TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN NO PSICÓTICA

La psicoterapia cognitiva que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la depresión es la Terapia cognitiva (C.T) de A.T. Beck (1979). Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de las depresiones unipolares no psicóticas, sobretodo la depresión neurótica o distimia. En las depresiones unipolares psicóticas y depresiones bipolares su empleo puede estar
indicado junto a la medicación pertinente.
Blackburn y Cottraux (1988) han resumido una serie de estudios comparativos entre la C.T y los antidepresivos en el tratamiento de la depresión no psicótica. Las conclusiones generales demuestran la superioridad de la C.T sobre los antidepresivos. La combinación de C.T y antidepresivos no parece ser superior al empleo de C.T sola.

1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA DISTIMIA POR EL DSM-IV

         A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, durante al menos 2 años
         B. Presencia, mientras está deprimido, de al menos dos (o más)de los siguientes síntomas:
                1.Baja autoestima
                2.Apetito escaso o excesivo
                3.Insomnio o hipersomnia
                4.Escasa concentración o dificultad para tomar decisiones
                5.Fatiga o poca energía
                6.Sentimientos de pesimismo, desesperación o desesperanza
        C. Durante un periodo de 2 años de la perturbación, nunca estuvo sin los síntomas de A y B durante más de 2 meses seguidos
        D. Sin un episodio depresivo mayor durante los primeros dos años del trastorno
        E . Nunca ha sufrido un episodio maniaco, mixto, hipomaniaco; ni cumple los criterios para la ciclotimia
        F. No ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno psicótico crónico
       G. No se debe a los efectos directos de una sustancia psicoactiva o enfermedad médica
       H. Los síntomas causan malestar o deterioro clinicamente significativo en el funcionamiento Social, laboral o en otras áreas importantes.

2. EL MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN: EL MODELO DE A.T. BECK (1979)

Básicamente el modelo formulado por Beck (1979) parte de la hipótesis de que el sujeto depresivo tiene unos esquemas cognitivos tácitos o inconscientes que contienen una organización de significados personales (supuestos personales) que le hacen vulnerable a determinados acontecimientos (p.e pérdidas). Los significados personales (Supuestos o reglas personales) suelen ser formulaciones inflexibles referentes a determinadas metas vitales (p.e amor, aprobación, competencia personal, etc) y a su relación con ellas (autovaloración). Esos significados se activan en determinadas circunstancias (casi siempre relacionadas con la no confirmación de esos significados por los acontecimientos), haciendo que el sujeto depresivo procese erróneamente la información (distorsiones cognitivas) e irrumpa en su conciencia una serie de pensamientos negativos, involuntarios y casi taquigráficos (pensamientos automáticos) que son creídos por el paciente y que le hacen adoptar una visión negativa de si mismo, sus circunstancias y el desarrollo de los acontecimientos futuros (triada cognitiva). Los pensamientos automáticos negativos a su vez interactuan con el estado afectivo resultante (depresivo) y las conductas relacionadas (p.e evitación, descenso de la actividad..), siendo el resultado de esta interacción el "cuadro depresivo" (Fig.25).

MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN

    HISTORIA PERSONAL Y FACTORES
    BIOGENÉTICOS (1)------------------------------- ESQUEMA COGNITIVO TÁCITO (2)
                                                                              .Supuesto Personal
                                                               (P.e : "Para ser feliz necesito del afecto de un hombre")

      EVENTO ACTUAL ACTIVADOR (3) ---------- DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS
                                                                                         AUTOMÁTICOS (4)      P.e:
       (P.e : "Ruptura de la relación de pareja")            . "Sin el yo no valgo nada" (Sobregeneralización)
                                                                                  . "Mi vida no merece la pena" (Abstracción selectiva)
                                                                                  . "Soy una fracasada" (Polarización)
                                                                                  . "No soy lo suficientemente mujer para tener un hombre" (Personalización)

                                                                     CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (5)
       Pensamientos (p.e autocríticas)--Afectos(p.e depresión e irritabilidad)-Conductas (p.e llanto y descenso de la actividad social)

Beck (1979) identifica las siguientes distorsiones cognitivas en la depresión:
1. Inferencia arbitraria: Se refiere al proceso de obtener conclusiones en ausencia de evidencia suficiente que la apoye o cuando la evidencia es contraria a esa conclusión.

