INTRODUCCIÓN A LA GERONTONEUROPSIQUIATRÍA

Envejecimiento poblacional
(5-20)
Hacia 1960 el 10% de la población de los países desarrollados tenía más de 60 años, en 1990 el 18% y de acuerdo con las proyecciones del Banco Mundial para el año 2030 esta cifra habrá alcanzado el 30%. Esto no solamente ocurre en los países desarrollados, sino también en la Argentina y en la mayoría de los restantes países del mundo, en donde el porcentaje de individuos mayores de sesenta años tenderá a duplicarse en un plazo de 30 a 40 años. Parece que solamente África permanecerá como un continente joven algunas décadas más.
Esta modificación poblacional es la consecuencia de varias causas, destacándose entre ellas tres:
1) La disminución de la tasa de natalidad;
2) La disminución de las enfermedades infecto contagiosas, y
3) Los avances diagnóstico-terapéuticos.
La tasa de natalidad ha ido disminuyendo a medida que se fue incrementando el nivel de educación de los países. Esto ya ha generado, en algunos, una tasa de crecimiento negativa (lo que ocurre cuando un hombre y una mujer no generan dos hijos que los reemplacen). De acuerdo con las proyecciones de población de las Naciones Unidas que toman como base las cifras de 1980, para el año 2025 Suiza disminuiría sus habitantes en un 8.58%, Dinamarca en un 8.45%, Suecia en un 7.26% y Austria en un 3.01%. En la mayoría de los países desarrollados la edad de jubilación está establecida entre los 60 y los 65 años porque al momento de fijarla los individuos no sobrevivían mucho más allá de esas edades. Hoy en día, en cambio, un hombre al retirarse tiene una expectativa de vida de 15 años, y en el caso de una mujer, ésta llega a los 19 años. De acuerdo con las tendencias actuales se considera que para el año 2030 dicha espectativa de vida llegará a los 25 años. Por otro lado y gracias al avance en el conocimiento y manejo genéticos, casi todas las enfermedades incluyendo cáncer y SIDA podrían ser curadas.
Es debido a todas estas contingencias que se está produciendo un incremento de las patologías relacionadas con la edad, y muy probablemente lo siga haciendo en proporción a las proyecciones de población de las Naciones Unidas. Por ejemplo, Jorm y col., haciendo un promedio de 29 países, señalan que la población general crecería entre los años 1980 y 2025 un 14.74%, en tanto que la población mayor de 60 años lo haría en un 76.91%. Pero aportan un dato más estremecedor, pues aplicando una fórmula de proyección epidemiológica sobre las cifras de la ONU, la prevalencia de los cuadros demenciales se incrementaría en un 87.92%.
En nuestro país, en los últimos 30 años, también se ha producido un crecimiento significativo de la población de edad avanzada (Fig. 1).
Como se puede observar en la Fig. 1, la población mayor de 65 años ha crecido un 89% en el período 1960-1990. La mayor de 85 años aumentó en un 231% durante el mismo período, mientras que la menor de 25 años lo hizo en un 13%.

