ELEMENTOS BÁSICOS DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Vamos a dedicar este capítulo a describir los elementos básicos y necesarios de la relación terapeútica que permiten el buen desarrollo de la terapia. Para ello nos vamos a referir tanto a la descripción que hace Beck (1979) como Ellis (1989) de estos elementos relacionales.

1- CARACTERÍSTICAS DESEABLES DEL TERAPEUTA:

En la C.T (Beck, 1979) se consideran como necesarias, pero no suficientes, que el terapeuta posea tres competencias relacionales (Rogers, 1951): Aceptación, Empatía y Autenticidad. Por aceptación se entiende el interés mostrado por el terapeuta hacia el paciente y su problemática. Interés que no debe de ser demasiado efusivo ni proteccionista. Hay que señalar que las muestras de este interés terapéutico son interpretadas por el paciente, y que el grado de aceptación percibida pesa más que la conducta del terapeuta al respecto. Para detectar esas percepciones es útil utilizar preguntas de feedback dirigidas al paciente, y utilizar sus respuestas para modular las expresiones de aceptación (p.e "¿Qué piensas y sientes sobre mi forma de relacionarme contigo?...¿Qué piensas que siento sobre ti?"). La empatía se refiere a la habilidad del terapeuta de entrar en el mundo del paciente y experimentar cognitiva y afectivamente el mundo como lo hace este. El terapeuta puede facilitar esta labor si devuelve al paciente expresiones referentes a su modo de percibir los eventos y sus estados emocionales asociados, haciéndolo en forma de hipótesis a contrastar por el feedback del paciente (p.e, "Cuando usted se encuentra en una reunión y nadie le dirige la palabra parece pensar que nadie se interesa realmente por usted y entonces comienza a sentirse muy triste y solitario, le gustaría que alguien tomara la iniciativa, pero nadie parece hacerlo...¿podría ocurrir así?"). Incluso el terapeuta empático puede evitar hacer juicios peyorativos sobre la conducta del paciente y sus problemas relacionales (p.e resistencias) si tiene la habilidad de tener empatía hacia estos problemas. Puede incluso desarrollar "ensayos cognitivos" sobre las actitudes y emociones del paciente (p.e imaginándose asumiendo actitudes y emociones similares a la del paciente) y generar así alternativas a las mismas. La última habilidad, la autenticidad, se refiere a la franqueza del terapeuta con el paciente, para que este tenga una imagen realistas de lo que puede (y no puede) esperar sobre el terapeuta o la terapia. Sin embargo es conveniente que esta franqueza sea conjugada con la diplomacia y se manifieste en momentos oportunos. Al igual que las otras dos habilidades la percepción del paciente sobre ellas es él, principal determinante de su reacción, por lo que las "preguntas de feedback" son fundamentales para adecuarlas a cada caso concreto.
La R.E.T (Ellis, 1989) comparte, en general, los principios antes expuestos con respecto a la C.T Además puntualiza otra serie de factores. Señala la conveniencia de no mostrar una excesiva cordialidad hacia el paciente; ya que aunque esto podría hacerle mejorar a corto plazo, reforzaría sus creencias irracionales de aprobación, dependencia y baja tolerancia a la frustración. Otro factor es que los terapeutas es deseable que tengan una inclinación personal de tipo filosófica y cognitiva para aplicar esta terapia de manera mas congruente. Se apunta también a que el terapeuta sea capaz de manejar, si aparecen (cosa frecuente) sus creencias irracionales de aprobación, éxito y autovaloraciones respecto a las manifestaciones del paciente y la evolución de este. El humor es otra característica deseable; ya que puede suponer un recurso antidogmático importante ante la excesiva "seriedad" dada a veces a la visión de los problemas y la terapia. Y como última habilidad se apunta la flexibilidad con la propia terapia, adecuándola al caso concreto; y no siempre "teniendo que" desarrollarla de forma directiva y con el mismo "manual".

2- LA INTERACCIÓN TERAPEÚTICA:

La psicoterapia cognitiva considera que hay 3 factores básicos que ayudan a mantener la relación terapeútica iniciada (Beck, 1979):

A) La confianza básica: Se trata de la percepción del paciente que ve la relación con el terapeuta como segura y no amenazante y que le permite expresar sus dificultades con la esperanza de encontrar solución a sus dificultades. El terapeuta sopesa su intervención (p.e elicitando feedback del paciente) y ajusta su rol (directividad, formalidad, límites..etc) a las respuestas del paciente. En general, en la primera fase del tratamiento, suele emplear mas la empatía, aceptación y autenticidad, para así fomentar la confianza básica. En una segunda fase se refuerza de modo progresivo la autonomía del paciente (p.e planificando con él las agendas y tareas para casa, y usando las atribuciones internas a sus logros).

B) El rapport: Se refiere en general, a un acuerdo de metas, objetivos y procedimientos terapéuticos entre el paciente y el terapeuta. Es útil que el terapeuta clarifique las expectativas terapéuticas que el paciente trae a terapia; que las contraste con el paciente si le pongo si le parece poco razonable o inadecuadas (p.e "¿Cree usted que su hijo estará dispuesto a colaborar conmigo en la terapia si usted le amenaza con lo que podría perder si no viene?"). También el terapeuta se pone en la misma "onda" del paciente a través de la empatía, aceptación y autenticidad (con la ayuda del feedback). El explicar al paciente la duración del tratamiento, la frecuencia de las sesiones, el proceso terapéutico y las fluctuaciones; y recoger sus
respuestas al respecto, puede facilitar el llegar a un acuerdo mínimo sobre estos puntos, o no iniciar la terapia si el paciente trae un marco de trabajo excesivamente restrictivo (p.e Fisch y cols. 1984).

