PREMURAS Y CORDURAS EN PSICOTERAPIA

LA PSICOTERAPIA Y EL TIEMPO

(El tiempo no dura ni más ni menos, pero si se puede aprovechar mejor o peor)

Definitivamente "el tiempo" es mucho más que una noción. Es el límite real de nuestra existencia y por ende de nuestras prácticas cotidianas, incluidas las prácticas profesionales. ¿Es la psicoterapia una excepción ?. Sin duda alguna no. La psicoterapia construye un tiempo, es instituida por un tiempo, existe en el tiempo. Su tiempo es atravesado por una dimensión metodológica, una epistémica, y una ontológica que construyen a la psicoterapia , por vía de su modelo paradigmático, en un acto de profundo sentido axiológico existencial humano. Pero también en un nivel más praxológico, al nivel de las prácticas concretas y de sus condicionantes, la psicoterapia y el tiempo viven un sistema de interacciones específicas.

Uno de los elementos de clara conformidad del tiempo en psicoterapia es el tema, superficialmente pedestre , de la duración. Y si digo "superficialmente pedestre" es porque considero que una observación más profunda descubriría que aquí se encuentra una "unidad" fundamental, al decir de L.S. Vygotsky, de la comprensión global del complejo sistema de determinaciones de dicha praxis profesional.

Una visión rápida de lo ocurrido en los últimos decenios nos confirma que el tema de "la duración" ha sido clave en el campo de las intervenciones profesionales psicoterapéuticas y psicoanalíticas (aceptando, para evitar quien sabe si una discusión estéril, que como modelo de intervención clínica, el psicoanálisis puede no ser una psicoterapia). La evidencia más clara en este sentido es la aparición, auge y desarrollo de los modelos de intervención breve en psicoterapia, que han ocupado una gran parte de los espacios de actuación psicoterapéutica (Crist P, Barber J. 1991; Kesselman H. 1977; Small L. 1993). Casi ningún modelo teórico tradicional se ha salvado del desgajamiento de alguna propuesta de intervención breve. Incluso el Psicoanálisis se ha visto, no sin resistencia al interno de las instituciones psicoanalíticas más ortodoxas, fuertemente conmovido por la discusión en torno al tema de la duración. Recordemos aquí el impacto que causaron las propuestas de Lacán en este sentido, o las diferentes variantes de Psicoanálisis de duración limitada, psicoterapias breves de sustento psicodinámico, y otras.

Todo el despliegue de actuaciones profesionales en términos de orientación, consejería, etc. se suman a este impacto del tiempo sobre las práxis profesionales de psicólogos, psiquiatras y otros profesionales "psi".

El tema de la duración no cuestiona solamente el asunto de la "longitud procesal" de la psicoterapia - sistema de encuentros demarcados por un horario, una frecuencia, un comienzo y un fin -, sino también el tema de la "longitud vincular"- el encuentro particular entre las personas, que tiene horario de realización, un comienzo y un fin, pudiendo tener o no una determinación de extensión e intensidad-.

En la literatura especializada se señalan diversas causas que en mayor o menor medida dan cuenta del origen y las razones de los intentos de reducir el tiempo de duración, tanto de la reducción por vía de la disminución del tiempo dedicado a la "sesión", como de la reducción del "número de sesiones", que es lo más común (Ginés A., Montado G. 1995; Rivera J.1995). Registrar todas las referencias de interés que se encuentran en la literatura no está en el empeño de nuestro trabajo. No obstante ubiquemos algunas.

Unos prefieren encontrar las explicaciones en "el mercado": los servicios psicoterapéuticos de larga duración resultan inalcanzables "al bolsillo" de la inmensa mayoría de los necesitados, y hacer una reducción de los tiempos de duración, es hacer una reducción de los costos, y en relación inversamente proporcional, favorecer un aumento del número de pacientes que tiene el psicoterapeuta, lo que a su vez significa un aumento de la cantidad ocupada de su tiempo y por ende del "llenado" de su bolsillo.

Otros, sin dejar de aceptar la influencia del mercado, prefieren llamar la atención sobre la socialización de la asistencia pública en psicoterapia, lo que supone una mayor accesibilidad a más amplios sectores de la población en un volumen tal que no pueden ser atendidos por las vías tradicionales extensivas.

Explicaciones de otro tipo llaman la atención sobre la aparición y extensión de la filosofía del "eficientismo de la excelencia" que impacta también sobre las prácticas psicoterapéuticas y las invita a buscar "mayor o igual calidad, pero en menos tiempo" (Gyorky Z.K., Royalty G.M., Johson D.H. 1994). Se une a esta idea, que pone el énfasis en el psicoterapeuta, otra que subraya la eficiencia pero del lado del cliente, del paciente. La vida cotidiana del hombre de estos tiempos esta profundamente marcada por el aprovechamiento del tiempo. El paciente ya no es tan "paciente", y no recibe con facilidad la sugerencia de una intervención terapéutica de larga estadía.