Impacto económico
(21-23)
En la Argentina se desconoce el gasto que demanda la asistencia de la población geriátrica. En cambio en EEUU dicho costo es un tercio del total de los gastos de salud. Existe, sin embargo, controversia acerca de cuál es el monto exacto que demanda la asistencia de pacientes con enfermedades que afectan al sistema nervioso central. Según The National Foundation for Brain Research, en EEUU la cifra estimada sería de unos 133.000 millones de dólares por año.
Cuál es y será el impacto económico del crecimiento poblacional sigue siendo hasta el día de hoy un tema en estudio y sus conclusiones aún insuficientes. Lubitz y col. (1995) han realizado un estudio sobre el gasto que demanda la población geriátrica en servicios de agudos. Consideran que para el año 2020 el gasto acumulado (siempre para agudos) se habrá incrementado porque los pacientes, al vivir más años, habrán acumulado más gasto a lo largo de su vida (Fig. 2). Sin embargo, dicho incremento no será directamente proporcional al avance de los años; por el contrario, han observado que a medida que la muerte es más tardía, el incremento del gasto en los últimos años se hace relativamente menor (Fig. 3).
Como se puede observar, el gasto estimado en agudos aumenta según la mayor edad del paciente (Lubitz y col. 1995)
Esto significa que el gasto en la salud se atenúa en los últimos años previo al fallecimiento de un paciente. Por ejemplo si se toma en cuenta el gasto de los últimos 2 años previos al fallecimiento de un paciente de 100 años, se observa que el gasto fue solamente del 37% del gasto equivalente al fallecimiento a los 70 años de edad.
Una de las explicaciones para este fenómeno sería que los médicos son menos proclives a hospitalizar, intervenir o realizar pruebas en las personas de edad avanzada. Esto significaría que para ellos a la hora de tomar decisiones médicas la edad de un paciente tiene más peso que su capacidad funcional. Otra explicación sería que las personas de edad avanzada son más conservadoras al momento de elegir entre las opciones médicas que ofrece un profesional.
¿Qué ocurre con el gasto en los servicios para crónicos? Cuando se analiza el costo en estos servicios las tendencias del gasto se invierten completamente. Por ejemplo se calcula que los gastos en un paciente de edad avanzada crecen en forma paralela a su déficit funcional y éste último es edad dependiente (Fig. 4). Es conocido también el hecho de que los gastos por internaciones en institutos geriátricos aumenta según la edad del paciente, pues aproximadamente el 17% de los pacientes con enfermedades neuropsiquiátricas, fallecidos entre los 65 y los 75 años, había vivido en un geriátrico. Mientras que de los fallecidos entre los 85 y los 95 años, había vivido en un geriátrico un 60% (Fig. 5).
Finalmente, no es fácil determinar cuál es y será el impacto económico debido al crecimiento poblacional. Pero en nuestro país al igual que en muchos otros se ha instalado una ecuación dramática: los gastos per cápita crecen tan rápidamente que los costos que insumen los actuales beneficiarios son mayores al aporte que ellos mismos realizaron décadas atrás.

El proceso de envejecimiento normal: aspectos cognitivo-conductuales

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En las personas ancianas suele observarse una declinación de las funciones físicas y cognitivas. Muchos de estos cambios se deben al proceso de envejecimiento en sí mismo, pero otros se deben a la presencia de enfermedad y/o a factores psicosociales. En muchos casos, el envejecimiento y la patología pueden interactuar.
Cuando un fenómeno es universal, progresivo e intrínseco (i.e., no esta influenciado por el ambiente o por la autolimitación), puede ser considerado un efecto directamente relacionado con el envejecimiento. El proceso de envejecimiento normal es relativamente benigno, ya que se caracteriza por una declinación gradual de la función de órganos que mantienen una notable capacidad de reserva. La tasa de declinación suele variar enormemente entre individuos y aun entre distintos órganos del mismo individuo. Por ello, si bien las funciones básicas se encuentran preservadas, esta homeostasis puede ser fácil y seriamente perturbada como resultado del stress o de las enfermedades. Esto ocurre especialmente en sistemas que requieren una integración compleja, como por ejemplo las funciones cognitivas.
La aptitud intelectual de los ancianos sanos tiende a conservarse en forma adecuada hasta la octava década de la vida. Las funciones atencionales no muestran cambios significativos. Tanto la atención sostenida (i.e., la vigilancia) como la atención selectiva (i.e., la capacidad de discriminar los estímulos relevantes de los irrelevantes) se encuentran relativamente preservadas. Los aspectos fonológico y semántico del lenguaje no presentan alteraciones. Sin embargo, el procesamiento del material de sintaxis compleja resulta afectado, aunque en forma leve.
Podemos observar, además, cambios mínimos en la memoria sensorial y de corto plazo y cambios evidentes en la memoria de largo plazo más reciente. Estos últimos obedecerían a dificultades en la búsqueda de la información y no a problemas en su almacenamiento. Por último, existe evidencia de que las praxias constructivas y la capacidad de análisis visuoespacial declinan con la edad.
Es interesante destacar la influencia de la educación sobre el grado de deterioro cognitivo. La prevalencia de déficits cognitivos significativos es mayor en grupos de ancianos con escaso nivel de educación formal que en aquellos con más años de estudio. La educación aumentaría el número y la complejidad de las conexiones sinápticas, y por ende los sujetos más instruidos tendrían mayor reserva funcional.
En la población de edad avanzada, el déficit de las funciones mentales superiores está entre los más temidos porque se asocia con la pérdida de autonomía, de la misma manera que las situaciones de incapacidad física. Estas condiciones pueden provocar vivencias de desamparo, impotencia y depresión.
El bienestar y la calidad de vida se encuentran intrínsecamente relacionados con la salud, los factores socioeconómicos y el grado de interacción social.
La percepción subjetiva de la calidad de vida es una característica estable asociada con la personalidad de los sujetos. En la mayor parte de los estudios se ha observado que si se controlan los factores antes mencionados, no hay cambios entre la sensación subjetiva de bienestar y la edad. La influencia de otros factores ambientales, así como la de factores genéticos y constitucionales, es objeto de un renovado interés en el área de investigación de la gerontoneuropsiquiatría.