C) La colaboración terapeútica: El terapeuta y el paciente forman un equipo de trabajo que tiene como fin detectar los pensamientos negativos, los supuestos personales y trabajar su modificación (empirismo colaborativo). Se explican al paciente las tareas a desarrollar (p.e mediante modelado directo o cognitivo), se aplican como tareas para casa, se revisan esas tareas en consulta, y progresivamente el paciente va teniendo un papel más autónomo en este proceso. En la fase de socialización terapeútica se inicia esta actividad (ver capítulo 6).

3- LA COLABORACIÓN TERAPEÚTICA:

Como acabamos de apuntar la psicoterapia cognitiva necesita de que el paciente y el terapeuta conforman un equipo de trabajo. Veamos ahora cuales son las tareas que ambos tienen que desarrollar (Fig.17). (Beck,
1979).

LA COLABORACIÓN TERAPEÚTICA (Fig.17)

TRABAJO DEL PACIENTE
TRABAJO DEL TERAPEUTA

1-Manifestar sus pensamientos, emociones y conductas referentes a sus dificultades ("datos brutos")
1-Enseñar al paciente la relación entre pensamientos- afectos-conductas y como registrar esas relaciones

2-Registrar eventos que proporcionen relaciones entre pensamientos-afectos-conductas
2-Enseñar al paciente a modificar sus pensamientos automáticos a través de habilidades cognitivas- conductuales. Programar tareas para casa para su puesta en práctica

3-Aplicar tareas para casa de tipo cognitivo-conductuales para contrastar sus pensamientos automáticos
3-Revisar con el paciente esas tareas y desarrollar sus habilidades con ellas. Recoger datos sobre hipótesis de Supuestos Personales. Proponer al paciente su revisión mediante experimentos personales

4- Aplicar experimentos personales
4- Revisas los experimentos personales. Prepara al paciente para el alta/seguimiento. Identificación de problemas al respecto

5- Expresar preocupaciones respecto al alta y recaídas
5- Alternativas a esas preocupaciones. Prevención de recaídas

6- Acuerdo sobre el alta. Resumen de la terapia
6-Acuerdo sobre el alta. Resumen de la terapia

4- REACCIONES DE TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA:

El esquema desarrollado en la figura 17, sin embargo está lleno de dificultades en su aplicación y consecución. Uno de los principales problemas es la aparición de reacciones de transferencia y contratransferencia en la terapia.
La C.T y la R.E.T (Beck, 1979; Ellis, 1989) consideran que estos problemas derivan igualmente de cogniciones disfuncionales, y que normalmente aparecen en relación a la aplicación de las tareas para casa y a la evaluación de los progresos terapéuticos. Ambas terapias consideran que la transferencia deriva de una percepción errónea o irracional del paciente sobre el terapeuta y lo que puede esperar de este, y que le lleva a experimentar una serie de sentimientos (positivos o negativos) y a manifestar una serie de conductas (p.e resistencias) que impiden el desarrollo adecuado de la terapia. La contratransferencia derivaría igualmente de la percepción errónea del paciente por parte del terapeuta por parte del terapeuta y lo que puede esperar de este, y que le llevaría a experimentar sentimientos (positivos o negativos) hacia este, de modo que su conducta resultaría improductiva para la labor terapeútica. Ambas terapias no conceden un status especial a estos fenómenos (p.e en divergencia con la terapia psicoanalítica cognitiva que defiende Bowlby de la que hablaremos en el capítulo 8). El tratamiento de estas dificultades es similar al que tienen otras distorsiones y creencias disfuncionales. Sin embargo, tanto Ellis (1990) como Beck (1979, 1982) han dedicado una especial atención a estos temas refiriendo una serie de cogniciones disfuncionales que contribuyen a estos problemas y como manejarlas.

5- RESISTENCIA AL CAMBIO TERAPÉUTICO:

     Para la psicoterapia cognitiva "la resistencia" viene definida por la conducta del paciente (y del terapeuta) que es anti terapeútica para el logro de los objetivos de modificación cognitiva. La causa de la resistencia se encuentra en actitudes y conductas por parte del paciente y del terapeuta que no facilitan la colaboración terapeútica (Ellis, 1983; Beck, 1979).
     Nosotros compartimos la exposición de la C.T y de la R.E.T, pero consideramos que cuando los métodos usuales para manejar estas dificultades son infructuosos, una estrategia alternativa es la utilización de intervenciones paradojales (p.e Fisch, Weekland y Segal, 1984; Watzlawick, 1974; Dowd y Swoboda, 1984) o constructivistas (p.e Guidano y Liotti, 1983). Las intervenciones paradojales se pueden considerar intervenciones cognitivas en tanto y en cuanto tienen en cuenta para su prescripción el "marco de opiniones personales del paciente" (marco o esquema cognitivo, p.e Fisch y Cols. 1984). Básicamente consiste en reformular la resistencia de modo positivo (atribución positiva) y prescribirla, de modo que si el paciente se opone a su realización deja de utilizarla, o si la sigue se pone bajo la "dirección" del terapeuta. Para realizar esta intervención de modo prudente, antes se ha de recabar información sobre las cogniciones del paciente (sobretodo sus atribuciones).
     Desde el punto de vista constructivista (p.e Guidano y Liotti, 1983) la resistencia es un proceso normal que se genera al ser revisado los esquemas cognitivos tácitos, y un proceso que hay que respetar, mas que eliminar si se pretende que el cambio sea progresivo, en vez de regresivo. Para estos terapeutas cognitivos la resistencia se trabaja detectando las emociones y cogniciones a su base y después rastreando históricamente sus orígenes y el papel que desempeñaron en otra época. Solo desde esta "toma de conciencia" el paciente puede reorganizarlas en sus esquemas cognitivos, y solo el, decidir sobre su utilidad.
     En resumen tenemos dos estrategias para el manejo de las resistencias:

A)Estrategia de modificación: Consiste en detectar las cogniciones y conductas inadecuadas a su base y ofrecer alternativas para su modificación (el enfoque de la R.E.T y la C.T).

B)Estrategia de respeto: Consiste en detectar, igualmente, las cogniciones y conductas a su base y ofrecer una explicación aceptable para el sujeto de las mismas, de modo que cambie su función sin necesidad de oponerse a ellas (p.e reformulándolas como positiva o viendo su relevancia histórica- funcional).

