Abordagem cognitivo-comportamental do transtorno de pânico

RESUMO
Diversos estudos clínicos demonstram a eficácia da terapia cognitivo-comportamental (TCC) no tratamento do transtorno de pânico. A TCC consiste em ensinar ao paciente procedimentos terapêuticos que visam a redução dos sintomas físicos da ansiedade (relaxamento e treino de respiração), da esquiva fóbica (terapia de exposição aos estímulos desencadeantes dos ataques de pânico) e a modificação dos pensamentos disfuncionais (reestruturação cognitiva). O tempo de duração é curto e a auto-aplicação, entre as consultas, das técnicas aprendidas é essencial para o sucesso do tratamento e para a manutenção da melhora clínica a longo prazo. O presente trabalho descreve as principais etapas da TCC do transtorno de pânico e alguns fatores que podem dificultar e facilitar a resposta terapêutica.

ABSTRACT
Cognitive-behavioral therapy for panic disorder
The efficacy of cognitive behavioural therapy (CBT) for panic disorder has been demonstrated in many clinical studies. CBT consists of teaching patients therapeutic procedures to reduce physical symptoms of anxiety (relaxation and breathing retraining), phobic avoidance (exposure to panic evoking stimulus) and the modification of dysfunctional thoughts (cognitive restructuring). It is a short-term therapy and the self-administration of the techniques in between sessions is essential for its success and maintenance of clinical gains in the long run. The present article describes the main steps of CBT in panic disorder, stressing factors which may hinder and facilitate treatment outcome.

O modelo cognitivo-comportamental do transtorno de pânico (TP) procura integrar as abordagens biológica e sociopsicológica em seus procedimentos terapêuticos (Barlow, 1988). O ataque de pânico, elemento central desse transtorno, é considerado uma reação de alerta do organismo, que pode ocorrer em situações externas, percebidas pelo indivíduo como ameaçadoras, ou sem causa aparente, por influência de fatores biológicos. Possuir história pessoal ou familiar de algum transtorno ansioso e submeter-se a um período de estresse são fatores que contribuem para o aumento da ansiedade geral e que facilitam o desencadeamento do primeiro ataque. Com a repetição, esses ataques ficam condicionados a desencadeantes externos (locais ou situações) ou internos (pensamentos ou sensações corporais), que avaliados negativamente pelo indivíduo representam sinal de perigo iminente, de morte, de estar enlouquecendo ou perdendo o controle. Essas sensações levam a um aumento da ansiedade subjetiva, dos sintomas físicos e das antecipações catastróficas, e a pessoa torna-se apreensiva, em vigia constante, antecipando os sinais de que um novo ataque irá acontecer. Pode apresentar comportamentos de esquiva e fobias de situações em que acha que um ataque ocorrerá; de lugares de onde fugir ou escapar seja difícil; de condições em que não possa receber ajuda imediata em caso de necessidade; de sair ou ficar sozinho.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) do TP é composta por um conjunto de procedimentos que são utilizados de forma integrada e podem, para fins didáticos, ser subdivididos em aqueles que auxiliam o paciente a lidar com os sintomas físicos da ansiedade, como o relaxamento e as técnicas cognitivas, os que visam à redução da esquiva fóbica, como a terapia de exposição aos estímulos desencadeantes dos ataques de pânico, e a modificação dos pensamentos disfuncionais, como a reestruturação cognitiva (Craske, Brown e Barlow, 1991; Lotufo-Neto e Ito, 1997).