Cambios importantes a favor de las prácticas psicoterapéuticas restringidas en el tiempo se relacionan con aspectos más de carácter técnico, entiéndase más propios o específicos. Resulta a nuestro juicio evidente que una reconsideración de la comprensión de la cura en psicoterapia, de los objetivos mismos de la intervención terapéutica, por solo señalar algunos, favorecieron, en los últimos años, una comprensión más realista, y por ende más pertinente y adecuada. Algunas nociones concretas servirían como representantes "simbólicos" de lo antes señalado: malestar residual, sesión única, contrato terapéutico, limitación de objetivos, foco,impacto terapéutico, y otros.

Desde lo antes dicho, pudiéramos comprometernos con la idea de que un conjunto de procesos al interno de las praxis psicoterapéuticas, y el decursar mismo de los procesos socioeconómicos, son propicios para,y demandan, una reconceptualización y modificación en la consideración del tiempo en psicoterapia, favoreciendo: una mayor accesibilidad y extensión de los servicios, el desarrollo de formas concretas de intervención acordes a las nuevas dimensiones temporales, la asunción de una comprensión más colaborativa de todos los constituyentes del proceso terapéutico, una delimitación más clara de los efectos, una menor artificialidad de la propia construcción de la situación terapéutica, y por último una mayor consideración de las demandas y exigencias que a la práctica del psicoterapeuta le vienen desde las condiciones objetivas de su contexto sicioeconómico y sociocultural concretos.

Hasta aquí, intentando sintetizar, trato de afirmar que la Psicoterapia ha sido convocada por ciertas "premuras", y que responder a esta "convocatoria" es aconsejable sobre todo desde ciertas "corduras".

Una tésis central sustenta estratégica y tácticamente mi propuesta: reducir los tiempos no puede, no debe, ser un corte por la dimensión específicamente temporal. El asunto radica no en cambiar la duración en si misma, sino en lograr una actuación psicoterapéutica más ajustada por sus límites y por su capacidad de impacto.

NUESTRAS PREMURAS

(no hay tiempo para hacerlo bien, pero sí para hacerlo dos veces)

¿Cuáles serían las particularidades de nuestra realidad desde las cuales resulta necesario pensar el problema del tiempo en psicoterapia ?.¿Cuáles serían nuestras premuras ?.

Una respuesta eficiente a estas preguntas, al menos desde las tradiciones de la ciencia positivista, supondría la realización de un proceso investigativo minucioso que contrastaría entonces con el propio hecho de tratarse de premuras. No teniendo esta posibilidad, me refugio en la condición de sujeto cotidiano que vive esas condiciones, y narro sobre la base de lo que he visto, de lo que me ha sucedido, de lo que ha ocupado largas horas de conversación con otros profesionales directamente vinculados al ejercicio de la psicoterapia en nuestro país.

Corriendo el riesgo de que sea tachado de "consabido" y "monotemático", el primer elemento a considerar es, a mi juicio, el de las condiciones reales de vida cotidiana en el país, la dificultad objetiva que supone el consumo inmenso de tiempo que requiere el intento de resolución de cualquiera de los procesos vitales cotidianos de vida. Esto es un condicionante importante del hecho de que los pacientes tengan una preocupación constante por la terminación del proceso, de una buena parte del alto (en ocasiones verdaderamente muy alto) numero de abandonos del proceso cuando estos se extienden más allá de las 10-12 sesiones. Las urgencias de la vida cotidiana son muchas y claramente perceptibles, de modo que a la hora de establecer prioridades la tendencia es a que ellas ocupen los primeros lugares.

Construyo un DIALOGO que de algún modo representa múltiples diálogos del mismo tipo y contenido que he tenido en muchas oportunidades con psicólogos que trabajan en instituciones de Salud, donde se concentra la inmensa mayoría de los psicólogos del país, y más aún de aquellos que realizan prácticas psicoterapéuticas:

-"¿Haces psicoterapia con frecuencia ?"

-"Si. Al menos en dos sesiones de trabajo a la semana."

-"¿Podrías decirme, aproximadamente , que por ciento (%) de los pacientes que has tenido han trabajado contigo por mas de cincuenta sesiones de manera estable y sistemática ?."

-"Prácticamente ninguno."

-"¿Cuantos pacientes de más de 20 sesiones ?."

-"Algunos,pero en realidad pocos."

-"¿Uno de cada diez ?."

-"Aproximadamente. Quizás hasta menos."