A continuación, de modo esquemático, ofrecemos los métodos de la R.E.T (T.R.E) (Ellis, 1983) y C.T (Raymi, 1975; Beck, 1979) para el manejo estos problemas (Fig.18 y Fig.19).

ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DE LOS PACIENTES,
MANEJO COGNITIVO

A) EJEMPLOS DE RAYMY) (1975):

1. EL CONCEPTO ERRÓNEO DE SER UNA PERSONA ESPECIAL
(NARCISISTA):
- Manejo:
a) Evitar la confrontación directa del concepto.
b) Iniciar su revisión solo cuando se han podido recoger una serie de incidentes de rechazo.
c) "Jugar doblemente" diciéndole al paciente aclaraciones del tipo: "Por supuesto tú no eres responsable de haber adquirido tal concepto erróneo...Tu no te has mimado a ti mismo, sino que han sido otras personas quien te han mimado".

2. EL CONCEPTO ERRÓNEO DE LA INCAPACIDAD ("COMPLEJO DE INFERIORIDAD"):
- Manejo:
a) Aclararle al paciente que este concepto se alimenta de dos fuentes: falta de habilidades personales reales y aversión fobica-evitativa (miedo) a afrontar ciertas tareas.
b) Clarificar con el paciente cuales son sus déficits y aversiones, y trabajar con ellos.
c) Tener en cuenta que el paciente confunde el "No puedo" con el "No quiero" (aversivo).

B) EJEMPLOS DE BECK (1979): (Adaptados de la depresión neurótica)

1. "LA TERAPIA COGNITIVA SE BASA EN LA UTILIZACIÓN DEL PENSAMIENTO POSITIVO":
- Manejo:
a) Los pensamientos positivos no son necesariamente válidos o correctos. Una persona puede engañarse a si misma durante un tiempo con tales pensamientos, pero se desilusionará cuando compruebe que no son reales.
b) La terapia cognitiva se basa en el uso del poder del pensamiento "realista", en el uso de habilidades para corregir las distorsiones cognitivas; sobretodo mediante la comprobación empírica de estas distorsiones.
2. "YO NO ESTOY DEPRIMIDO (O ANSIOSO, IRRITADO..ETC) PORQUE DISTORSIONE LA REALIDAD, SINO PORQUE LAS
COSAS VAN REALMENTE MAL. CUALQUIERA SE SENTIRÍA ASÍ EN ESTAS CIRCUNSTANCIAS"
- Manejo:
a) El terapeuta expone que no sabe ciertamente si las cosas son tan malas como el paciente las pinta, pero que quiere conocer antes los hechos para tomar una postura.
b) El terapeuta ayuda a distinguir los problemas reales de los pseudo problemas; y en ambos ayuda a manejar pensamientos catastrofistas y acciones de afrontamiento (p.e enviar a una mujer que había recibido malos tratos a una Asociación de defensa de mujeres maltratadas).
c) Mostrar también que gente distinta responde de modo distinto ante situaciones similares.

3. "SE QUE ME INTERPRETO LAS COSAS EN SENTIDO NEGATIVO, PERO NO PUEDO CAMBIAR MI PERSONALIDAD"

- Manejo:
a) En primer lugar el terapeuta pregunta al paciente por qué cree que no puede cambiar.
b) En general, el terapeuta expone al paciente que no es necesario (o ni siquiera posible) cambiar toda su personalidad, sino solo algunos de sus modos de pensar y actuar habituales.
c) A continuación el terapeuta puede preguntar si el paciente ha cambiadom creencias y acciones en el pasado (p.e algo que decían sus padres, maestros..etc), llevar o confeccionar una lista de conductas modificadas en su pasado, o de acciones difíciles superadas.

4. "CREO LO QUE USTED ME DICE EN EL PLANO INTELECTUAL, PERO NO EN EL EMOCIONAL":
- Manejo:
a) Informar de la confusión emoción-pensamiento en el lenguaje.
b) Tener en cuenta que el paciente puede mantener dos posturas ante un tema. El paciente puede entender lo que le dice el terapeuta pero no lo cree (y por ello no modifica su emoción al respecto).
c) Trabajar la modificación de creencias o supuestos personales.

5. "NO PUEDO MANEJAR MIS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS CUANDO ESTOY ALTERADO":
- Manejo:
a) Decirle que espere a estar menos alterado y entonces trabaje la modificación de P.A. o...
b) Utilice técnicas de distracción (p.e relajación, desviar la atención, etc) y cuando esté mas tranquilo modifique sus P.A...o
c) Decirle que con la práctica logrará mayor habilidad, e incluso programar tareas de dificultad creciente.

6. "YA QUE NO ME GUSTA PENSAR EN MIS PENSAMIENTOS NEGATIVOS Y LOS TENGO, ES PORQUE QUIERO ESTAR ASÍ O
SOY ASÍ":
- Manejo:
a) Mostrar que los P.A son automáticos e involuntarios y no, producidos voluntariamente.
b) Mostrar al paciente las desventajas de los P.A y si desea tenerlos.
c) Diferenciar entre hábitos y personalidad.

7. "QUIERO UNA GARANTÍA DE QUE ESTA TERAPIA CURARÁ MI TRASTORNO":
- Manejo:
a) Informar al paciente que vivimos en un mundo problemático y que no existen garantías absolutas para ninguna empresa.
b) Sin embargo, comentarle que para obtener resultados buenos el paciente tiene que esforzarse y trabajar en las tareas que se le asignan.
c) Si el paciente mantiene la creencia de que él no tiene que hacer ningún trabajo y que es el terapeuta quien debe de sacarle de su estado; el terapeuta puede preguntar al paciente si en su pasado superó problemas de este modo, que tipos de problemas y con qué resultados; y además si eso le devolvió al paciente la confianza en sus recursos personales.