O tratamento é breve quando focaliza a redução da ansiedade geral, dos ataques de pânico e da esquiva fóbica, com duração variando em torno de 20 sessões. Terapeuta e paciente trabalham em colaboração, planejando estratégias para lidar com as dificuldades enfocadas. A auto-aplicação, entre as consultas, das técnicas aprendidas é essencial para o sucesso do tratamento e para a manutenção da melhora clínica a longo prazo. As sessões são planejadas através de uma agenda que contém os alvos e as metas a serem alcançados na semana, os procedimentos apresentados, a revisão de diários com as respectivas tarefas de casa, os acontecimentos importantes relacionados ao tratamento e o planejamento dos próximos passos. Tarefas de casa são fundamentais para que o paciente possa praticar os procedimentos aprendidos em consulta e verificar o grau de seu aprendizado no manejo da ansiedade e dos desencadeantes dos ataques de pânico. A utilização de diários contendo a coleta acurada e consistente de dados durante todo o programa de tratamento permite identificar problemas e dificuldades na realização dos exercícios, adaptar as estratégias usadas e avaliar o progresso alcançado.

A primeira etapa da terapia é a de avaliação de todos os componentes do transtorno de pânico, como duração e freqüência, e principalmente os desencadeantes do quadro, como fatores de estresse, dificuldades interpessoais, pensamentos ansiogênicos, sensações corporais, ansiedade antecipatória, esquiva fóbica e ataques de pânico limitados, os situacionais e espontâneos. Fatores como presença de depressão ou outras patologias associadas, necessidade de medicação antidepressiva e manejo adequado de tranqüilizantes devem ser avaliados e tratados adequadamente. Problemas decorrentes de complicações do transtorno, como os de origem familiar e conjugal, devem ser identificados e enfocados na fase inicial da terapia. Dificuldades de ordem diversa podem ser abordadas rapidamente, mas se requererem maior tempo e atenção deverão ser, no momento apropriado, encaminhadas para uma psicoterapia mais abrangente.

Terminada a avaliação, inicia-se a fase de informação ao paciente de todos os aspectos da doença. O modelo cognitivo-comportamental do TP é apresentado, destacando-se o papel dos pensamentos e dos comportamentos disfuncionais no desencadeamento de um ataque de pânico e das técnicas da terapia na modificação dos padrões adquiridos e condicionados. Essas explicações são repetidas ao longo do tratamento, sempre que necessário, pois a ansiedade presente no início do tratamento pode prejudicar a atenção e a concentração do paciente.

Na primeira etapa da terapia, o paciente é informado sobre a hiperventilação, sua relação com os sintomas físicos do TP e é treinado com exercícios de relaxamento muscular (Jacobson, 1938) e de controle da respiração (Craske et al., 1991) para redução e alívio da tensão e da ansiedade geral. É importante ressaltar que para um bom resultado terapêutico esses exercícios devem ser praticados diariamente, nas mais diversas situações, até que o paciente esteja apto a utilizá-los nas situações desencadeantes de ansiedade ou de ataques de pânico. Em geral, duas a três sessões podem ser dedicadas a essa abordagem dos sintomas físicos da ansiedade, sendo também importante nessa fase estimular o paciente a desenvolver alguma atividade esportiva como forma de combater o estresse e a ansiedade.

A seqüência dos procedimentos a serem utilizados deve respeitar a predominância de sintomatologia do indivíduo. É preferível, no início do tratamento, fornecer ao paciente estratégias de fácil compreensão e pronta execução, que facilitem o restabelecimento da sensação de controle e autoconfiança. O paciente deve perceber que muitos de seus comportamentos e pensamentos estão implicados na ativação e na desativação de seu sistema de alerta e que, com a terapia, é possível intervir nesse processo. Técnicas cognitivas que bloqueiem expectativas negativas, como frases prontas escritas ou mentalizadas, sobre o caráter temporário e inofensivo da ansiedade são úteis e de grande efeito quando associadas aos exercícios de relaxamento. No entanto, uma vez que um ataque de pânico tenha sido deflagrado, a melhor conduta é deixá-lo passar sozinho, pois a luta contra o mesmo apenas gera mais tensão e prolonga o estado ansioso (Clark, 1989; Craske et al., 1991).