-"Entonces con la mayoría de los pacientes has tenido menos de 20 sesiones."

-"Así es."

-"¿Alguna razón en especifico ?"

-"Varias en realidad. Una muy importante es el modo en que esta organizado el trabajo de la institución y más particularmente el trabajo del psicólogo".

No tengo la más mínima duda de que la amplitud del espacio de actuación profesional de la psicología en el ámbito de la Salud en nuestro país , puede ser considerado como un importante logro de la profesión. No obstante esto, ubicada esta amplitud en el trabajo específico de un profesional resulta que la diversidad de tareas que tiene que atender rebasan los límites de poder tener una práctica asistencial psicoterapéutica que suponga encuentros con el paciente más de una vez por semana, durante más de 20 semanas. Estos sería posible si la demanda de atención fuera muy baja, lo que es poco probables dada incluso la facilidad de acceso al servicio.

-"¿Te dedicas exclusivamente, o en lo fundamental, a la práctica psicoterapéutica ?."

-"De ningún modo. La Psicoterapia es una de las diversas funciones que realizo. Cuando

trabajaba en el policlínico era aún más complicado. Siempre hay que hacer muchas cosas, y que conste que me estoy refiriendo solo a las estrictamente profesionales. Esta diversidad es la responsable de que sólo dedique a la psicoterapia dos sesiones a la semana, y esto a su vez significa que en una mañana de trabajo tengo que atender un número bastante grande de pacientes".

-"¿Usualmente ves a tus pacientes más de una vez por semana ?".

-"Que va !. Eso sucede muy pocas veces. Es un lujo que infelizmente no me puedo dar. En el mejor de los casos veo a mis pacientes una vez por semana , y yo diría que por un periodo de unos dos o tres meses."

-"Eso significa unas 10 - 12 sesiones."

-"Así es."

-"¿Esto es en el caso de los pacientes ambulatorios o en general ?".

-"Esto sobre todo es el caso de los ambulatorios. Con los hospitalizados el asunto suele ser mas complicado".

-"¿Cómo es eso?".

-"El problema con el paciente ambulatorio es el abandono voluntario. Después que comienza a sentirse mejor,o incluso cuando siente que no avanza , no viene más a la consulta. Con el paciente ingresado sucede otra cosa , sencillamente se le da de alta , en general , en un periodo de tiempo corto. Estoy hablando no del paciente psiquiátrico , sino el de cualquier otra de las múltiples áreas donde damos servicios psicoterapeuticos.

-"Sientes que tienes una urgencia de tiempo".

-"No solo lo siento , es una realidad. El tiempo es uno de mis mayores enemigos , por eso me veo obligado constantemente a hacer recortes , a pensar siempre en términos de efecto mas inmediato".

Si del lado de las exigencias institucionales el tema del tiempo resulta de gran importancia, no menos significación tiene cuando se piensa del lado del paciente.

La mayoría de los enfoques terapéuticos tradicionales proponen un modelo de instrumentación que no concede significado real a las particularidades nacionales , entiéndase culturales, históricas, sociológicas. Desde el punto de vista teórico, se supone frecuentemente que el sistema de operaciones y mecanismos psicológicos que ocurren al interno del paciente, del terapeuta, y en el sistema de interrelaciones que entre ambos se establece es más o menos el mismo. Si un paciente no es capaz de "encontrar" un línea de análisis personal partiendo de determinados contenidos oníricos, que usualmente resultan simbolizaciones abstractas, se reconocerá inmediatamente el status resistencial de dicha imposibilidad. Cuando del tema de la duración se trata, algo similar ocurre, aunque sin duda alguna, el desarrollo de las intervenciones psicoterapéuticas breves en los últimos años ha sido un factor de modificación importante. Sin embargo, aludiendo incluso a ciertas representaciones sociales, es difícil imaginar que la dimensión temporal pueda ser la misma para un inglés y para un cubano.

-"Decías antes que eran varias las razones que influían en que el tratamiento generalmente tenga una duración de menos de 20 sesiones".

-"Así es".

-"Me referiste los determinantes institucionales. ¿Podrías referirme otro que consideres importante ?".

-"Hay algo que me llama mucho la atención y que tiene que ver con el perfil sociopsicológico del cubano, con nuestras características nacionales, nuestra idiosincrasia."

-"Me hablas de peculiaridades de la población que a tu juicio influyen en la duración del tratamiento. Me parece interesante".

-"Déjame comenzar por algo muy vivencial. Cuando llega un paciente nuevo y te explica porque ha venido hasta ti a buscar ayuda profesional, lo hace acompañado de ciertas demandas típicas: demanda diagnóstico-valorativa(¿Cómo Ud. Me ve?. ¿Estoy loco?.); demanda asistencial médica (¿Qué medicina tengo que tomar?. Yo estoy tomando diazepan,pero no me resuelve. ¿No hay algo más fuerte?); demanda de consejería comportamental ( Dígame, ¿Qué cree Ud.que debo hacer?)."