8. "LA TERAPIA COGNITIVA SE OCUPA DE PROBLEMAS SUPERFICIALES Y NO DE LOS SERIOS PROBLEMAS QUE ME
HACEN SENTIR ASÍ":
- Manejo:
a) Reconsiderar las expectativas terapéuticas del paciente.
b) Cualquier tema que sea importante para el paciente es objeto de discusión (P.e los sueños, los temas existenciales, las experiencias infantiles..etc).
c) El terapeuta en esos temas, igualmente trabajará con las distorsiones cognitivas.

9. "SI LAS DISTORSIONES COGNITIVAS NEGATIVAS ME HACEN SENTIR MAL, ¿LAS DISTORSIONES COGNITIVAS POSITIVAS ME HARÍAN SENTIR BIEN?":

- Manejo:
a) El terapeuta puede decir que en la manía están presentes las distorsiones cognitivas positivas.
b) Se trata de tener un desarrollo del pensamiento realista y empírico.

10. "LLEVO VINIENDO CUATRO SEMANAS A TERAPIA Y NO HE MEJORADO":

- Manejo:
a) Contrastar con el paciente si sus expectativas son realistas.
b) Informarle del curso en zig-zag de la evolución y las recaídas.

11. "NO PUEDE TRATAR MI TRASTORNO SIN VER TAMBIÉN A LA PERSONA X. ELLA ES LA CAUSA DE MI TRASTORNO":
- Manejo:
a) El terapeuta muestra que las emociones extremas dependen de los P.A y S.P mas que de los eventos externos.
b) Pero puede ser útil entrevistarse con esa persona para incluirla como colaboradora en la terapia o sugerirle un marco terapéutico mas amplio (pareja, familia); en este último caso si esta no accede, le dice a la persona que ha pedido ayuda que el problema se puede trabajar, aun así.

12. "SOY MAS INTELIGENTE QUE USTED, ¿COMO VA A PODER AYUDARME?":
- Manejo:
a) El terapeuta puede decirle a este paciente, que es posible que en muchas áreas sea mas brillante que el, pero que el está especializado en el área terapeútica.
b) Además si este paciente inicia un debate intelectual, el terapeuta puede cortarlo preguntándole directamente: ¿Esta actividad intelectualizante le ha servido alguna vez para resolver sus problemas emocionales?.

13. "LA TERAPIA COGNITIVA NO DARÁ RESULTADO PUES MI TRASTORNO TIENE UNA BASE BIOLÓGICA":
- Manejo:
a) Contrastar al paciente con fracasos farmacológicos anteriores. (Lógicamente estamos hablando de casos donde los fármacos no ocupan una posición preponderante o exclusiva).
b) Informar al paciente de la idea trasnochada de separar mente y cuerpo; y que la terapia produce un cambio bioquímico.

14. "TENGO QUE AFIRMAR MI INDEPENDENCIA NO PERMITIENDO QUE EL TERAPEUTA HAGA SURGIR LO MEJOR DE MI":
- Manejo:
a) Este paciente suele negarse a realizar las tareas para casa o discute frecuentemente con el terapeuta.
b) El terapeuta dice al paciente: "Yo no puedo obligarle a creer o a hacer algo. Usted es el último responsable en colaborar o no conmigo. Yo puedo ayudarle a modificar algunas de sus creencias y conductas, desarrollando otras mas adaptativas, pero no puedo obligarle a realizar este trabajo".
c) Además al terapeuta con este paciente le pide con frecuencia sugerencias, opiniones..etc.

d) También puede exponer las desventajas de decir "no" a todo.

c) EJEMPLOS DE BECK (1988): (Adaptados de la terapia de parejas)

1. OPINIONES DERROTISTAS ("MI CÓNYUGE ES INCAPAZ DE CAMBIAR", NADA PUEDE MEJORAR NUESTRA RELACIÓN" .ETC):
- Manejo:
a) Informar al paciente que si él efectúa algunos cambios puede promover cambios en el otro. Se puede comenzar redefiniendo los problemas específicos, seleccionando los mas susceptible de cambio y generando alternativas.
b) Las opiniones derrotistas se ponen a prueba en general, seleccionando problemas específicos susceptible de cambio y generando alternativas.
c) La táctica general es dividir la "gran montaña de problemas" en problemas específicos abordables; y poniendo los abordajes a prueba como argumento empírico contra la desesperanza.

2. OPINIONES DE AUTOJUSTIFICACIÓN ("ES NORMAL COMPORTARSE COMO YO", "CUALQUIERA EN MI LUGAR HARÍA LO MISMO"..ETC):
- Manejo:
a) ¿El hecho de que su cónyuge reaccione igual es una razón válida para usted en el sentido de si cambia algo?.
b) Alguien debe tomar la iniciativa del cambio, y bien podría ser usted.

3. ARGUMENTOS DE RECIPROCIDAD ("NO HARÉ NADA A MENOS QUE LO HAGA TAMBIÉN MI CÓNYUGE", "NO ES JUSTO
QUE YO HAGA TODO EL TRABAJO"):
- Manejo:
a) Usted está aquí y el/ella no. Bien podría iniciar usted el cambio.
b) No es necesario la necesario la presencia del cónyuge para iniciar el cambio.
c) Si usted mantiene esa idea de la equidad a toda costa, ¿qué beneficios le encontrará de cara a su relación?.

4. ARGUMENTO DE QUE EL PROBLEMA ES EL CÓNYUGE ("MI CÓNYUGE ES IMPOSIBLE, ESTÁ ENFERMO, LOCO...", "LA CULPA
ES SUYA"):
- Manejo:
a) Pedir pruebas para comprobar el grado de veracidad de esas opiniones.
b) Explicar que podría ser una buena solución entrenarse en ignorar, al menos inicialmente, la irracionalidad del cónyuge y centrarse en lo que podría hacerse para reducir el conflicto.
c) Informar de que en las luchas encarnizadas ninguno quiere ceder, creyendo que al hacerlo el otro gana ventaja. Mostrar la falacia de tal argumento, redefiniendo esa debilidad como una actitud fuerte basada en la habilidad.