A técnica de exposição, que envolve o confronto com os estímulos desencadeantes dos ataques de pânico até a redução da ansiedade, deve ser executada inicialmente com o paciente imaginando-se nas situações ansiogênicas e descrevendo-as da forma mais real possível. O paciente, sentado em uma poltrona e relaxado, deve descrever as sensações físicas, os pensamentos catastróficos e os comportamentos adotados na situação de forma detalhada, como se estivesse ocorrendo naquele exato momento. Esse procedimento deve evocar o medo e as expectativas negativas do paciente e, através do enfrentamento, ajudar a reduzir a freqüência e a intensidade da ansiedade antecipatória. Diversas situações de dificuldade devem ser confrontadas na imaginação até que o desconforto diminua e que o paciente sinta que possa tolerar a prática da exposição interoceptiva e da exposição ao vivo.

Na exposição interoceptiva tenta-se reproduzir as sensações físicas que desencadeiam ou acompanham o ataque de pânico. O modo mais fácil de provocá-las é através da hiperventilação e de exercícios, como girar em uma cadeira, segurar a respiração com o tórax cheio de ar, esvaziar o tórax e cruzar os braços ao seu redor, contraindo os músculos para dentro, correr sem sair do lugar, evocando pensamentos catastróficos durante os mesmos. Pede-se para o paciente praticar um exercício por alguns segundos, até a ocorrência de uma sensação física (como tontura, taquicardia ou falta de ar) acompanhada de medo, e aguardar até que tal sensação desapareça. Esse exercício deve ser praticado inicialmente na presença do terapeuta e, depois, como tarefa de casa entre as consultas. A finalidade desse tipo de exposição é treinar o paciente para enfrentar os sintomas, de forma controlada, para que ele se sinta capaz de lidar com uma crise de ansiedade, quando essas ocorrerem nas diversas situações. Esse tipo de exposição demonstrou ser eficaz na redução dos ataques de pânico (Ito et al., 1995; Ito et al., 2001).

A exposição ao vivo é essencial no tratamento do medo e dos sintomas de esquiva e consiste em permanecer em contato por tempo prolongado com as situações temidas, até que a ansiedade diminua de maneira significativa, cesse ou habitue. Na aplicação dessa técnica, o paciente constrói uma lista com as situações desencadeantes dos ataques de pânico, descritas em ordem hierárquica, ou seja, começando com a que evoca o menor grau de ansiedade e enumerando-as até a de maior intensidade, podendo incluir locais físicos, como supermercados e shopping centers; situações de estresse, como reuniões no trabalho; conflito em relações interpessoais; pensamentos e sensações corporais. A auto-exposição deve ser estimulada, embora nas primeiras vezes o paciente possa ser acompanhado por um familiar ou um amigo. O acompanhante, instruído pelo terapeuta, deve ter conhecimento sobre a doença e sobre os princípios do tratamento, deve ser firme, mas compreensivo, oferecendo suporte e lembrando ao paciente que, ao confrontar a situação, o medo irá reduzir.

Durante todas as tarefas de exposição o paciente deve preencher em seu diário o grau de ansiedade vivido durante o confronto com o estímulo temido, e quinze ou vinte minutos após, a fim de se verificar o processo de habituação. Também deve constar no diário, de maneira sistemática, a ocorrência de pensamentos associados à ansiedade. O paciente deve reconhecer como os pensamentos e a conversa consigo próprio podem influenciar negativamente suas emoções (Beck e Emery, 1985) e interferir no processo de habituação da ansiedade.

Na reestruturação cognitiva o terapeuta define pensamentos negativos automáticos (PNAs) e orienta o paciente a identificá-los e a monitorá-los antes de uma crise de pânico e durante. Perguntas como "O que você conversava consigo mesmo na situação? O que você imaginava que poderia acontecer?" podem facilitar a identificação dos processos cognitivos associados à ansiedade. As técnicas cognitivas descritas a seguir são ensinadas ao paciente para ser aplicadas na vigência de ansiedade e durante as situações de exposição.