-"¿Dónde encuentras aquí la particularidad nacional,por llamarle de algún modo?".

-"Aquí se está manifestando la urgencia temporal del cubano,su insistencia comportamental-hacer algo y ya, ahora mismo.-El cubano es práctico y las soluciones a los problemas han de serlo también, y la primera condición para que una solución sea práctica es que sea de aplicación rápida. Unido a esto yo llamaría la atención sobre lo que considero la representación habitual que se tiene del tratamiento psicológico".

-"Como peculiaridad que influye en la duración del tratamiento."

-"Efectivamente. Por decirlo en pocas palabras,la asociación inmediata a SALUD, es MEDICO. Esto define muchas cosas: tipo de relación que se establece con el especialista (El sabe lo que yo tengo y como curarlo, solo tiene que decírmelo, y yo hacerlo); tipo de tratamiento que se reconoce como exitoso (Hágame las recetas.); modelo de relación de trabajo (Ud. Me dice lo que tengo que hacer y yo lo hago durante un tiempo, y luego vengo a chequearme para ver si estoy mejorando). Entonces, cuando un paciente llega a la consulta de psicología tiene un marcaje representacional de lo que allí debería suceder si es que las cosas van a salir bien. El psicólogo en un Hospital o en un Policlínico es convocado por el paciente del mismo modo en que se convoca a un médico."

-"¿Entonces el psicólogo empieza a hablar, y qué sucede?"

-"Al principio es bien interesante. La primera experiencia es muy favorable porque, a diferencia de lo que muchas veces sucede con el médico, el que esta allí, es decir el psicólogo, si escucha al paciente. No hay dudas que la primera gran necesidad de todo paciente es ser escuchado, ser atendido en ese acto interpersonal e íntimo que es, o que debe ser, la consulta. Pero es la tolerancia a ese tratamiento que consiste en hablar, escuchar, reflexionar ,etc., la que falla. Una buena parte de los pacientes abandona sin haber concluido el tratamiento."

Por supuesto que cualquier generalización absoluta sería incorrecta. Incluso soy testigo de que en los últimos años la representación social del psicólogo y de su trabajo asistencial psicoterapéutico se ha modificado favorablemente. No obstante el hecho del abandono del tratamiento es una realidad indiscutible y abre una puerta a nuevas exigencias técnicas en la consideración del tiempo de duración del tratamiento, la eficiencia interna de la sesión y otros factores del tipo de relación y la postura del terapeuta.

Si aún quedaran dudas acerca de las premuras que movilizan a una búsqueda orientada y fundamentada de modelos y procedimientos de intervención que reduzcan el tiempo de duración de los tratamientos psicoterapéuticos, agregaría un fragmento más a nuestro DIALOGO.

-"Es alto el número de pacientes que abandona el tratamiento?".

-"Si. No puedo decir exactamente cuán alto porque no tengo un control estricto de esto,pero si sumamos las personas que vienen una o dos veces y luego no aparecen nunca más, y las que propiamente comienzan el tratamiento y a la altura de la séptima u octava sesión lo dejan, puede estar alrededor de un 60%."

-"¿Has recibido algún indicio de interés que te permita comprender este abandono?".

-"Fíjate que cosa interesante. Las personas que abandonan ya entrado el tratamiento, desde algunas sesiones anteriores te preguntan-¿falta mucho?;¿ hasta cuando durará esto?. Y ahí movilizas algunos recursos motivacionales, pero muchas veces no es suficiente."

-"¿Has notado alguna diferencia entre el porcentaje de abandonos en pacientes que no se les define una cantidad de sesiones limitadas y los que sí se les dice desde el inicio cuantas sesiones durará su tratamiento?"

-"No es fácil responder tu pregunta porque alrededor de este tema del abandono entre los propios profesionales hay mucho silencio. El abandono usualmente es generador de ansiedad en el terapeuta, produce una cierta sensación de incompetencia profesional, incluso tú sabes que es injustificada pero te produce ansiedad. Pero intentando responder tu pregunta desde lo que hemos conversado aquí, en nuestro grupo de trabajo, tendría que decirte que en ocasiones es perceptible que el conocer cuantas sesiones durará su tratamiento favorece el no abandono del paciente, pero en ocasiones no sucede así".

-"Esto me hace pensar que el asunto no solo pasa por la duración del tratamiento,sino también por lo que pudiéramos llamar la eficiencia interna de la sesión".

-"Concuerdo contigo."