- MÉTODOS DE LA T.R.E PARA VENCER LA RESISTENCIA - (Ellis, 1983)

1. DEFINICIÓN DE RESISTENCIA: La conducta del cliente que el terapeuta califica de antiterapéutica. (Y la del terapeuta).
2. LA CAUSA DE LA RESISTENCIA: En gran parte se debe a las cogniciones y creencias explícitas o implícitas del cliente. (Y del terapeuta).
3. CREENCIAS IRRACIONALES COMUNES A LA RESISTENCIA:
1- "Debo cambiarme perfectamente, y soy un paciente incompetente e incurable sino lo hago así".
2- "El terapeuta (y otros) deben ayudarme a cambiar, y si "no lo hace son personas despreciables".
3- "El cambio de mi mismo debe ocurrir rápida y fácilmente, y es horrible e insoportable si no ocurre así"

Nota: Lo mismo respecto al terapeuta.

4- FORMAS COMUNES DE RESISTENCIA:
1) RESISTENCIA SALUDABLE: Cuando los terapeutas mantienen atribuciones y hacen interpretaciones erróneas de la conducta de sus clientes que estos no comparten (P.e Edipo, gestalt incompleta...), la resistencia es ¡La del terapeuta!.

2) RESISTENCIA POR UN MAL EMPAREJAMIENTO PACIENTE- TERAPEUTA:
. Se les asigna un terapeuta que no les gusta por diversas razones (ideas políticas, edad, masculinidad, feminidad, etc).
. El terapeuta puede trabajar con los prejuicios antiterapeúticos y o (a menudo, acertadamente) concluir la relación.

3) RESISTENCIAS POR PERTURBACIONES TRANSFERENCIALES:
. Se buscarán las creencias irracionales subyacentes y se debatirán (P.e "Mi terapeuta debe de responderme como lo hacía mi padre; de lo contrario no podré seguir la terapia").

4) RESISTENCIAS POR LA CONTRATRANSFERENCIA DEL TERAPEUTA:
. Los terapeutas pueden encontrar clientes que no sean de su agrado por diversas razones y condenarles intolerantemente por ello. Es aconsejable entonces que detecten sus propias creencias irracionales y las debatan (P.e "Este cliente actúa tan agresivamente como mi padre lo hizo conmigo, ¡No debería actuar así, y ¡es una persona horrible por actuar así!").

5) RESISTENCIAS DEBIDAS A LAS ACTITUDES MORALISTAS- CONDENATORIAS DE LOS TERAPEUTAS:
. Muchos terapeutas condenan a los clientes y así mismos por diversas conductas, bloqueando la relación (P.e "Mi cliente debería trabajar en terapia y no lo hace...Fanfarrón!; "Hoy me he enfadado con el cliente y no debí hacerlo, ¡Soy un pedazo de neuroticazo!).

6) RESISTENCIAS RELACIONADAS A PROBLEMAS DE AMOR- ODIO ENTRE CLIENTE Y TERAPEUTA
. Algunas veces terapeutas y clientes demoran la terminación de las terapias (o la aceleran) debido al surgimiento de experiencias afectivas intensas de uno hacia el otro (que pueden estar basadas en datos reales como el atractivo físico y no necesariamente en restos de experiencias infantiles). Un cliente/terapeuta puede fomentar así la resistencia para asegurar que la terapia continúe indefinidamente (consciente o inconscientemente).

7) RESISTENCIA POR MIEDO A REVELARSE:
. Algunos pacientes experimentan a veces deseos o sentimientos ¡demasiados conscientes para ellos! y temen revelarlo a sus terapeutas por vergüenza y/o temor al rechazo (P.e "Debo de evitar que el terapeuta se entere de que tengo deseos sexuales por mi madre , pues si lo hago me rechazará y eso sería horrible").

8) RESISTENCIA PROCEDENTE DE LA BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN:
. Algunos pacientes desean evitar la ansiedad perturbadora producida por el esfuerzo terapéutico para quedarse con sus beneficios inmediatos (P.e "No puedo soportar que el cambio sea tan costoso e incómodo, las cosas deberían ser mas fáciles.

9) RESISTENCIA DE LA GANANCIA SECUNDARIA:
. Algunos pacientes obtienen ventajas de sus síntomas (p.e evitar acudir a un trabajo desagradable por una parálisis histérica). Esas ganancias secundarias es estimulada por creencias irracionales, mas o menos conscientes como "Ya que el trabajo es malo, debo de evitarlo a toda costa y decirlo directamente pues sería horrible que se enteraran de mi opinión").

10) RESISTENCIA PROVENIENTE DE SENTIMIENTOS DE DESESPERANZA:
. Algunos pacientes se resisten al trabajo terapéutico porque creen que no tienen esperanza en cambiar y están desesperados por ello . Tan pronto como retroceden o recaen, aunque sea un poco (proceso común en toda terapia) concluyen en sus creencias irracionales y se desesperan (P.e "Este retroceso prueba que no tengo esperanzas, y que nunca venceré mi depresión, ¡Esto no debió de ocurrir, soy un depresivo, podría suicidarme!").

11) RESISTENCIA MOTIVADA POR EL AUTOCASTIGO:
. Algunos pacientes se culpan de experimentar ciertos sentimientos o realizar ciertas conductas y ¡expían! su culpa mediante sus síntomas (P.e "Odio a mi hermana,, eso es terrible, merezco sufrir y tener esta depresión por ello").

12) RESISTENCIA MOTIVADA POR EL MIEDO AL CAMBIO O AL FRACASO:

. Algunos pacientes tienen una exagerada necesidad irracional de seguridad y certeza y prefieren los límites impuestos por el campo de acción de sus síntomas a experimentar una incomodidad mayor ante el cambio. Otros prefieren estar protegidos contra posibles trabajos (P.e un problema de timidez, donde la evitación social previene del fracaso en una relación afectiva íntima).