Aspectos neurobiológicos

(7, 8, 10, 11, 13-15, 17-19, 22, 33)
La involución neuronal, evidenciada por una disminución del tamaño del perikarion, del núcleo, del nucléolo y del árbol dendrítrico, representa un evento relativamente común asociado con el envejecimiento. Estos cambios han podido objetivarse, por ejemplo, en los grupos celulares colinérgicos del cerebro basal (núcleo basal magnocelular de Meynert, núcleo de la banda diagonal de Brocca, núcleos septales), así como en los núcleos de las células aminérgicas del tronco encefálico (por ejemplo substantia nigra, locus coeruleus, núcleos del rafe). Dichos cambios están condicionados por influencias genéticas, sistémicas y ambientales.
Los estudios realizados en cerebros seniles evidencian la acumulación intracelular de pigmentos del tipo de la lipofucsina y de la neuromelanina, así como otros cambios neuropatológicos: atrofia de la arborización dendrítica y aparición de placas seniles y degeneración neurofibrilar focalizada en algunos de los grupos celulares del hipocampo.
Durante la última década se ha asignado una enorme cantidad de recursos económicos y humanos a la investigación de las bases neurobiológicas del envejecimiento cerebral normal y de los procesos demenciales.
Este gigantesco esfuerzo ha permitido comenzar a develar algunos de los fenómenos básicos que subyacen a los procesos de abiotrofia y degeneración neuronal.
Existe consenso, por ejemplo, en que el envejecimiento cerebral se asocia a una progresiva reducción de la eficiencia del sistema de fosforilación oxidativa probablemente vinculada con el daño estructural del ADN mitocondrial.
Entre otros efectos, esta pérdida de eficiencia del metabolismo oxidativo compromete la síntesis y la regulación de segundos y terceros mensajeros celulares y modifica la actividad de diversos sistemas enzimáticos (la fosforilación de proteínas microtubulares) con la consecuente alteración del citoesqueleto neuronal, del flujo axonal y de la homeostasis de diversos electrolitos, particularmente del calcio.
El déficit energético, por otra parte, puede conducir a la despolarización parcial de las membranas neuronales y a la activación de receptores voltaje-dependientes como el receptor NMDA, relacionado con el efecto citotóxico mediatizado por los neurotransmisores excitatorios (por ejemplo el ácido glutámico).
Durante el curso del envejecimiento cerebral se observan, además, cambios significativos en la cantidad y distribución de distintos neurotransmisores y neuromoduladores como los que constituyen los sistemas de proyección colinérgicos, dopaminérgicos, noradrenérgicos y serotoninérgicos.
Las modificaciones neuroquímicas mencionadas pueden estar vinculadas con diversas manifestaciones sindromáticas, particularmente con la aparición de cuadros depresivos, de significativa prevalencia dentro de este grupo etario.
Por otra parte, la depleción colinérgica de distintas áreas corticales, en especial de la corteza hipocámpica, adquiere relevancia en virtud del papel que juega este neurotrasmisor en el aprendizaje y la memoria.
Estos avances del conocimiento en el campo de las neurociencias básicas se corresponden con los avances tecnológicos en la metodología de evaluación clínica de la estructura y función del cerebro. El advenimiento de técnicas morfométricas (por ejemplo protocolos de reconstrucción tridimensional, técnicas de segmentación, etcétera) aplicables al estudio de las imágenes obtenidas mediante resonancia magnética cerebral ha permitido el análisis in vivo de cambios anatómicos que ocurren junto con el envejecimiento cerebral. El volumen global del cerebro disminuye con la edad a expensas de una reducción selectiva del volumen de la materia gris, con una relativa preservación del volumen de la sustancia blanca. Por otra parte se evidencia el aumento de volumen del sistema ventricular y un ensanchamiento de los espacios subaracnoideos. Estudios funcionales del tipo de la tomografía de emisión de positrones y la tomografía por emisión de fotón único revelan cambios en la tasa metabólica de distintas áreas del cerebro.
A pesar de estos avances, la fisiopatología de los cambios conductuales que ocurren junto con el envejecimiento no ha podido ser enteramente explicada. Sin embargo, dichos avances constituyen una base lo suficientemente sólida como para proponer alternativas terapéuticas y formular hipótesis de investigación clínica.

