ANSIEDAD, ATENCIÓN Y PERCEPCIÓN DEL DOLOR (*)
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JORDI MIRÓ
UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA Y NEW YORK UNIVERSITY
Agradecimientos: Este trabajo ha sido posible gracias a la beca concedida por el Departament d'Ensenyament de la Generalitat de Catalunya.
El objetivo de este trabajo es estudiar la influencia de la ansiedad sobre la percepción del dolor, a la vez que se controlan los efectos de la atención sobre aquella experiencia. Un total de 54 sujetos fueron sometidos a la prueba de inducción de dolor por criopresión (cold-pressor test). Los parámetros utilizados para evaluar la experiencia de dolor fueron (a) el rango de sensibilidad del dolor, (b) la intensidad percibida y (c) la aversividad percibida del dolor. La ansiedad fue evaluada mediante el cuestionario S-R de Endler y colaboradores (Endler et al., 1962), mientras que para el factor atencional se diseñó un cuestionario con el que obtener información específica de la focalización de la atención. Los resultados de este estudio destacan la necesidad de considerar la atención para entender la relación entre ansiedad y dolor.
The aim of this work is to study the influence of anxiety on pain perception, while controlling the effects of attention over that experience. The cold-pressor test was used to induce experimental pain in 54 subjects. Pain sensitivity range, pain intensity and pain aversiveness were used as indicators of pain experience. Endler et al.'s (1962) questionnaire was used to assess anxiety, whereas information on the attentional focus was obtained with a questionnaire specially designed for that purpose. Results of our study highlight the necessity of considering attention in order to understand the relationship between anxiety and pain.
En los últimos años, la presencia de trabajos en los que se analizan los efectos de la ansiedad sobre la experiencia de dolor ha experimentado un crecimiento notable en la literatura especializada. Básicamente, este hecho obedece al reconocimiento de la influencia que los factores psicológicos tienen sobre aquélla. Sin embargo, tras más de 20 años de investigación, el papel que ejerce la ansiedad (i.e. su influencia) en la experiencia de dolor y la percepción de éste permanece sin resolver.
En líneas generales, podemos decir que los teóricos de este campo se agrupan en torno a dos posiciones bastante claras. Por una parte, encontramos aquellos que afirman que a mayores niveles de ansiedad corresponden mayores índices de dolor o, lo que es lo mismo, un dolor más intenso y desagradable (p. ej., Ahles, Cassens y Stalling, 1987; Chapman y Turner, 1986; Melzack, 1973). Y por otra, quienes postulan que la ansiedad (o altos niveles de ésta) hace disminuir la intensidad del dolor percibido (p. ej., Bolles y Fanselow, 1980; Thyer y Matthews, 1986). Ambas tesis plantean una relación diametralmente opuesta, aunque en los dos casos se asume una relación lineal entre ansiedad y dolor. Sin embargo, en estos momentos hay planteadas dudas legítimas de que exista tal linealidad y se aduce que la relación entre ambas variables pudiera estar mediada por otra/s variable/s; argumento éste que permitiría explicar, al menos parcialmente, la diversidad de resultados de los informes publicados. Una de las variables que puede estar desempeñando ese papel mediador es la atención. Así es, en los últimos años se ha recopilado gran número de datos que confirman la idea de que focalizar la atención en el dolor intensifica y amplifica la experiencia dolorosa, mientras que la distracción la reduce (ver p. ej., McCaul y Malott, 1984; Tan, 1982; Turk, Meichenbaum y Genest, 1983). Hasta la fecha, únicamente un estudio ha controlado los efectos de la atención al estudiar la relación entre ansiedad y dolor (Arntz, Dressen y Merckelbach, 1991). Sin embargo, los hallazgos de este trabajo no nos permiten obtener conclusiones adecuadas por cuanto utilizaron dos formas diferentes de inducción de la ansiedad, para cada una de las condiciones experimentales. Es por ello que nos planteamos analizar nuevamente la relación entre la ansiedad y la percepción de la experiencia de dolor, controlando los efectos del factor atencional. Nuestro trabajo permite estudiarla dentro de un marco de no manipulación, donde la focalización de la atención y los niveles de ansiedad son ejercidos y experimentados por el sujeto experimental de forma natural.
La muestra estaba formada por 54 estudiantes de sexo femenino que aceptaron participar libremente en esta investigación; con edades comprendidas entre los 20 y los 32 años (M= 21.4), todas ellas presentaban dominancia en la mano derecha. Los criterios de inclusión requerían que ninguna de ellas tuviera problemas de circulación, cardíacos, cualquier cuadro de dolor crónico o haber sido sometidas a un experimento semejante.