13) RESISTENCIA MOTIVADA POR OPOSICIONISMO Y REBELIÓN:

. Algunos pacientes se oponen o rebelan contra su terapeuta porque perciben sus acciones como una intromisión en una intromisión en su libertad. Mantienen Creencias Irracionales como: "Tengo que evitar que el terapeuta (y otros) me digan lo que tengo que hacer, pues me controlarían y podrían suceder cosas horribles (como humillaciones o engaños)".

14) RESISTENCIA POR EXPECTATIVAS TERAPÉUTICAS ERRÓNEAS O DISTINTAS A LA TERAPIA:
. Algunos pacientes no revelan sus expectativas de tratamiento verdaderas hasta avanzado el tratamiento, o algunos terapeutas no la detectan previamente produciéndose resistencias en la terapia: P.e un paciente que desea ser ayudado exclusivamente por medicación, ya que no cree o no quiere tratamiento psicológico.

MÉTODOS PARA DEBATIR LAS CREENCIAS IRRACIONALES QUE SUBYACEN A LA RESISTENCIA :
1- DETECTAR EL A-B-C DE LA RESISTENCIA (EVALUACIÓN).
2- DEBATIR LAS B.I.
3- USAR AUTOAFIRMACIONES RACIONALES.
4- TÉCNICAS DE REFERENCIA.
5- AUTODEBATE.
6- PROSELITISMO TRE.
7- DISTRACCIÓN COGNITIVA.
8- USO DEL HUMOR.
9- INTENCIÓN PARADÓJICA.
10- SUGESTIÓN E HIPNOSIS.
11- FILOSOFÍA DEL ESFUERZO.
12- TRABAJAR EXPECTATIVAS.
13- DISTINGUIR INSIGTHTS.
14- BIBLIOTERAPIA.
15- IRE.
16- MODELADO.
17- PLAYBACK.

ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DEL TERAPEUTA EN LA PSICOTERAPIA COGNITIVA (BECK, 1979; ELLIS, 1987)
(Adaptación: Ruiz, 1991).

A) CONSIDERACIONES SEGÚN BECK (1979):

1. Minusvalorar la relación terapeútica:

a) La expresión y discusión de las reacciones emocionales.
b) No respetar el estilo comunicativo del paciente.
c) No obtener feedback sobre las hipótesis cognitivas del paciente.
d) No tener en cuenta posibles reacciones emocionales de tipo transferencial y contratransferencial y su base cognitiva.

2. Mostrarse excesivamente tecnicista y precavido:

a) Creer que la terapia consiste en la utilización exclusiva de un abanico de técnicas, ignorando el proceso terapéutico.
b) Mostrarse excesivamente cauteloso para no cometer errores.

3. Mostrarse excesivamente reduccionista y simplista:

a) Creer que la terapia consiste tan solo en la detección y modificación de pensamientos automáticos; ignorando la detección y modificación de supuestos o creencias personales y de estrategias conductuales asociadas.
b) Aplicar la terapia como un libro de recetas sin considerar la ideosincracia y particularidad del paciente.

4. Mostrarse demasiado didáctico e interpretativo:

a) Comunicarle al paciente sus errores cognitivos; sin apenas utilizar las preguntas empíricas.
b) Interpretar los problemas del paciente sin que este aun maneje mínimamente los procedimientos cognitivos y conductuales.

5. Reaccionar negativamente ante los pacientes:

a) No tener en cuenta que el proceso terapéutico es muchas veces una tarea dura y pesada.
b) No tener en cuenta el papel negativo de las interpretaciones peyorativas sobre la conducta del paciente.
c) Interpretar las resistencias terapéuticas del paciente en términos motivacionales (P.e "Usted no quiere..."), sin detectar su conexión en las distorsiones cognitivas y proponer alternativas de modificación (P.e "Parece que usted cree por lo que dice, que si yo le sugiero una alternativa, y no soluciona usted mismo el problema, eso demostraría que usted es inútil; ¿es
así?...¿que pruebas y en que se basa usted para mantener esa idea o creencia?).

6. Aceptar al insight intelectual como signo de progreso:

a) Aceptar del paciente su afirmación de que él comprende lo que le decimos sin verificar su efecto real aplicado por el paciente en su trabajo terapéutico (P.a "Si ya se que mis problemas provienen de mi creencia de que necesito del apoyo de otros para afrontar mis tareas"...y el terapeuta junto con el paciente no diseñan "experimentos" para poner esta creencia o
supuesto a prueba).
b) Confundir erróneamente sentimientos con pensamientos (P.e "Me siento fracasado" en vez de: "Me creo un fracasado y me siento por ello deprimido"). Este error de los pacientes y terapeutas es también extensible a teorías psicológicas globales.

7. No tener en cuenta ciertos factores que pueden maximizar el efecto terapéutico de la terapia cognitiva:

a) Importancia del empirismo colaborativo: Trabajar co el paciente en le detección y generación de alternativas a sus problemas.
b) Importancia de las recaídas como oportunidad para detectar pensamientos automáticos, supuestos personales y estrategias conductuales relevantes.
c) Dar importancia a que el paciente explore y descubra alternativas a su significados personales de eventos relevantes, como por ejemplo la terminación de la terapia, la proximidad de su fin.
d) Importancia de la detección de distorsiones cognitivas y el aprendizaje de alternativas en estados de perturbación emocional; mas que en periodos asintomáticos.

8- Minusvalorar los procedimientos conductuales como procedimientos de modificación cognitiva:

a) A través de ellos se pueden proporcionar "experiencias correctoras o experimentos personales para modificar las cogniciones disfuncionales.
b) Utilizar las técnicas conductuales como vías de modificación cognitiva a través del entrenamiento en competencias o experiencias que proporcionan evidencia de modificación cognitiva.

11. Actitud inadecuada de estereotipar al paciente, convirtiendo sus "rasgos personales en explicación de toda su conducta:

a) Tener en cuenta que el paciente presenta problemas, pero no es en si el problema.
b) Inadecuación de utilizar el rasgo sin detectar su base cognitiva-afectiva- conductual, que ofrezca posibilidades de cambio.