2. Abstracción selectiva: Consiste en centrarse en un detalle de la situación, ignorando otros aspectos de la situación ("visión túnel") y llegando a una conclusión general a partir de ese detalle.

3. Sobregeneralización: Consiste en sacar una conclusión general y aplicarla a hechos particulares que son diferentes o no relacionarlos entre si.

4. Maximización y minimización: Se trata de centrarse excesivamente en los errores y deficiencias personales y no tener lo suficientemente en cuenta (en proporción a los errores) los aciertos y habilidades personales.

5. Personalización: Se refiere a la tendencia del paciente a relacionar acontecimientos externos (normalmente evaluados como negativos) como relacionados o referentes a el mismo sin que exista evidencia suficiente para ello.

6. Pensamiento dicotómico o polarización: Se refiere a la tendencia a clasificar la experiencia en términos extremos y opuestos sin tener en cuenta la evidencia de categorías intermedias. El paciente suele clasificarse en los extremos negativos (p.e "incapaz frente a capaz").

Igualmente, Beck (1976) ha especificado alguno de los Supuestos personales que suelen predisponer o hacer vulnerable a las personas a la depresión:

1. Para ser feliz, debo tener éxito en todo lo que me proponga.

2. Para ser feliz, debo obtener la aceptación y aprobación de todo el mundo en todas las ocasiones.

3. Si cometo un error, significa que soy un inepto.

4. No puedo vivir sin ti.

5. Si alguien se muestra en desacuerdo conmigo significa que no le gusto.

6. Mi valor personal depende de lo que otros piensen de mi.

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

La C.T (Beck, 1979) distingue tres objetivos generales en el tratamiento del síndrome depresivo:

1º Modificación de los síntomas objetivos. Consiste en tratar los componentes cognitivos, afectivos, motivacionales, conductuales y fisiológicos que conforman el síndrome. En función de la urgencia y acceso de modificación inicial, el terapeuta inicia su abordaje.

2º Detección y modificación de los pensamientos automáticos, como productos de las distorsiones cognitivas.

3º Identificación de los Supuestos personales, y modificación de los mismos.

En resumen, los objetivos de tratamiento van dirigidos a la modificación del estado depresivo, desde los factores mas sintomáticos (interrelaciones entre cogniciones-afectos-conductas) a los factores "subyacentes" de tipo cognitivo (distorsiones y supuestos personales).
Exponemos brevemente, y de modo esquemático, el abordaje de algunos síntomas objetivos:

1. Síntomas afectivos:
a) Tristeza: Hacer sentir autocompasión al paciente (animarle a expresar sus emociones, relatarle historias similares a la suya) cuando tiene dificultad para expresar sus emociones; utilizar la inducción de cólera con límites temporales; uso de técnicas distractoras (p.e atención a estímulos externos, uso de imágenes o recuerdos positivos); utilización prudente del humor; limitar la expresión de disforia (p.e agradeciendo la preocupación de otros pero que está intentando no hablar de sus problemas, quejarse o llorar solo en intervalos programados) y construir un piso bajo la tristeza (autoinstrucciones asertivas de afrontamiento, programar actividades incompatibles en esos momentos, búsqueda alternativa de soluciones,
autoaceptación de la tristeza y descatastrofizar consecuencias de estar triste).

b) Periodos de llanto incontrolable: Entrenamiento en distracción, autoinstrucciones asertivas y fijación de límites temporales con autorrefuerzo.

c) Sentimientos de culpa: Preguntar al paciente por qué es responsable, examinar criterios para su culpa y búsqueda de otros factores ajenos al paciente que explicaran ese hecho (reatribución). También puede ser útil cuestionar por la utilidad, ventajas y desventajas de la culpa.

d)Sentimientos de vergüenza: Uso de una política abierta (¿Existen cosas de las que se avergonzara en el pasado y ahora no?, ¿Existen cosas de las que otra persona se avergüenza y usted no? (o al contrario). ¿De qué depende?. Usar ventajas-inconvenientes y reconocimiento asertivo de errores, en vez de ocultarlos.