-"Algo más quiero preguntarte: ¿Qué pasa con esa ansiedad que te genera el que un paciente abandone el tratamiento?."

-"Al nivel de lo personal acabo por elaborarla. A nivel de lo profesional me doy cuenta que ella aparece en forma de una tendencia a apresurar lo más probable el tratamiento de otro paciente. En ocasiones me he sorprendido diciéndome - si no hago algo pronto este paciente se me va a ir-. Allí reconozco claramente la ansiedad. Entonces busco formas de actuación más breves."

-"En este intento de reducir los tiempos, de reducir la duración del tratamiento,¿ acudes a alguno de los modelos conocidos de las llamadas psicoterapias breves?".

-"A ninguno en particular. Por una parte los modelos de psicoterapia breve que conozco están muy comprometidos con sus teorías de origen, y estas son ajenas a mi concepción general. Por otra parte, me inclino más a un abordaje si se quiere ecléctico, o como algunos dicen, integrativo, tomando lo mejor y más útil de cada uno de los abordajes y aplicándolo según sea el caso."

Podríamos seguir presentando premuras que influyen, en el caso de nuestro país, en la aparición y profundización de una marcada tendencia a reducir la duración de los tratamientos, pero podemos considerar lo dicho hasta aquí como suficiente.Intentando resumirlas de forma esquemática podemos considerar:

1. Las condiciones de vida del promedio de la población que suponen serias dificultades para el mantenimiento y la constancia de tratamientos psicoterapéuticos prolongados o de altas exigencias en el consumo de tiempo.

2. Peculiaridades nacionales (culturales, históricas, sociológicas y psicológicas) que favorecen la mayor y mejor aceptación de tratamientos a corto plazo y de impacto más inmediato.

3. La organización institucional del trabajo de los psicólogos en los centros donde se concentra la mayor cantidad de estos profesionales que realizan funciones psicoterapéuticas, y que demanda de ellos la realización de una cantidad considerable de actividades diversas quedando muy poco tiempo para la psicoterapia.

4. El volumen de abandono de los tratamientos que pueden ser claramente asociados a formas de intervenciones psicoterapéuticas extensivas, de duración no preestablecida, o de formato totalmente abierto de la sesión en si misma.

5. Las prácticas resolutivas que espontáneamente se han producido, muchas de las cuales no responden a una clara comprensión del problema, y pueden ser desde una amenaza de desprofesionalización hasta una reconversión iatrogénica o manipuladora.

Pero una consideración fundamental me parece necesario explicitar una vez más: el comprender la necesidad de desarrollar referentes conceptuales y prácticos-instrumentales de intervención psicoterapéutica de corta duración, no significa renunciar a la intervención terapéutica de larga duración. El asunto es sobre todo tener un sistema más flexible y variado de recursos de intervención psicoterapéuticos que permitan al profesional no solo una mayor capacidad de adecuación a las condiciones (de la situación, del paciente y de si mismo), sino también una mayor capacidad de impacto productivo. Renunciar a las intervenciones psicoterapéuticas de larga duración, renunciar a las llamadas psicoterapias profundas, es abandonar un espacio de suma importancia en el trabajo profesional, y perder, posiblemente, una de las más fructífera vías de investigación y comprensión profunda del funcionamiento de la mente humana, de la dinámica psicológica del ser humano.

¿ ECLECTICISMO o INTEGRACIÓN EN PSICOTERAPIA ?

(un problema mal planteado se convierte en un problema sin solución)

Una escucha global de las opiniones más extendidas entre aquellos que trabajan en el campo de la psicoterapia permite asegurar que existe una cierta certeza de la necesidad de abordajes psicoterapéuticos más adecuados a las condiciones y exigencias de la realidad. Así mismo, se acepta que una buena parte de la respuesta parece estar dentro de lo que pudiéramos llamar el campo de las psicoterapias breves. ¿Cómo entrar en ese campo?, ¿es posible hacer una derivación desde los modos de intervención que tradicionalmente se vienen aplicando hacia las formas breves?. ¿Cómo proceder para lograr un sistema coherente de actuaciones y que logre los efectos deseados?

Una de las posibles respuestas a las interrogantes antes señaladas se relaciona con la tradición "sectorialista" de la Psicología. Esto significa que, a primera vista, el asunto se resuelve primariamente volviendo la vista al modelo teórico de partida, es decir a los paradigmas fundamentales de la teoría psicológica dentro o con arreglo a los cuales se elaboraron los modelos y procedimientos de abordaje psicoterapéutico. De este modo, si partimos de una psicoterapia conductista, entonces el asunto parecería reducirse a definir como se pueden crear sistemas de reforzamiento o de extinción con el menor costo de tiempo posible. En la misma dirección pero en otro sentido actuaría aquel que partiendo de la práctica psicoanalítica pretende moverse hacia las intervenciones breves.