Paciente e terapeuta examinam na sessão os PNAs coletados na vigência de ansiedade ao longo de uma semana. O paciente é estimulado a explorar alternativas para esses pensamentos, questionando sua veracidade, reduzindo, assim, o caráter catastrófico dos mesmos. Exemplos recentes na vida do paciente podem ser avaliados, como, por exemplo, alguma situação em que o paciente previu um resultado desagradável que posteriormente não ocorreu, ajudando a ilustrar a rigidez do pensamento ansioso. A seguir, ensina-se ao paciente a analisar os pensamentos como uma hipótese a ser testada, e não como um fato definitivo. Para isso, deve reconhecer os principais erros de lógica cometidos, como chegar a uma conclusão sem evidências e sem considerar todos os aspectos da situação; fazer uma previsão com base em um número limitado de eventos passados; confundir probabilidade de ocorrência de um evento com certeza de sua ocorrência; e pensar em termos de tudo ou nada, negando as nuances ou as formas intermediárias de acontecimento. A análise dos erros de lógica auxilia na percepção do caráter disfuncional e irreal dos pensamentos associados à ansiedade, que produzem mal-estar e colaboram na manutenção do quadro.

A abordagem dos processos cognitivos relacionados à ansiedade também inclui a discussão detalhada dos fatores temidos, examinando medidas de atitudes ou comportamentos que podem ser tomados, que não foram levados em consideração anteriormente. Delinear as conseqüências específicas do acontecimento temido facilita a conscientização de que há alternativas e que as conseqüências são manejáveis, suportáveis e limitadas no tempo. Além disso, deve-se estudar as situações sobre as quais o paciente não tem controle ou responsabilidade, e focalizar aquelas em que pode atuar de maneira mais eficaz e em que há mais chances de mudança.

No teste de hipótese, o paciente deve examinar se uma determinada antecipação é verdadeira ou não, através de uma experiência planejada em que tenha condição de sucesso. O próprio diário de tarefas de casa pode conter evidências de que, apesar dos sintomas de pânico e ao contrário de suas expectativas negativas, o paciente é capaz de realizar atividades de maneira satisfatória. A auto-sugestão pode ser útil para ajudar a lidar com medos e crenças ou a realizar uma tarefa que desencadeia ansiedade. O paciente deve formular frases que melhoram o seu autocontrole quando se prepara para o confronto com uma situação temida, quando se defronta com estresse, quando está se sentindo tomado pela situação, e após enfrentar a situação temida. O paciente deve lembrar que tem controle sobre si próprio, mesmo na vigência de um ataque de pânico, e que, apesar do desconforto provocado pela situação, pode, conversando consigo mesmo, entrar e conseguir permanecer na mesma. É o confronto com a situação e a avaliação correta e realista dos sintomas físicos e dos pensamentos associados que produzem os melhores efeitos terapêuticos.

A parada do pensamento e as técnicas de focalização da atenção têm o objetivo de aumentar o controle que o paciente tem sobre seus pensamentos e imagens. A ruminação ansiosa pode ser interrompida com a imaginação da palavra "PARE!", ou com a visualização de um sinal de trânsito aceso no vermelho. Após a interrupção, a atenção deve estar voltada para os detalhes da atividade que está sendo realizada. Deve-se evitar a distração com pensamentos de que não se está na situação, ou de que não sente as sensações corporais do pânico. O ideal é perceber as sensações, lidando com os pensamentos catastróficos irrealistas que as acompanham.

Os métodos descritos são aplicados a partir do material coletado semanalmente nos diários do paciente. A ordem de aplicação é determinada pelo andamento da terapia, cuja reestruturação cognitiva é relacionada com a modificação de comportamentos de medo e esquiva (Clark, 1989). Se o objetivo se estende para a modificação das crenças básicas, adquiridas precocemente na vida do indivíduo e que modulam o modo de a pessoa perceber, sentir e lidar com o mundo, é necessária uma abordagem cognitiva de enfoque mais amplo. Nesse caso, é preciso investigar profundamente a história de vida da pessoa para identificar como suas crenças se formaram e se solidificaram ao longo do tempo.