e) Sentimientos de cólera: relajación muscular (p.e mandíbula, puños y abdomen), inoculación al estrés (uso combinado de autoinstrucciones de autocontrol, relajación y uso de alternativas), empatizar con el ofensor (p.e decirle: "Veo que estás en desacuerdo conmigo, me gustaría escuchar tu punto de vista") y rol-playing para considerar el punto de vista ajeno (se
representa la escena de ofensa y se hace adoptar al paciente el papel del ofensor).

f) Sentimientos de ansiedad: Jerarquizar situaciones por grados de ansiedad inducida, para facilitar su afrontamiento gradual; uso de actividad física incompatible (p.e botar una pelota, correr, etc); entrenamiento en distracción; descatastrofizar los eventos anticipados y temidos (p.e valorando su probabilidad real y sus consecuencias anticipadas y su
manejo); uso de la relajación y entrenamiento asertivo (en el caso de ansiedad social)

2. Síntomas cognitivos:

a) Indecisión: Valorar ventajas e inconvenientes de las posibles alternativas; abordar el tema de que a veces las elecciones no son erróneas, sino solo distintas, y que no existe la certeza absoluta; comprobar si el paciente estructura la situación sin que perciba ganancias en sus decisiones y delectar si hay sentimientos de culpa asociados a las opciones.

b) Percibir los problemas como abrumadores e insuperables: Jerarquizar o graduar los problemas y focalizar el afrontamiento de uno en uno y listar los problemas y establecer prioridades.

c) Autocrítica: Comprobar la evidencia para la autocrítica; ponerse en el lugar del paciente (p.e "Suponga que yo hubiese cometido esos errores, ¿me despreciaría ud. por ello?); ventajas e inconvenientes; rol playing (p.e el terapeuta adopta el papel de alguien que desea aprender una habilidad que posee el paciente; el paciente le va instruyendo, el terapeuta se muestra autocrítico y pide la opinión del paciente al respecto).

d) Polarización ("Todo-Nada"): Buscar los aspectos positivos de los hechos percibidos como totalmente negativos; buscar grados entre los extremos y diferenciar el fracaso en un aspecto del fracaso como persona global.

e) Problemas de memoria y concentración: Ejecución gradual de tareas que proporcionen éxito; uso de reglas mnemotécnicas, buscar criterios para valorar los errores y su base real f) Ideación suicida: Identificar el problema que se pretende resolver mediante el suicidio; Contrato temporal para averiguar motivos; Listado con razones para vivir-morir y búsqueda de evidencias; Resolución de problemas; Inoculación al estrés; Anticipar posibilidad o recaídas y plantearlas como oportunidad para la revisión cognitiva.

3. Síntomas conductuales:

a) Pasividad, evitación e inercia: programación de actividades graduales; detectar los pensamientos subyacentes a la pasividad, evitación e inercia y comprobar su grado de realidad.

b) Dificultades para el manejo social: uso de tareas graduales de dificultad; ensayo y modelado conductual y entrenamiento en asertividad y habilidades sociales.

c)Necesidades reales (laborales, económicas...): Diferenciar problemas reales de distorsiones (en el caso de que parezca un problema no real) y resolución de problemas en el caso de que sea un problema real (p.e búsqueda de alternativas).

4. Síntomas fisiológicos:

a) Alteraciones del sueño: informar sobre ritmos del sueño (p.e cambios con la edad); relajación; control de estímulos y hábitos de sueño; uso de rutinas predormiciales y control de estímulantes.

b) Alteraciones sexuales y del apetito: Uso de los focos graduales de estimulación sensorial; técnicas de Master y Jonshon para problemas específicos; dietas, ejercicio físico; técnicas de autocontrol.

5. Contexto social de los síntomas (familia, pareja..etc): a) Intervenciones familiares de apoyo.

b) Intervenciones de pareja de apoyo.