Sin embargo en la realidad, la búsqueda de alternativas de corta duración "desde dentro" de los esquemas teóricos doctrinarios y esquemáticos se hace, en primer lugar una tarea visiblemente plagada de contradicciones y de remiendos tales a los principios de partida, que muchas veces estos se hacen irreconocibles o cuando menos evidentemente forzados.

En segundo lugar, la emergencia de la exigencia a los abordajes breves es un reclamo que viene esencialmente desde la práctica y no desde la reformación teorética, y por ende las coordenadas dentro de las que se pueden encontrar soluciones no son solamente conceptuales-epistémicas, sino también y sobre todo pragmáticas-praxológicas.

Una tercera cuestión es el hecho de que el movimiento de la Ciencia Psicológica dentro del cual aparecieron las grandes escuelas de Psicoterapia, y que tipifica quizás todo el periodo que va de fines de siglo pasado a los inicios de la década de los setenta del presente, se enmarca dentro de lo que denominamos una "Epistemología Divergente" para la cual la búsqueda de las distinciones con otros modos de pensar y hacer las cosas se vive con tanta intensidad como una crisis de identidad. Sin embargo, los años de auge de las intervenciones breves son años predominantemente enmarcados en una "Epistemología de la Convergencia". El gran síntoma de esta tendencia puede quizás ser el énfasis en la búsqueda de integraciones, cercanías, similitudes, relaciones de complementación, etc. que se verifican sobre todo al nivel de las prácticas. Es este un periodo más pragmático que para muchos supone una invitación al eclecticismo.

-¿Qué significa para ti un abordaje "ecléctico" o "integrativo"?

-Es difícil responder esa pregunta, sobre todo porque creo que ha sido más la exigencia práctica la que me ha llevado al eclecticismo, que una reflexión teórica. Cuando utilizo un procedimiento oriundo de algún sistema teórico que no comparto, lo hago pensando en lo que me va a resolver y no me cuestiono su pertinencia conceptual con mis presupuestos. Me importa el efecto sobre el paciente y lo demás es lo de menos.

-¿Y por qué consideras tu proceder ecléctico y no pragmático?

-Bueno, es las dos cosas. Pero el concepto de ecléctico me habla más de ese tomar de aquí o de allá según la conveniencia.

-¿Y cómo defines esa conveniencia?

-Sobre todo por intuición. En el trabajo clínico con el paciente me voy dando cuenta de qué es lo que me esta demandando la situación, entonces busco en mi "arsenal instrumental", o también conceptual si es que se trata de comprender qué es lo que está pasando.

-¿Te ha resultado bueno ese modo de proceder?

-Por lo menos mejor que encerrarme en un modelo teórico o que ponerme a inventar cosas, o como en muchas ocasiones hacía, hablarle al paciente como lo pudiera hacer un buen amigo o un familiar con más experiencia.

Considerando lo señalado anteriormente, no es casual que aparezca con fuerza la discusión en torno al eclecticismo en Psicoterapia (Norcross J. 1986.; Norcross J. 1992.; Eherenwald J.1968).

Los primeros pasos vinieron por la vía de la búsqueda de los "factores comunes" en la mayoría de los modos de actuación psicoterapéutica, una suerte de "eclecticismo integrativo" o sintético, donde se piensa más en una unión simple o aditiva que en una verdadera integración. Nociones tales como la "hipótesis de la desvalorización" apuntan en este sentido. La aparición de lo que algunos han denominado el "eclecticismo analítico" o "separatista" (hyphenated eclecticism) puso el énfasis en la búsqueda de "los mejores elementos" de cada modelo (Beitman B. 1990). Por solo nombrar evidencias recuerdo lo común que resulta oír hablar de "psicoanálisis existencial", "psicoterapia conductual-guestáltica", etc.

Quizás la propuesta más interesante viene en lo que muchos autores han denominado el "eclecticismo sistemático". Desde una visión crítica, dentro de esta vertiente se reconoce que la denominación de "ecléctico" es algo así como una ventaja y a su vez una "patente de corso" para muchos psicoterapeutas. Una ventaja en el sentido de que tal denominación, esencialmente ambigua, da una supuesta licencia al terapeuta para actuar según su propia conveniencia o su visión personal, no especialmente científica, del problema que se plantea. La supuesta asunción del eclecticismo anda entonces por el camino de la pérdida de cientificidad, de la desprofesionalización y de la iatrogenia, la manipulación y el control del llamado terapeuta sobre el paciente.

Los "sistemáticos" aseguran que el eclecticismo puede ser un método, puede ser una postura o actitud de análisis en situación que suponga la actualización de los recursos disponibles por el terapeuta "en situación" no importa cuál sea el origen paradigmático de dicho recurso.

Las deficiencias de los intentos de solucionar los nuevos retos a la psicoterapia, incluido por supuesto el reto a la disminución de los costos de tiempo, por la vía del eclecticismo son evidentes y desde mi punto de vista irresolubles.Presentemos, aunque sea superficialmente, algunas de ellas.

Si el eclecticismo se esta pensando en términos de integración simple o aditiva (ya sea tomar lo común o tomar lo mejor de cada una), entonces aparecen serios problemas:

Para integrar hay que tener "que integrar", lo que quiere decir que tendrían que subsistir las escuelas o alguna variante de modelo parcial no integrativo, lo que contradice el desarrollo de los últimos años. Junto a esto, evaluar que es "lo mejor" en psicoterapia es algo de suma dificultad como atestigua, por ejemplo, la discusión acerca de la efectividad diferencial de los modelos terapéuticos.

Hablar de integración supone hablar de un"lugar" desde el que se integra, y en este sentido estaríamos en la idea de Cousin de la preexistencia de ese lugar. Es decir tendríamos que aceptar que hay un modelo (por tanto una escuela, una forma de pensar, etc.) que es la correcta y a la que se puede llegar desgajándola de lo común esencial de los otros modelos.

Una integración seria, de profundo carácter científico, supondría un conocimiento y una experiencia profesional sistemática de cada uno de los modelos existentes, lo cual es desde ya imposible.

En el caso particular de su comprensión como reunión de tesis conciliables que se toman de diferentes sistemas teóricos dejando fuera del modelo resultante todo lo que no es conciliable, entonces se corre el riesgo de dejar fuera justamente aquellas especificidades de un modelo teórico que dan cuenta de lo que otros modelos no pueden.

Planteado en términos de "método sistemático", también el eclecticismo carga con serias dificultades. La más elemental: ¿Cómo se puede ser "sistemático en situación"?, en otras palabras, ¿puede una selección contingente ser sistemática?.

Definitivamente el eclecticismo no parece ser una vía muy prometedora.

Como sustituto menos comprometido del término eclecticismo se observa en el discurso psicológico la recurrencia en la utilización del término "integración". Particularmente en algunos medios linguísticos, como es el caso de nuestro país, la palabra eclecticismo va acompañada de una connotación negativa, mientras que la palabra integración sugiere una asociación emocional positiva. Sin embargo, el cambio de término per se no supone la solución de los problemas a él asociados. Incluso porque eclecticismo e integración no son términos excluyentes: la integración se puede lograr de un modo ecléctico, aunque luego se diga que "no es una verdadera integración".

-¿Estableces alguna diferencia entre el abordaje que consideras ecléctico y el que llamaste integrativo?

-En alguna medida si, aunque tienen mucho en común.

-¿Cómo es eso?

-Se parecen en ese tomar de los diferentes modelos teóricos originarios. Sin embargo el enfoque integrativo supone no solo poner cosas unas al lado de las otras, sino darles algún orden, alguna unidad, dotar a esa selección de una lógica interna.

-¿Cuál es el status epistemológico de esa construcción?, ¿es acaso una nueva teoría?, ¿quizás un nuevo modelo de intervención pero que se inscribe dentro de alguno de los paradigmas conocidos?.

-No puedo responderte a esa pregunta, es algo que no sé. Como te dije antes, para mi el problema no es teórico sino práctico. Yo tengo un paciente delante de mi que necesita ayuda y que tiene muy poco tiempo para recibirla. Mi reto es lograr lo más posible en el menor tiempo posible.

Es difícil hacer una valoración de la llamada "opción integrativa", al menos en nuestro ámbito profesional, toda vez que es algo que sobre todo "se dice", pero que no se clarifica cómo "se hace".

Integración en ocasiones es aceptar el hecho elemental de que más de cien años de Psicología, decenas de hombres de talento e inteligencia envidiable que dedicaron y dedican todas sus energías al estudio de la mente humana, no pueden ser reducidos a un "están equivocados","les falta un método verdaderamente científico","están encerrados en la celda de ideologías burguesas que les cierran el camino a la verdad". Cosas de este tipo, además de inadmisibles científicamente, son obsoletas y componen un pasado del que no hay que avergonzarse pero si hay que superar definitivamente. Parece entonces que la integración es decir- "ellos tienen parte de razón y hay que reconocer lo que descubrieron y buscarle un lugar en nuestro sistema teórico".