El ingenio utilizado para inducir dolor es el mismo que hemos empleado en otras investigaciones (ver p. ej. Miró, 1994; Miró y Raich, 1992a,b). Brevemente, consiste en 2 cubetas, una de las cuales contiene agua a temperatura ambiente y la otra agua helada (0-1ºC).
El factor ansiedad se evaluó antes de empezar la experiencia mediante el cuestionario S-R de Endler y colaboradores (Endler, Hunt y Rosenstein, 1962). Por su parte, el factor atencional fue registrado a posteriori mediante un cuestionario diseñado con este propósito, con el que se controlaba si el sujeto utilizaba alguna estrategia o mecanismo para desviar su atención del dolor, o si por el contrario centraba su atención en el dolor que estaba experimentando -el cuestionario se puede obtener del autor-.
El proceso utilizado para medir el rango de sensibilidad del dolor (RSD, i.e. la diferencia aritmética entre la tolerancia y el umbral de dolor; para más información de las características y la utilidad de este parámetro en el estudio experimental del dolor consultar Miró, 1991b, Miró y Raich, 1992b) es el mismo que en otras ocasiones nos ha dado excelentes resultados (ver también Miró y Raich, 1992c). Brevemente, consta de los momentos siguientes:
Este proceso se repitió dos veces (el periodo de recuperación entre sesiones fue de 5 minutos) y los datos analizados corresponden a los de la segunda sesión. La razón de realizar un segundo ensayo y utilizar los datos obtenidos durante esta segunda sesión es por la gran variabilidad de los índices en los que se basa el RSD (para más información ver Miró y Raich, 1992a).
Además de medir los niveles del RSD, recogimos información de la intensidad y aversividad del dolor experimentado. Para ello, utilizamos sendas escalas numéricas con los anclajes siguientes: 0=Nada o ausencia de dolor y 100=El peor dolor posible para las medidas de intensidad, y 100=El dolor más desagradable que uno pueda imaginar, para el registro de la aversividad. Según investigaciones recientes, este procedimiento de evaluación es el que da mejores resultados (ver p. ej. Jensen, Karoly y Braver, 1986; Turk y Melzack, 1992).
En la tabla 1 y 2 aparecen señaladas las puntuaciones obtenidas para todo el conjunto de sujetos, así como las correlaciones registradas entre las variables implicadas en el estudio. En este caso se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson, mientras que el de Spearman fue empleado cuando se dividió la muestra en dos grupos, dado que es el adecuado para estudiar muestras pequeñas, N < 30. Como se puede apreciar en la tabla 2, sólo la correlación entre las valoraciones subjetivas de la experiencia dolorosa (i.e. intensidad y aversividad) alcanzan niveles de significación. Este hecho es congruente con otros trabajos anteriores (p. ej., Chen, Dworkin, Haug y Gehring, 1989; Miró y Raich, 1992a) y viene a confirmar que durante este proceso, la percepción de la intensidad del dolor y su respuesta emocional están fuertemente vinculadas, al menos en el caso del Cold-Pressor Test.
Tabla N.1: Medias y desviaciones de las variables del estudio.
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Variable |
M |
DT |
|
ANS |
41.29 |
15.55 |
|
INTEN |
66.17 |
23.94 |
|
AVER |
46.17 |
19.42 |
|
RSD |
91.47 |
78.06 |
M= Media, DT= Desviación típica, ANS= Ansiedad, INTEN= Intensidad percibida, AVER= Aversividad percibida del dolor experimentado, RSD= Rango de sensibilidad del dolor.
Tabla N. 2: Análisis correlacional de las variables del estudio.
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Correlaciones: |
ANS |
INTEN |
AVER |
|
INTEN |
-0.36 |
|
|
|
AVER |
-0.19 |
0.69* |
|
|
RSD |
-0.006 |
-0.31 |
-0.16 |
*p< 0.001
La tabla 3 recoge las correlaciones (coeficiente de Spearman) entre las variables estudiadas, aunque en este caso considerando el foco de atención de los sujetos. Básicamente, los resultados que llaman más la atención son que únicamente se mantiene la significación de las correlaciones, entre intensidad y aversividad, para el grupo 1 (N=29), pero no para el grupo 2 (N=25). Por otra parte, vemos que al controlar el factor atencional, las correlaciones entre el rango de sensibilidad del dolor y la ansiedad cambian de signo y de magnitud, en contraste con lo que ocurría antes, con todo el grupo (datos recogidos en la tabla 2). Efectivamente, al analizar la relación entre ansiedad y el rango de sensibilidad del dolor (RSD) para todo el conjunto de individuos, vemos que los resultados se situan en la línea de lo que ha sido el argumento tradicional acerca de la relación entre ansiedad y dolor, esto es, el dolor provoca un mayor impacto cuanto mayor es la ansiedad del individuo; en este caso el mayor impacto nociceptivo se traduce en un RSD menor. Mientras que al dividir la muestra en función del foco atencional observamos resultados opuestos a aquellos; quizás la mayor homogeneidad de los grupos resultantes sea la causa de tales diferencias. En este segundo caso, nuestros datos se sitúan en la línea de lo apuntado por Bolles y Fanselow (1980), quienes argumentan que altos niveles de ansiedad resultan en unos niveles de dolor menores, aunque sin alcanzar niveles de significación estadística.