O tratamento é concluído quando as metas forem atingidas. Alguns sintomas podem ainda persistir nessa fase, mas esses não devem causar prejuízo. O paciente é orientado a dar continuidade ao emprego das técnicas aprendidas e alertado sobre a possibilidade de recaída. É importante que o terapeuta discuta com o paciente suas expectativas em relação à manutenção de sua melhora clínica, enfatizando a aprendizagem de controle dos sintomas e as habilidades adquiridas ao longo do processo de terapia. É útil oferecer um folheto impresso contendo os passos principais do tratamento e lembretes importantes sobre o manejo das técnicas, para que possa ser utilizado, se necessário, na recorrência do quadro. Sessões de seguimento ajudam a esclarecer dúvidas do paciente em relação às tarefas desempenhadas no pós-tratamento e auxiliam no manejo dos aspectos de maior dificuldade. Para que a autoconfiança e a independência do paciente sejam estimuladas, as sessões de seguimento devem ser espaçadas, inicialmente, em formato quinzenal, e, após algum tempo, mensalmente, até a alta propriamente dita.

A terapia cognitivo-comportamental do TP produz inúmeros benefícios para a grande maioria dos pacientes, reduzindo significativamente os sintomas clínicos. A melhora e os ganhos terapêuticos obtidos produzem, em geral, aumento da autoconfiança, da assertividade e da auto-estima, melhorando a qualidade de vida desses pacientes. De fato, é comum o relato de estabilidade do humor em decorrência da sensação de controle sobre os sintomas ansiosos após a TCC.

Alguns fatores podem dificultar a evolução do tratamento. A TCC tem interação positiva com antidepressivos, mas seus efeitos podem ser anulados na vigência de altas doses de benzodiazepínicos e álcool, uma vez que essas substâncias impedem o processo de habituação e a aquisição de aprendizado (Marks, 1987). O paciente que comparece à consulta sob o efeito de tranqüilizantes deve ser alertado sobre a impossibilidade de realização da terapia nessas condições. Pacientes com longo tempo de duração da doença compreendem o princípio do tratamento e aprendem a controlar sua ansiedade durante os procedimentos executados na consulta, mas são incapazes de reproduzir tal atitude ao vivo nas situações temidas. Isso pode ocorrer em função de inúmeras variáveis, como: dependência desenvolvida junto aos familiares; a esquiva ter se tornado um hábito; ou ainda acomodação à limitação. Essas e outras possibilidades devem ser enfocadas durante a terapia e analisadas como um obstáculo à melhora do TP.

Procedimentos como a exposição podem ser rigorosos e requererem várias tentativas por parte do paciente até a obtenção do alívio de sintomas. Não é raro o paciente despender vários meses de dedicação intensa para completar tarefas mais difíceis. Além disso, a TCC é considerada um tipo de terapia de alta demanda, pois exige a participação ativa do paciente através da execução de tarefas prescritas, como lição de casa e preenchimento de diários, que funcionam como coleta de informação sobre o problema e orientam o andamento da terapia. O terapeuta deve incentivar cada etapa percorrida pelo paciente e a adesão às técnicas, enfatizando a importância da aquisição da nova aprendizagem no processo de enfrentamento do medo. O esforço sistemático e o desconforto decorrentes da exposição podem produzir, inicialmente, a intensificação momentânea de sintomas de ansiedade, que tende a desaparecer ao longo do tratamento. Entretanto, tal reação inicial pode ser responsável pela rejeição ao tratamento, incluindo abandono e não-adesão. O terapeuta deve antecipar ao paciente esse tipo de dificuldade e mostrar-se disponível a dar suporte tanto pessoalmente quanto através de contatos por telefone, sempre que necessário.

Após o término da terapia, muitos pacientes ainda apresentam sintomas residuais de ansiedade como apreensão, intolerância e impaciência, que são às vezes interpretados como presságios de um ataque. Embora tenham aprendido a impedir a ocorrência de um ataque de pânico, esses pacientes se sentem decepcionados e queixam-se de não ter atingido a "normalidade". O esclarecimento acerca desses sintomas e a discussão sobre o tempo requerido para maior estabilidade do humor podem oferecer alguma tranqüilidade e auxiliar na compreensão do risco real de uma recaída.