El contar con este repertorio de técnicas prescriptivas permite al terapeuta un primer abordaje de los problemas; que puede ser motivante para que el paciente trabaje posteriormente los niveles cognitivos, o que puede ser la única elección que tenga el terapeuta si el paciente tiene dificultades para trabajar con las distorsiones y significados personales (p.e uso de autorregistros). En el apartado de técnicas terapéuticas abordaremos algunas de las técnicas mas específicas para abordar el nivel de los pensamientos automáticos y de los significados personales.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

La evaluación de la depresión conlleva la realización de una historia clínica general, el análisis funcional-cognitivo y la evaluación diagnóstica
correspondientes (p.e criterios DSM-III-R). Aquí nos vamos a remitir a los cuestionarios más utilizados en la evaluación de la depresión por los terapeutas cognitivos. La finalidad de estos cuestionarios es recoger información de los síntomas (p.e intensidad, frecuencia), distorsiones cognitivas y supuestos personales, que permitan al terapeuta elaborar una hipótesis general del caso. Los cuestionarios mas usados son:
1) Inventario para la valoración de la depresión (B.D.I): Es un inventario de 21 items referente a distintos síntomas depresivos (con relevancia de los cognitivos) que el terapeuta (forma heteroaplicada ) o el paciente (forma autoaplicada) evalúan. La puntuación global permite al terapeuta estimar la intensidad de la depresión; y el análisis de los items, detectar los síntomas más frecuentes o formular hipótesis sobre su base cognitiva. Este inventario se suele usar al inicio de cada sesión para conocer la evolución de la intensidad del trastorno. (BDI: Inventario de depresión de Beck, Beck, 1978).

2) Escala de Actitudes Disfuncionales de Weissman y Beck (1978): Consta de 35 items que representan 7 creencias disfuncionales. El sujeto valora el grado de acuerdo con los items. Da una idea de cuales creencias o supuestos pueden ser predominantes en el sujeto.

3) Escala de Desesperanza (Beck, Weissman, Lester y Trexler, 1974): Consta de 20 items. El sujeto valora si aplicados a él son verdaderos o falsos. Permite evaluar el grado de desesperanza, es decir la actitud del sujeto hacia las expectativas futuras; uno de los tres componentes de la triada cognitiva.

4) Escala de pensamientos suicidas (Beck, 1978): Consta de 23 items que permiten al terapeuta valorar la actitud suicida del paciente.

5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN:

El curso típico de la C.T en el tratamiento de la depresión ha sido descrito por Beck (1979). En el hipotético caso de que el tratamiento durara 10 sesiones, la secuencia podría ser la siguiente: (Ver tema 6).

- SESIÓN Nº1 A Nº2:

.Socialización terapeútica: Que el paciente entienda la relación entre pensamiento (evaluaciones negativas)-conducta (bajo nivel de actividad)- estado emocional (depresión).

. Que el paciente aprenda a utilizar la hoja de autoobservación.

. Evaluar el nivel de actividad: autorregistro de actividades diarias en una semana, anotando cada hora la actividad realizada y el grado de dominio (o dificultad) y agrado (p.e utilizando una escala de 0-5 para dominio y agrado).

. Explicar el proceso de la terapia y el rol de las recaídas.

- SESIÓN Nº3 A Nº7:
. Utilización de técnicas cognitivas y conductuales para el manejo del nivel de actividad, estado emocional depresivo y pensamientos automáticos asociados.

. Técnicas cognitivas basadas en la búsqueda de evidencias para los pensamientos automáticos.

. Técnicas conductuales basadas en la programación gradual de actividades como vía de cambio de los pensamientos automáticos.

- SESIÓN Nº8 A Nº10:

. Análisis de los Supuestos personales.

. Tareas conductuales como "experimentos personales" para comprobar la validez de los supuestos personales.

- SEGUIMIENTO:

. Sesión nº11 (p.e mensual).

. Sesión nº12 (p.e trimestral).

. Sesión nº13 (p.e semestral o anual).

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

6.A TÉCNICAS CONDUCTUALES:

Beck (1979, 1985) indica que en las primeras fases de la terapia cognitiva y, en especial con los pacientes mas deprimidos, suele ser necesario que se establezca el nivel de funcionamiento que tenía el paciente antes de la depresión. El bajo nivel de actividad se relaciona con la autovaloración del paciente ("Inútil", "Incapaz"..) y con el estado de ánimo depresivo. Las técnicas conductuales utilizadas en la C.T tienen una doble finalidad: (1º) Producir un incremento en el nivel de actividad, modificando la apatía, pasividad y falta de gratificación del paciente y (2º) facilitar la evaluación empírica de sus pensamientos automáticos y significados asociados (incompetencia, inutilidad, incontrolabilidad). Las principales técnicas conductuales utilizadas en el abordaje de la depresión son:

1- ASIGNACIÓN GRADUAL DE TAREAS: El terapeuta contrarresta la creencia del paciente sobregeneralizada de incapacidad poniéndola a prueba ("¿Podríamos comprobar tu creencia de que eres incapaz de...?. Para ello, con el paciente, se establecen objetivos-tareas graduales, adecuandolas al nivel de funcionamiento del paciente e incrementando de modo creciente su dificultad, a medida que progresa con ellas. Esto permite al paciente aumentar sus expectativas de autoeficacia (Bandura, 1976).

2- ENSAYO COGNITIVO: A veces, el paciente necesita como paso previo a la realización de una tarea, el ser capaz de verse afrontándolas. Se puede ensayar con el paciente, imaginativamente, los pasos implicados en una tarea. Eso puede permitir al paciente descatastrofizar o desdramatizar tareas percibidas como muy dificultosas.

3- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DIARIAS: El terapeuta y el paciente programan tareas diarias que pueden posibilitar el aumento de gratificaciones (refuerzos) para el paciente; o como tareas distractoras de momentos de malestar (p.e ejerciendo un control de estímulos predecibles y negativos).

4- TÉCNICA DEL DOMINIO Y AGRADO: El paciente valora el dominio logrado en las actividades programadas, así como el placer logrado con su realización (p.e escalas de 0-5). Esto puede permitir al terapeuta reprogramar actividades con el paciente, de modo que aumente su dominio o agrado, o corregir distorsiones cognitivas a la base (p.e maximización de
tareas no dominadas o desagradables y minimización de tareas agradables y dominadas).

5- EJECUCIÓN DE ROLES: Mediante el modelado y la inversión de papeles, el terapeuta puede generar puntos de vista alternativos a las cogniciones disfuncionales y habilidades de resolución de problemas.

6- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Algunos pacientes depresivos, debido a sus creencias disfuncionales, suelen inhibir sus conductas de defensa de sus derechos personales o sus expresiones de deseos y opiniones personales. El terapeuta puede presentar esos "derechos", pedir la opinión del paciente sobre si los lleva a cabo, valorar las ventajas de hacerlo, y el modo de llevarlo a cabo.

6.B. TÉCNICAS COGNITIVAS:

Las técnicas cognitivas tienen por finalidad (Beck, 1979, 1985): (1) Elicitar los pensamientos automáticos que expresan las distorsiones cognitivas, (2) Comprobar el grado de validez de los pensamientos automáticos, (3) Identificación del los supuestos personales y (4) Comprobar la validez de los supuestos personales. (Ver capítulo 6)

1- RECOGIDA DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: El terapeuta explica al paciente el autorregistro (normalmente se compone de tres partes: situación-pensamiento-estado emocional; a veces se añade también el elemento conductual cuando este componente es relevante). También explica la relación pensamiento-afecto-conducta y la importancia
de detectar los pensamientos automáticos. Indica al paciente hacerlo en lo momentos de perturbación emocional, y muestra como hacerlo (capítulo 6 de esta obra).

2- TÉCNICA DE LA TRIPLE COLUMNA: Sobre el autorregistro el paciente aprende a cuestionarse la evidencia que tiene para mantener un determinado pensamiento automático y a generar interpretaciones más realistas o útiles. Para ello se suele llevar un autorregistro con tres columnas: en la primera anota la situación desencadenante del sentimiento desagradable, en la segunda los pensamientos automáticos relacionados con esa situación y esas emociones negativas, y en la tercera pensamientos alternativos tras valorar las evidencias para los pensamientos automáticos anteriores. Fig.27)

REGISTRO DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES (FIG.26)

SITUACIÓN
EMOCIÓN
PENSAMIENTO
CONDUCTA-
CONSECUENCIAS

"Mi marido llegó a casa y no me besó"
Tristeza
"No le importo nada"
"Llorar, callarme y ponerme más triste"

REGISTRO DE LA TRIPLE COLUMNA (FIG.27)

SITUACIÓN
EMOCIÓN
PENSAMIENTO
INICIAL
MODIFICACIÓN
PENSAMIENTO
CONDUCTA-
CONSECUENCIAS

"Mi marido llegó a casa y no me besó"
Tristeza
"No le importo nada"
"No tengo pruebas de que no le importe, ha tenido atenciones.."
"Conversar con él"

3- IDENTIFICACIÓN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: Durante la entrevista con el paciente o la revisión de los autorregistros el terapeuta puede elaborar hipótesis acerca de los Supuestos personales subyacentes al trastorno. Los medios mas frecuentemente usados son el escuchar como el paciente justifica su creencia en un determinado pensamientos automático (p.e "¿Por qué razón cree eso?") o escuchando su respuesta a la importancia dada a un hecho (p.e "¿Por qué es eso tan importante para usted?). Aplicándolo a los ejemplos de la fig. 27 y 28, podría ser: (Terapeuta): "¿Por qué razón cree (o pensó) que no le importa usted nada (al no besarla al llegar)?".

(Paciente): "Si él me quisiera de verdad estaría más pendiente de mi".

(Terapeuta) "¿Por qué le importó, de esa manera, el que no la besara al llegar".

(Paciente). "Yo necesito, para estar feliz, que tengan muestras de cariño conmigo".

4- COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS SUPUESTOS PERSONALES:
El terapeuta diseña con el paciente tareas conductuales, a modo de "experimentos personales, dirigidas a comprobar el grado de validez de los supuestos personales. Por ejemplo, con la paciente referida en el apartado anterior se podría comprobar si ella puede ser feliz (habiendo definido lo mas claramente posible "su felicidad"), con actividades ajenas a las muestras afectivas que puede recibir de otros. Otras maneras de manejar este supuesto sería el listar sus ventajas e inconvenientes y tomar decisiones en función de ese listado, o comprobar si las muestras de desacuerdo de otros
producen necesariamente la infelicidad, etc.

7.CASO CLÍNICO (Terapeuta: Juan José Ruiz Sánchez, 1989 )

- Se presenta el caso de una adolescente con una distimia de intensidad moderada, tratada con psicoterapia cognitiva (C.T, Beck, 1979).

7.1. HISTORIA CLÍNICA:

1) Datos de identificación:
. Chica de 17 años. Soltera. Estudiante de C.O.U. Residente en Úbeda (Jaén)
. Derivada por el médico de cabecera al Equipo de Salud Mental de Úbeda.

2) Motivo de consulta:

Está triste, no deja de llorar. No quiere salir de la casa. El año pasado hizo un tratamiento para la obesidad. Desde entonces come muy poco. Al principio perdió 12 Kg, pero ahora los ha recuperado y no los pierde (65 kilos). No tiene trastornos menstruales. Le pide a la familia que no la dejen sola porque tiene "malos pensamientos". LLeva así unos 20 días; aunque la tristeza la tiene desde el año pasado a raíz de no conseguir perder peso.
La tristeza actual la relaciona con haber suspendido una asignatura.

3) Sintomatología:

. Cognitiva:
- Pensamientos sobre la muerte ("Es mejor morirse"). No son intensos, ni van acompañados de una clara intención suicida.
- Autocríticas: "Me veo gorda", "Estoy muy mal", "Soy una inútil".

. Afectiva:
- Tristeza.
- Irritabilidad.
- Llanto.

. Motivacional:

- Pérdida de interés por actividades cotidianas (sociales, comunicación con su familia, relaciones sociales).

. Fisiológica:
- Obesidad moderada.
- Pérdida de apetito.

. Conductual:
- Evitación de situaciones sociales (relaciones con amistades).