12. Actitud pesimista ante el paciente:
a) A menudo, algunos pacientes tienen una larga historia de fracaso terapéutico y es difícil trabajar con ellos. Quizás en estos casos sea deseable rebajar el nivel, al menos inicialmente de las metas terapéuticas.
b) Es preferible en caso de no cambio, a veces remitir al paciente a otro terapeuta, otro tipo de intervención (a veces otro tipo de terapia) o pedir asesoramiento de un experto en nuestra orientación. Es decir explorar otras opciones no nos cierra las alternativas.
c) A veces también es útil utilizar otras técnicas de otras psicoterapias (aunque sean explicadas cognitivamente). Un ejemplo es el uso frecuente en terapia cognitiva de técnicas estratégicas, hipnosugestivas, etc....(P.e ver Lazarus: "Terapia Multimodal"

13. Detectar y hacer frente a las propias distorsiones cognitivas. Son frecuentes las siguientes:

a) "Si el paciente no mejora es porque soy un mal terapeuta".
b) "Yo he hecho mucho por el paciente y no me lo agradece".
c) "Este paciente es un X (Rasgo o etiqueta peyorativa) y no debe actuar así conmigo".
d) "Yo soy el último responsable de la conducta del paciente".

14. Mantener una baja tolerancia a la frustración: (Ellis, desarrolla mucho este punto).
a) Por mantener creencias inflexibles sobre el desarrollo sin dificultades de ellos como terapeutas, la terapia o los pacientes.
b) Por guiarse inflexiblemente por creencias o supuestos en la linea de "éxito y fracaso".

15. Mantener una actitud no orientada a resolver problemas:
a) Es deseable especificar los problemas y que el paciente los verifique como tales.
b) Adaptar las soluciones alternativas al paciente, sus características y recursos, de modo flexible.
c) Poner a prueba las alternativas y si no funcionan buscar otras.

16. Desatender las preocupaciones de los pacientes en relación a la terminación de la terapia. Por ejemplo:

a) "No estoy totalmente curado y aun necesito ayuda".
b) Cuando termine la terapia volveré a tener estos problemas, y yo necesito una garantía de que no reaparecerán".
c) Tener en cuenta de que a veces una recaída hacia el final de la terapia puede deberse a que el paciente esta poniendo a prueba sus habilidades cognitivas, como "prueba de realidad".
d) Utilizar con el paciente el que él resuma la terapia y sus progresos y que problemas anticipa para programar su prevención.
e) Programar, si es necesario sesiones de apoyo y seguimiento.

17. No explorar los deseos de terminación prematura de la terapia:
a) Una mejoría rápida e inesperada de los síntomas: Se desaconseja poner un fin prematuro a la terapia, sin haber modificado los supuestos personales que hacen vulnerable a esa persona.
b) Reacciones negativas hacia el terapeuta por el paciente: Si es posible se clarifican las emociones y cogniciones asociadas a esas reacciones y/o se avisa al paciente de que será bien recibido, si mas adelante desea volver a terapia.
c) Ausencia de mejoría significativa o recaídas durante el tratamiento: Se trabaja el manejo de las situaciones de mayor riesgo y la prevención-manejo de recaídas.

18. Recaídas después del tratamiento:

a) Poner en práctica lo aprendido como una oportunidad para ello. El terapeuta aconseja esto, antes que una vuelta inmediata a la terapia.
b) Programar sesiones de seguimiento.

B) CONSIDERACIONES SEGÚN ELLIS (1987):

1) Falta de habilidades del terapeuta para:
1.1. Inducir a los clientes la terapia correctamente.
1.2. Corregir expectativas terapéuticas irreales, como p.e "El terapeuta me resolverá mis problemas".
1.3. Errores en la evaluación, y trabajar problemas inexistentes.
1.4. Fallar en demostrar la base cognitiva de los problemas.
1.5. Fallar en demostrar la base de los problemas en las creencias irracionales (o supuestos o esquemas) y centrarse demasiado en los pensamientos automáticos.
1.6. Quedarse en el nº1 de inshigt y no trabajar el cambio con tareas para casa y su revisión.
1.7. No diferenciar problemas primarios y secundarios.
1.8. Saltar en la misma sesión de la refutación de la perturbación por incomodidad (baja tolerancia a la frustración) a la refutación de perturbaciones del yo (necesidad de aprobación y/o competencia p.e).
1.9. Trabajar en un nivel o estadio para en el que el paciente no tiene aun habilidad.

2) Creencias irracionales del terapeuta:

2.1. "Tengo que tener éxito con todos mis pacientes todo el tiempo".
2.2. "Tengo que ser un terapeuta sobresaliente, mejor que otros".
2.3. "Tengo que ser muy respetado y querido por todos mis clientes".
2.4. "Los clientes tienen que trabajar lo mismo que lo hago yo en la terapia".
2.5. "La terapia tiene que servirme a mi también mientras dure para resolver mis problemas o para divertirme".

PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES DEL TERAPEUTA

A. Acerca de si mismo

1. No progreso. Yo no puedo ayudar al paciente. No soy lo bastante habilidoso.

2. Estoy dejando que el paciente empeore; el paciente no recibe por lo que esta pagando.

3. No avanzamos con la rapidez suficiente. Debo de estar haciendo algo mal. El paciente debería estar mejor después de estas 12 semanas. No lo lograré.

4. Se que he dado con el problema. Tendré que comenzar de nuevo. Estaba hiendo por un callejón sin salida.

5. El paciente está progresando, pero no a causa de las técnicas cognitivas.
El paciente simplemente está respondiendo al apoyo. No está captando el análisis de los pensamientos.

6. El paciente recaerá tan pronto como termine la terapia. Realmente no he alcanzado la raíz de este problema y no seré capaz de hacerlo.

7. Otros terapeutas serían mas exitosos y más rápidos. Ellos no tienen fallos.

8. El paciente ya no estaría deprimido o ansioso si yo fuera más competente.

9. Tengo que usar las técnicas repetidamente. No estoy teniendo éxito.

10. No estoy teniendo éxito. Va demasiado despacio.

11. (Cuando el paciente me critica o actúa airadamente): No debo de estar manejando la relación correctamente.

12. No tengo nada que ofrecer.

B. Acerca del paciente.

1. La terapia cognitiva no es apropiada para este paciente. Los problemas del paciente están demasiado instaurados profundamete, son demasiados severos, demasiado crónicos.

2. Este paciente se me está resistiendo. No quiere mejorar. No quiere hacer lo que yo le digo a el/ella.

3. Lo que el paciente teme p.e perder el trabajo, etc, es realmente algo temible y él/ella no serán capaz de soportarlo si sucede.

4. No me gusta el paciente.

5. El paciente tiene demasiados problemas que mejorar.

6. El paciente es (esquizofrénico, sociópata, trastorno del carácter, etc) y por consiguiente no podrá ser ayudado.

7. El paciente tiene demasiados problemas para un enfoque centrado en el síntoma.

8. El paciente está demasiado enfermo, los problemas son reales y terribles.
El paciente es resistente.

C, Acerca de la terapia cognitiva

1. La terapia cognitiva no es suficientemente efectiva, no funciona en realidad.

2. Esto es una terapia simplemente de apoyo.

3. La terapia cognitiva solo trabaja problemas superficiales y no profundos.

D. Soluciones
1. No atribuir la responsabilidad bien al paciente, bien al terapeuta. Recuerde que la terapia es un puzzle de factores, y usted debe de mantenerse en búsqueda de soluciones. Intente una nueva aproximación o enfoque.
2. No coloque semana a semana las expectativas o metas de progreso. Espere semanas buenas y semanas malas. No conceptualice los cambios en forma lineal, sino en forma escalonada o en zig-zag. Coloque un punto de vista y evaluación a largo plazo (p.e diez semanas).
3. Pida consejo a otros terapeutas expertos o colegas.
4. No conceptualice 12 semanas (veinte sesiones) como el plazo de solución final o la "cura". Todo el mundo tiene muchos supuestos disfuncionales que pueden ponerse en marcha, conforme cambien los acontecimientos. Las recaídas representan la formación de nuevas cogniciones o bien la activación de supuestos sumergidos. La terapia cognitiva no puede prevenir este proceso hasta ahora: No podemos deshacer o trabajar cogniciones hasta que los eventos las hayan activado.
5. Cuando todo ha fallado y todas las sugerencias disponibles han sido seguidas intente técnicas de otras terapias. Puede mandar el paciente a otro terapeuta. La terapia cognitiva no es una panacea. La falta de éxito no es una desgracia.
6. No existe una cosa como "profundamente instaurado". Rechace otros esquemas temporalmente. Emplea una formulación de supuestos de una forma mas persuasivas. Sea flexible, acepte el estilo del paciente.

PROBLEMAS Y SOLUCIONES CON LAS TAREAS PARA CASA (BECK, 1979)

1. EL PACIENTE DICE QUE NO SABE LLEVAR UN REGISTRO ESCRITO:

. El terapeuta comprueba si el paciente ha realizado alguna vez registros para actividades cotidianas (lista de compras, preparativos, etc), y si es así presenta las similitudes.
. Presentar el registro como una habilidad a aprender y su utilidad para el tratamiento.

2. EL PACIENTE DICE QUE SUS PROBLEMAS SON MUY COMPLICADOS Y LAS TAREAS NO LE SERÁN DE AYUDA:

. Explicar que incluso las tareas más complicadas (llegar al espacio, escribir un libro, etc se componen de pasos sencillos.
. Realizar un balance de ventajas e inconvenientes de pensar que sus problemas no se resolverán con tareas para casa.
. Cuestionarle: "¿Es positivo creer, que incluso antes de intentarlo, las tareas no le ayudarán?".

3. EL PACIENTE DICE QUE NO HACE LAS TAREAS PARA CASA PORQUE NO LE HAN AYUDADO EN OCASIONES ANTERIORES:

. Informar que existen diversas formas de tareas para casa.
. Comprobar a través del informe el grado real de ayuda recibida.
. Comprobar expectativas del paciente: "¿Espera un cambio rápido, fácil y sin dificultades?".

4. EL PACIENTE QUE NO HACE LAS TAREAS PORQUE AFIRMA QUE LE SON ASIGNADAS DE MODO AUTORITARIO O PERCIBE
ERRÓNEAMENTE QUE ES ASÍ:

. Trabajar la relación terapeútica: si el terapeuta lo hace así, revisar su actitud y conducta, y cambiar a rol más colaborador.

. Si es una distorsión del paciente: Presentar las tareas según el modelo de consumidor: el paciente desea unos objetivos, el terapeuta conoce los medios. El paciente es libre de aceptar los métodos, como de comprar o no un producto en el mercado.
. Comprobar con el paciente que entiende el por "autoritario" y la evidencia para ello.

5. EL PACIENTE SE AVERGÜENZA DE LA CALIDAD BAJA DE SU REGISTRO:

. Idea al problema nº1.
. El terapeuta explica que no importa la forma sino su propósito.
. Explicar las ventajas de asumir el riesgo de enfrentarse a la vergüenza.
. Pedir al paciente que lea sus registros si no desea mostrarlos.

6. EL PACIENTE DICE QUE HA OLVIDADO HACER LAS TAREAS:
. No especular sobre "el motivo inconsciente del olvido".
. Considerar al paciente "inocente" mientras no se demuestre lo contrario.
. Introducir métodos o señales de recuerdo para las tareas.

7. EL PACIENTE DICE QUE NO HA TENIDO TIEMPO PARA REALIZAR LAS TAREAS:
. Discutir con el paciente las prioridades en sus actividades y la posición de la terapia.