Tabla N. 3: Análisis correlacional controlando el factor atencional.
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Correlaciones: |
ANS |
INTEN |
AVER |
|
|
INTEN |
Grupo 1 Grupo 2 |
-0.53 -0.48 |
|
|
|
AVER |
Grupo 1 Grupo 2 |
-0.09 -0.62 |
0.81* 0.30 |
|
|
RSD |
Grupo 1 Grupo 2 |
0.40 -0.49 |
0.25 -0.16 |
0.36 -0.68 |
Grupo 1= Sujetos que centran su atención en las sensaciones nociceptivas, Grupo 2= Sujetos que desviaron su atención de estas sensaciones.
* p< 0.001
Por último, en la tabla 4 podemos apreciar la presencia de lo que parece como un claro efecto del factor atencional sobre el rango de sensibilidad del dolor. De manera que aquellos sujetos que centraron su atención en las sensaciones nociceptivas son quienes alcanzaron un menor registro en aquel parámetro, o lo que es lo mismo, son quienes sufrieron un mayor impacto de la estimulación nociceptiva. Estos datos vienen a sumarse a los de una literatura ya abundante que demuestra la eficacia de la distracción como estrategia de control cognitivo del dolor (ver p. ej., McCaul y Malott, 1984).
Tabla N. 4: Comparación de los resultados en función del foco de atención.
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Grupo 1 |
|
Grupo 2 |
||
|
|
M |
DT |
P |
M |
DT |
|
ANS |
44.00 |
14.53 |
N.S. |
36.33 |
17.50 |
|
INTEN |
72.72 |
23.80 |
N.S. |
54.16 |
20.83 |
|
AVER |
48.63 |
21.91 |
N.S. |
42.50 |
14.74 |
|
RDS |
42.63 |
26.26 |
* |
181.00 |
57.04 |
N.S.= No significativa
P= Indice de significación
* p < 0.0001.
Los resultados del presente trabajo indican que la respuesta de dolor está influida por la atención y, por tanto, la supuesta relación lineal entre ansiedad y dolor no aparece como tal. Nuestros datos, en cambio, no nos permiten afirmar que la ansiedad incremente o reduzca el impacto del dolor, esto es, la percepción de las sensaciones nociceptivas. Sí se observa (ver tabla 4) que el nivel de ansiedad de los sujetos que han desviado su atención es menor que el de los que centraron su atención en las sensaciones de dolor. Parece, según datos aportados por Cornwall y Donderi (1988), que los sujetos ansiosos atienden más (centran su atención) al dolor, o lo que es lo mismo, tienen más dificultades para desviar su atención del dolor; hecho, este último, que sumado a lo que conocemos sobre la eficacia de la distracción como estrategia de afrontamiento y control del dolor, podría explicar, al menos en parte, por qué altos niveles de dolor aparecen asociados, repetidamente, a altos niveles de ansiedad (ver también Eysenck y Byrne, 1992; MacLeod, 1991; MacLeod y Hagan, 1992; MacLeod y Mathews, 1991; Mathews, 1990). Quizás un estudio especialmente diseñado para comprobar la hipótesis de que los sujetos ansiosos tienen más dificultades para distraerse del dolor podría ayudar a esclarecer las relaciones entre ansiedad y dolor.
En suma, aunque nuestros resultados nos permiten dudar de la existencia de una relación lineal entre ansiedad y dolor, ello no es óbice para que dejemos de destacar la importancia de la ansiedad en los cuadros de dolor clínico. En efecto, antes decíamos que los individuos ansiosos tienen problemas para desviar su atención del dolor; por tanto, consideramos que las estrategias para la reducción de la ansiedad parecerían indicadas en aquellos casos en los que elevados niveles de ansiedad dificultan al paciente el desviar su atención.
(*)Esta investigación fue presentada durante el congreso internacional "Stress, Anxiety and Emotional Disorders", Julio, 1991. Braga, Portugal.
Dirección para correspondencia:
Dr. Jordi Miró
Passeig Prim, 20, 4-2
43202 . Reus. TARRAGONA. SPAIN.