4) Historia del problema y tratamientos anteriores:

. Se encuentra triste a raíz de su fracaso para adelgazar desde el año pasado.
. Este episodio a raíz de sus notas malas en los estudios.
. Ha tomado un psicofármaco durante dos meses (Tofranil 25: 0-0-1) sin que le haya sido de ayuda. El tratamiento fué prescrito por un psiquiatra del ESMD.

5) Historia personal y familiar:
. Buena relación con su hermano (14 a. Ha terminado 8º de EGB).
. Su madre tratada de "depresiones en la primavera, hace 10 años por un psiquiatra. La madre refiere que "todo lo que tiene es que quiere adelgazar", la paciente responde que eso es cierto, pero no es eso tan solo.
. Añade la paciente que con su madre nunca se ha entendido bien. Con su padre disiente en el tema del tabaco. "Siempre ha intentado hacer lo que ellos querían, pero nunca he estado cerca (confianza) y no me importaba".
. No novio. Ha estado saliendo con varios, pero nunca ha durado la relación: "Al principio te gusta mucho y cuando lo consigues, lo ves igual que tú, y ya no me interesa". Ella cortó la última relación, de acuerdo con su pareja.
. Tengo ganas de llorar todo el día, o sino me acuesto y es peor".. "He llegado a un punto que no me importaba nada, ni ropa, ni estudios".
. Así desde que acabó el curso (el verano pasado igual). "Cuando estoy entretenida me siento bien ". "Pienso en que no he hecho nada, que no sirvo para nada...lo que hago bien es porque lo sé hacer y no tiene importancia"...
"Importante sería hacer algo que te hiciera sentir orgullosa".
. Se ve gorda y rellenita, sin sentirse a gusto con su cuerpo. La madre hace régimen para adelgazar con el mismo endocrino.

. Su padre le dice que lo que tiene "son tonterías" y su madre le anima para que salga, aunque ella no tiene ganas.

6) Cuestionarios:
. BDI=24 puntos. Depresión moderada.

. Registro de opiniones (Mckay y cols., 1981): Puntúa mas alto en la idea de "Tengo que tener la aprobación de la gente importante para mi".

7) Diagnóstico:
. Distimia.

7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS

SITUACIONES ---------------------------------------------- SUPUESTOS PERSONALES

   .Fracaso en la dieta               "Tengo que hacer las cosas que me propongo bien para considerarme útil"
   .Fracaso en los estudios
   .Relaciones sociales               "Soy una inútil y un fracaso como persona, porque lo que hago no me sale bien"

                                                 "La gente se da cuenta de lo inútil que soy y me rechazará"

DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS

                                                      ."No hago nada bien" (Sobregeneralización)
                                                      ."No adelgazar y haber suspendido, demuestra lo inútil que
                                                         soy" (Abstracción selectiva)
                                                      ."Soy una inútil" (Polarización/Etiquetación)
                                                      ."La gente se da cuenta de lo inútil que soy" (Personalización)
                                                      ."Lo que hago bien es porque lo sé hacer y no tiene
                                                         importancia" (Maximización-Minimización)
                                                      ."Mis amigos me van a rechazar" (Inferencia arbitraria)

                                                               CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE

                    PENSAMIENTOS (Ver anteriores)----ESTADO EMOCIONAL--CONDUCTAS
                                                                             .Tristeza                         .Evitación de las relaciones sociales
                                                                             .Irritabilidad                   .Poca comunicación con su
                                                                             .Llanto                            familia
                                                                             .Pérdida de interés
                                                                              (estudio, relaciones..)

                                                                             CONSECUENCIAS
                          .Críticas del padre ("Son tonterías"). Se siente incomprendida
                          .La madre le anima a salir, pero no tiene ganas. Se siente incapaz
                          .Autocríticas. Incapacidad

7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:

. Sesiones de evaluación: 2
- Historia clínica.
- Cuestionarios. EDI=24 puntos.
- Análisis funcional/cognitivo.
- Conceptualización de los problemas:
. Reglas rígidas de valoración-autovaloración de sus rendimientos (control de peso, estudios, relaciones sociales).
. Depresión y evitación social.

. Sesiones de intervención: 7

SESIÓN Nº1:
. BDI=17 puntos.