Estudos recentes têm se dedicado à investigação dos aspectos envolvidos na resposta ao tratamento e ao aperfeiçoamento das técnicas cognitivo-comportamentais. Os resultados sugerem que a gravidade geral da doença, envolvendo longa duração, disfunção cognitiva, déficits comportamentais graves, dificuldades interpessoais, conjugais e familiares, e não apenas um aspecto isolado, pode contribuir para a resposta terapêutica, independentemente do tipo de tratamento utilizado (Basoglu et al., 1988). A co-morbidade com outros quadros psiquiátricos, como alcoolismo, uso de drogas e transtornos de personalidade, também tem se mostrado um obstáculo ao tratamento. Por outro lado, características como responsabilidade pessoal para mudança, otimismo em relação a abordagens psicoterapêuticas, compreensão e aceitação do modelo da TCC podem facilitar a resposta ao tratamento. De qualquer forma, o diagnóstico preciso, a avaliação detalhada do problema e o exame de critérios como obstáculos e facilitadores devem ser considerados na indicação de um paciente para a TCC.

Investigações futuras devem identificar as características de pacientes com transtorno de pânico que não respondem à TCC e determinar como esse tratamento pode ser aprimorado. A aplicação de uma terapia, respeitando-se as particularidades de cada caso, em que a escolha da técnica seja feita de acordo com a predominância sintomatológica, pode resultar em maior efeito terapêutico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Barlow, D.H. - Anxiety and its Disorders: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic. Guilford, New York, 1988.
Barlow, D.H.; Craske, M.G. - Mastery of your Anxiety and Panic, In: Manual Available from the Center for Stress and Anxiety Disorders. New York, 1988.
Basoglu, M.; Lax, T.; Kasvikis, Y. et al. - Predictors of Improvement in Obsessive-Compulsive Disorder. J Anx Dis 2: 299-317, 1988.
Beck, A.T.; Emery, G. - Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. Basic Books, New York, 1985.
Clark, D.M. - A Cognitive Approach to Panic. Beh Res Ther 24: 461-70, 1986.
Clark, D.M. - Anxiety States: Panic and Generalized Anxiety, In: Hawton, K.; Salkovskis, P.M.; Kirk, J. & Clark, D.M. (eds.): Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems - A Practical Guide. Oxford University Press, Oxford, UK, pp. 52-96, 1989.
Craske, MG.; Brown, T.A.; Barlow, D.H. - Behavioural Treatment of Panic Disorder: a two-year follow-up. Beh Ther 22: 289-304, 1991.
Ito, L.M.; Noshirvani, H.; Basoglu, M.; Marks, I.M. - Does Exposure to Internal Cues Enhance Exposure to External Cues in Agoraphobia with Panic? A Pilot Control Study of Self-Exposure. Psych. and Psychosom 65:24-8, 1995.
Ito, L.M.; De Araújo, L.A.; Tess, V.L.C.; De Barros-Neto, T.; Asbahr, F.R.; Marks, I.M. - Self-Exposure Therapy for Panic Disorder With Agoraphobia. Randomized controlled study of external v. Interoceptive Self-Exposure, 2001.
Jacobson, E. - Progressive Relaxation. University of Chicago Press, Chicago, 1938.
Lotufo-Neto, F.; Ito, L.M. - Transtorno de pânico com agorafobia, In: Ito, L.M. (ed.) Terapia cognitivo-comportamental para os transtornos psiquiátricos. Artes Médicas, Porto Alegre, 1997.
Marks, I.M. - Fears, phobias and rituals. Oxford University Press, Oxford, 1987.

Nota

1 - Texto publicado no Site Cognitivo em 25 de junho de 2002. Fonte: Revista de Psiquiatria Clínica 28 (6):313-317, 2001. Site: http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/index.html

2 - Doutora em Psicologia do LIM-23 - Instituto de Psiquiatria HCFMUSP. Endereço para correspondência: Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, s/n - São Paulo, SP - CEP 05403-010. Fax: (0xx11) 30696-958. E-mail: