenta integrar la terapia psicodinámica y la conductual que contiene una serie de conceptos que relaciona aspectos cognitivos y relacionales. Destacamos los siguientes:

1- Selectividad interpersonal: Seleccionamos aquella gente con la que interactuamos y evitamos a aquella que pueda modificar nuestros hábitos y patrones personales. También hacemos que los demás se comporten con nosotros de una manera determinada, siendo su conducta complementaria a la nuestra. Esta actividad está regida por esquemas cognitivos personales.

2- Papel de las experiencias tempranas: Las experiencias tempranas son importantes para la formación de los esquemas cognitivos, sobretodo cuando son reforzadas por experiencias posteriores, produciendo sesgos en el desarrollo.

3- Cambio: Las posibilidades de cambio dependen en gran parte del contexto social y relacional del individuo; ya que las nuevas situaciones de la vida ofrecen la oportunidad de modificar los sesgos del desarrollo, de revisar los esquemas cognitivos.

Basándonos en los conceptos anteriores definimos la cognición interpersonal como el conjunto organizado de significados personales (a menudo tácitos) y evaluaciones cognitivas que se han desarrollado fundamentalmente en las relaciones del niño con sus padres y otros significativos, y que contiene los patrones de pensamiento-afecto y conducta que el individuo despliega en situaciones interpersonales o sociales. Esos patrones, a nivel cognitivo se relacionan con atribuciones, expectativas y evaluaciones respecto a si mismo y otros en situaciones interpersonales. Las interacciones con otras personas suelen derivar de los esquemas cognitivos tempranos. Aunque el individuo aprende habilidades sociales a lo largo de todo su desarrollo, tiende a "repetir" un esquema previo de relación más primitivo, sobretodo en situaciones que suscitan una fuerte respuesta emocional.
En cierto modo la cognición interpersonal sería paralela a los conceptos de significado personal, distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos (Beck, 1979) en situaciones de relación con otros.

2. LA TEORÍA DEL APEGO Y LOS VÍNCULOS AFECTIVOS

En el capítulo 5 expusimos brevemente la teoría del apego de Bowlby (1979). Aquí volvemos a mencionarla en relación al cambio cognitivo en función de la cognición interpersonal. La teoría del apego puede proporcionar una guía de intervención psicoterapéutica. Bowlby (1979) describe el proceso de exploración que llevaría a una intervención terapeútica: (Fig.20).
- EVALUACIÓN DE LOS VÍNCULOS AFECTIVOS- (Fig.20)

1. Considerar el patrón de comportamiento de apoyo del paciente a partir de:
. Lo que refiere de como se relaciona con otros y consigo mismo.
. Como se relaciona con el terapeuta.

2. Recoger su historia personal, sobretodo lo referente a separaciones y encuentros con otros (por eventos sociales, educativos, enfermedades, fallecimientos, etc) y como el paciente reaccionó a ellos.

3. Prestar especial atención a las discrepancias entre la descripción de los hechos y la personas (respecto a eventos pasados) y sus recuerdos de esos eventos; como guía de hipótesis de disociación cognitiva.

3. EL USO TERAPÉUTICO DE LA COGNICIÓN INTERPERSONAL

Mantenemos que nuestra definición de cognición interpersonal encaja perfectamente con la teoría del apego. Recabamos la propuesta psicoterapéutica definida por Bowlby (1979) y la representamos utilizando unos gráficos o triángulos similares a los de Malan (1983) para explicar su psicoterapia breve dinámica. (Fig.21 y 22). Para explicar el proceso de la psicoterapia basada en la teoría del apego nos valdremos igualmente de los conceptos de la C.T (Beck, 1979).

- EL PROCESO PSICOTERAPEÚTICOS - (Fig.21)

(1) PROPORCIONAR AL PACIENTE UNA BASE SEGURA:
FOMENTAR LA CONFIANZA.
1º Evaluación-diagnóstico.
2º Facilitar una buena relación terapeútica.
3º Socializar al paciente en la terapia.

(2) AYUDAR AL PACIENTE A HACER AUTOEXPLORACIONES:
TRANSFERENCIA SOBRE OTROS.
1º Detección de círculos interactivos de pensamientos-afectos-conductas en situaciones sociales actuales.
2º Hipótesis sobre Supuestos personales.
3º Detectar papeles o roles interpersonales derivados de los supuestos personales (p.e "controlador", "evitativo", etc).
4º Alternativas a pensamientos-afectos-conductas y supuestos personales a la base de las relaciones interpersonales problemáticas.

(3) AYUDAR AL PACIENTE A TOMAR CONCIENCIA DE COMO CONSTRUYE LA RELACIÓN TERAPEÚTICA: TRANSFERENCIA TERAPEÚTICA.

1º Detectar pensamientos-afectos-conductas implicados en la relación terapéuticas y Supuestos personales a la base.
2º Alternativas a pensamientos-afectos-conductas y supuestos personales disfuncionales a la base de problemas de la relación con el terapeuta.

(4) AYUDAR AL PACIENTE A TOMAR CONCIENCIA DE LA RELACIÓN ENTRE SUS RESPUESTAS A LAS SITUACIONES
INTERPERSONALES, TERAPÉUTICAS Y LAS RELACIONES TEMPRANAS CON SUS FIGURAS DE APEGO.

1º Pedir al paciente que describa las relaciones actuales y pasadas con las figuras familiares mas relevantes, sobretodo en el periodo de la infancia y adolescencia.

2º Seguir el mismo patrón pero ahora relacionado con recuerdos ("imágenes") de esas relaciones.

3º Confrontar al paciente con incongruencias entre los informes descriptivos y de recuerdos.

4º Sugerir al paciente hipótesis sobre esas incongruencias y pedirle que siga evocando más recuerdos (p.e mediante el "flujo de conciencia", una especie de asociación libre sobre un tema prefijado; o mediante el uso de evocación
de imágenes, etc).

5º Lograr evocaciones que reúnan una mayor congruencia entre lo descrito y lo recordado.

6º Con el paciente, comentar las implicaciones de esa nueva congruencia de significados sobre la evaluación de si mismo, los otros y su conducta interpersonal.

                                              Triangulo cognitivo                                        Triangulo de las relaciones

     (1) P-A-C/ Situación actual                                        (1) Si mismo/Otros

     (2) Distorsiones         (3) Disociación de                      (2) Terapeuta                        (3) Figura de apego
          Cognitivas                 significados personales
                                           en la memoria a largo
                                           plazo