Componentes y definiciones de la gerontoneuropsiquiatría

Neuropsiquiatría es la disciplina dedicada a comprender las bases neurobiológicas del comportamiento humano. Para Yudofsky y Hales (1989) es la disciplina que se ocupa de la evaluación y del tratamiento de pacientes con enfermedades o síntomas psiquiátricos asociados con anormalidades cerebrales. Según Lishman (1992) es la parte de la psiquiatría que busca la comprensión de los problemas clínicos a través del incremento del conocimiento de la estructura y de la función del cerebro. Por último, Trimble (1993) propuso que la neuropsiquiatría es la que intenta comprender los efectos de los cambios estructurales o funcionales del sistema nervioso central sobre el comportamiento, reconociendo su naturaleza esencialmente dinámica e individual.
Gerontoneuropsiquiatría es la aplicación de la neuropsiquiatría a los individuos ancianos. Es una disciplina integrativa que une los campos de la psiquiatría, la neurología, la neurociencia y la geriatría. Su emergencia es consecuencia del aumento de población de tercera (y cuarta) edad y de la alta prevalencia de afecciones cerebrales y trastornos del comportamiento en dicha población.

Gerontoneuropsiquiatría y psiquiatría geriátrica.
Si bien ambas se ocupan de los cambios cognitivo-comportamentales en los ancianos, la principal diferencia entre ellas es una cuestión de énfasis. Aceptando el innegable impacto de los aspectos sociales, psicológicos y culturales en el envejecimiento y en las enfermedades de los ancianos, la gerontoneuropsiquiatría enfatiza la adquisición y el desarrollo de la información proveniente de las neurociencias como elementos para conseguir sus objetivos.

Gerontoneuropsiquiatría: formación y entrenamiento
Hay escasa disponibilidad de profesionales con experiencia en gerontoneuropsiquiatría y escasez de programas de formación. Sólo 16 de 122 residencias de neurología en EEUU brindan formalmente algún entrenamiento en la evaluación y atención de pacientes geriátricos con trastornos cognitivo-comportamentales. También en EEUU, sólo el 12% de los docentes de psiquiatría tiene formación de posgrado al respecto. El desarrollo de profesionales con dicha formación debe ser la respuesta al creciente envejecimiento poblacional. Como ejemplos en nuestro país, sólo en 1996 se agregan el módulo de psicogeriatría en la Universidad Nacional de Cuyo y el módulo gerontopsiquiatría en las carreras de médicos especialistas en las Unidades Moyano y Borda de la Universidad de Buenos Aires.
La gerontoneuropsiquiatría no debería ser considerada una subespecialidad, sino una disciplina integrativa que se nutre de diferentes especialidades y ciencias básicas.