. Se representa la conceptualización de los problemas.

. Socialización terapeútica: Se explica la relación pensamiento-afecto- conducta y la finalidad de la terapia cognitiva.

. Explicación de autorregistro: forma de proceder.

. Tarea para casa: Autorregistro focalizado en los períodos de "tristeza".

SESIÓN Nº2:
. BDI=19 puntos.
. Análisis de autorregistro: Etiquetación-polarización ("Soy inútil y tonta") y Sobregeneralización ("No puedo hacer nada bien").
. Explicación del cuestionario de pensamientos automáticos. Feedback de comprensión. Se aplica al autorregistro. (Tar.casa)

SESIÓN Nº3
. BDI=19 puntos.

. Análisis de autorregistro: Sobregeneralizaciones ("No sirvo para nada", "Nada me sale bien", "Mi madre siempre está igual").
. Idem tarea para casa.

SESIÓN Nº4
. BDI=20 puntos.

. Análisis de autorregistro: sobregeneralizaciones (idem a anteriores) y abstracción selectiva/polarización ("Suspender demostraría lo inútil que soy"). Cuestionario-evidencias.
. Otros problemas: No conseguir adelgazar demuestra lo inútil que es. Suspender también (próximo examen). Cuestionamiento.
. Idem tarea para casa.
SESIÓN Nº5
- No acude a la cita. Coincidió con el examen.

SESIÓN Nº6
. BDI=18 puntos.
. Análisis de autorregistros y evidencias (idem a anteriores).
. Otros temas: No ha aprobado las matemáticas; cree que "No vale para los estudios ni para nada". Reconoce que no tiene pruebas para esa conclusión; y si en cambio evidencias en contra (se le da bien otras asignaturas, trabajar en casa, cuando se muestra afectuosa con su familia..etc).

. Otros temas: No ha aprobado las matemáticas; cree que "No vale para los estudios ni para nada". Reconoce que no tiene pruebas para esa conclusión; y si en cambio evidencias en contra (se le da bien otras asignaturas, trabajar en casa, cuando se muestra afectuosa con su familia..etc).
. Introduzco el concepto de Regla personal (Supuesto personal) y la hipótesis de cual podría mantener ella (ver conceptualización y análisis funcional). Ella afirma de que "Hay que tener un barómetro para valorar si lo que haces lo haces bien o mal". Analizamos ese barómetro (regla, supuesto); sus ventajas, inconvenientes y evidencias. Ella concluye:
"Suspender indicaría que tendría que repetir y no irme a Granada como quiero a estudiar en la universidad, y eso sería desagradable, pero eso no demostraría que yo sería una inútil. A la misma conclusión llega respecto al control de peso.

. Tarea para casa:
- Seguir cuestionamiento de pensamientos automáticos y regla asociada.
- Introduzco tareas conductuales:
. Iniciar ejercicios (apuntarse a un gimnasio)
. Reiniciar salidas con conocidos (p.e dos veces en semana al menos una hora cada salida), para comprobar dominio-agrado y reunir evidencias sobre sus expectativas de rechazo.

SESIÓN Nº7:
. BDI=9 puntos.

. Evolución favorable. Ella desconfirma las expectativas de rechazo (se queda con los amigos a pesar de pensar que le van a rechazar, cosa que no sucede). Además abordamos el tema "como si hubiese sido rechazada o criticada"; diferencia ser rechazada de ser inútil.
. Experimento personal: ¿Podemos comprobar qué cosas valoran tus amigos como amistad: aspecto físico u otras características?. Preguntarle a varios amigos que piensan de su aspecto y sus notas.
SESIÓN Nº8:
. BDI=2 puntos.

. En pérdida de apetito y peso (para ella positivo).
. Resultados del experimento: "A ellos no les importa mi aspecto físico para ser mis amigos, me han dicho que eso es cuestión mía". Ellos tienen más en cuenta otros aspectos (lealtad, sinceridad, etc).
. Anticipamos posibles situaciones de riesgo (volver a suspender, a ganar peso, etc). Ella diferencia fracasar en estos aspectos de su valor personal.
Pide el alta. Alta.