Prevalencia y usos
(9, 16, 31)
Utilizando criterios de clasificación nosológica de probada especificidad pero dudosa sensibilidad para gerontoneuropsiquiatría (por ejemplo DSM, ICD), la patología psiquiátrica estaría presente en el 12% de la población geriátrica (Regier y col., 1988). Aproximadamente el 5.7% de los individuos de edad avanzada tendría trastornos por ansiedad (4.8% fobia, 0.8% trastorno obsesivo-compulsivo, 0.1% crisis de pánico), 5.5% severo deterioro cognitivo, el 2.5% alteraciones del humor (0,7% trastorno depresivo mayor, 1.8% distimia), el 1% abuso o dependencia de alcohol, y el 0.1% esquizofrenia o trastorno esquizofreniforme.
Sin embargo, estas cifras varían si se modifica la sensibilidad de los instrumentos de evaluación diagnóstica. Tomando como ejemplo los síntomas depresivos, cuando se los investiga con otras escalas (CES-D, PSE) su prevalencia se sitúa entre el 9 y el 29%.
En la Tabla 1 se detallan las demandas asistenciales más comunes por trastornos neuropsiquiátricos (criterios ICD-10) en individuos mayores de 60 años, y en la Tabla 2 sus respectivas tasas de uso, de un estudio argentino realizado entre 1993 y 1994 (Comesaña y col.) sobre una población urbana de 50.000 personas en la provincia de Buenos Aires.
Como puede observarse en el estudio, la tasa de uso global mensual fue de 764.05. Sin embargo German, en 1986, advierte que pacientes con igual enfermedad mental pero más años de edad tienden a usar menos los servicios asistenciales, evidenciándose entonces una disminución de las tasas de uso conforme se crece en edad, sin que esto sea el reflejo de crecimiento en salud.
En otro estudio argentino de 1994 (Taragano y col.) se estudió la prevalencia de los trastornos neuropsiquiátricos en una población de 100 personas internadas en residencias geriátricas, elegidas al azar, de la ciudad de Buenos Aires (Tabla 3).
Como se observa, el porcentaje de residentes geriátricos con trastornos neuropsiquiátricos es muy significativo, con cifras similares a las halladas en estudios internacionales.
El incremento de la patología gerontoneuropsiquiátrica está favorecido por el aumento de la prevalencia de las enfermedades generales en el senescente, por la mayor administración de medicamentos y los cambios en la metabolización de los fármacos con la edad. Estas alteraciones crean una condición neurofisiológica que conduce a una disfunción cerebral, y consecuentemente a alteraciones del comportamiento .
De todos los pacientes gerontoneuropsiquiátricos, el 50% presenta concomitantemente una enfermedad general, siendo este porcentaje significativamente mayor que para cualquier otro segmento poblacional. Dentro de las diez enfermedades más comunes se encuentran la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria, la diabetes mellitus y la arteriosclerosis, pudiendo cualquiera de estas patologías afectar al cerebro por mecanismos directos o indirectos. Dicha concomitancia es la razón por la cual los senescentes toman más medicamentos que cualquier otro grupo etario.
En cuanto a los medicamento, en EEUU el anciano toma un promedio de 4.5 medicamentos recetados y al menos 1 de venta libre (Beers, 1992; Lamy, 1985). El 40% toma medicamentos prescriptos por más de un médico. El 30% comete errores en la forma indicada de tomarlos. Entre el 12 y el 17% de las internaciones clínicas se deben a los efectos adversos de drogas (Davidson, 1985). El 12% toma medicamentos recomendados por otra persona (Tabla 4). En la Argentina, la Asociación Argentina de Psiquiatras (Comisión de Gerontoneuropsiquiatría, julio de 1996) está desarrollando un estudio sobre el consumo de psicofármacos en la población geriátrica.

Nosografía Gerontoneuropsiquiatría
I. Trastornos cognitivos
A. Trastornos mnésicos asociados al envejecimiento
B. Trastornos cognitivos secundarios
II. Trastornos anímicos y afectivos
A. Depresivos
a) Depresión mayor
b) Depresión menor
c) Distimia
B. Maníacos
a) Manía
b) Hipomanía
C. Mixtos
D. Trastornos bipolares
E. Trastorno de disociación emotivo-afectiva
III. Trastornos por ansiedad
A. Pánico
a) Trastorno de pánico
b) Ataque de pánico
B. Fobias
C. Obsesivo-compulsivo
D. Stress post-traumático
E. Ansiedad generalizada
IV. Trastornos confusionales
V. Demencias
A. Corticales
B. Subcorticales
C. Mixtas
VI. Trastornos delirantes y/o alucinatorios
A. Trastornos psicóticos
a) Síndrome afectivo delirante
b) Síndrome delirante
c) Síndrome delirante alucinatorio
B. Alucinosis
VII. Apatía
VIII. Trastornos catatónicos
IX. Trastornos relacionados con el uso de sustancias
A. Trastornos por hipersensibilidad
B. Trastornos tóxicos
C. Trastornos por abuso
D. Trastornos por dependencia
E. Trastornos por suspensión del uso
X. Trastornos del sueño
A. Alteración del ritmo sueño-vigilia
B. Insomnio
C. Hipersomnia
D. Apnea del sueño
XI. Dolor crónico
XII. Trastornos de personalidad
XIII. Trastornos adaptativos
XIV. Movimientos anormales
A. Parkinsonismo
B. Temblor
C. Corea-Hemibalismo
D. Distonías
E. Diskinesias
F. Mioclonías
G. Acatisia
XV. Trastornos comiciales
A. Crisis generalizadas
B. Crisis parciales
C. Crisis parciales complejas

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