En nuestro medio, dentro y fuera del campo de la psicoterapia, el intento de integración trae aparejado un "pseudo descubrimiento autotitulado novedoso y original" que no es otra cosa que cambiarle el nombre a lo que en otros contextos teóricos goza de un status de conocimiento establecido. Se produce como una suerte de "plagio" sin malas intenciones que cae dentro de la tendencia a "integrar" y que produce hasta teorías y métodos nacionales.

En otra vertiente menos narcicísta, se forman verdaderos mosaicos inconexos en los que conviven la transferencia sexualizada freudiana con el entrenamiento autógeno de Shultz, el inconsciente lingüístico de Lacán con la regulación consciente y volitiva de Rubinstein, la teoría leonteviana de la actividad con los estilos de afrontamiento.

Sin duda alguna, estos son momentos, etapas que hay que pasar, pero no pueden ser superadas si no son develadas y si no se construyen alternativas distintas.

No se trata de decir "no" a la integración, sino negarse a una forma de integración que esconde la posibilidad de una elaboración productiva, eficiente y sobre todo realmente distinta. Quizás valga la pena comenzar por la propia noción de integración.

Integración es la acción de integrar. Integrar es el dar integridad a una cosa, es también hacer entrar, componer, formar. Si algo ha sido integrado entonces quiere decir que ha entrado en alguna otra cosa, o que se ha conformado algo íntegro (entero, completo). Integración es el proceso de coordinación y unificación de elementos aislados en una totalidad. Esto en principio, como antes señalé, puede ser:

Que los elementos separados se unan o entren en un grupo ya unido, y por ende este queda inmodificado aunque sí en alguna medida cambiado. Este cambio nunca afecta lo esencial. Aquí hablamos de "integración por asimilación".

Que los elementos separados se unan conformando una totalidad nueva, no existente anteriormente. En este caso la integración supone una construcción, una "integración constructiva".

Pensémoslo ahora en el ámbito de interés de nuestra discusión. Un abordaje terapéutico integrativo sería aquél que:

O bien logra que procedimientos, métodos, conceptos, hipótesis, etc. procedentes de algún modelo más o menos conocido,o también elementos "nuevos", formen parte de otro modelo ya existente,

o bien logra una unificación tal de elementos procedentes de sistemas ya existentes o elementos "nuevos" ,que el producto de esta unificación es de hecho otro modelo distinto.

Lo que resulta indiscutible de todo esto es que la integración supone o la asimilación, o la construcción.

Esto quiere decir que integrar en psicoterapia no es como se piensa, o más bien como se hace, en muchas ocasiones: experimentar una intervención terapéutica en un momento dado a ver que sucede, utilizar un instrumento propio de un cierto modelo teórico dentro de un proceso de intervención tenga o no que ver, reinterpretar opináticamente el sentido de un procedimiento y aplicarlo con modificaciones por conveniencia y no por criterios científicos, hablar un discurso "babeliano" que ni el más docto políglota puede descifrar.

La integración como construcción de un modelo o como asimilación de contenidos es analizable solamente partiendo de la consideración de los diferentes niveles, o si se quiere de los diferentes espacios lógicos de la Psicología como ciencia y profesión. La Psicoterapia no es una excepción.

¿Cuales son estos espacios lógicos o niveles constructivos?. Sin pretender una respuesta única, podemos diferenciar cuatro espacios lógicos fundamentales:

El espacio epistemológico. Aquí la integración supone la unificación de los principios, de las hipótesis generales sobre las que se sustentan los modelos teóricos o la prescripción de nuevas hipótesis. La historia de la Psicología tiene una extensa lista de evidencias de que es aquí donde ya no la integración, sino apenas el más mínimo acuerdo o reconocimiento de comunidades, ha sido prácticamente imposible. Quizás porque es en este nivel donde con más fuerza establecen sus marcas los componentes filosóficos, ideológicos, cosmovisivos en sentido general. En el caso de la Psicoterapia es en este nivel donde se ubican aspectos tales como la cosmovisión del terapeuta, su visión de lo humano, de la vida, sus hipótesis acerca de que es la mente y su significado existencial, sus creencias ideológicas, incluso sus peculiaridades de idiosincracia, cultura, etc. El imperativo constructivo de este nivel es LO ESENCIAL.

El espacio axiológico normativo. Lo axiológico abarca todo el campo constructivo de un paradigma. En su acepción más general se trata de los presupuestos éticos, valorativos, que delimitan lo aceptable y lo inaceptable, lo justo y lo injusto, lo admisible y lo inadmisible, y por supuesto todas sus transiciones, como patrones comportamentales del científico, del profesional, del psicoterapeuta como ser humano. Sin embargo, aquí lo referimos como constructo lógico particular para un paradigma. Si el referente más generalizado y común para la psicoterapia en los últimos años es una ética humanista, que supone patrones de conducta en la relación paciente-terapeuta, en el manejo de las influencias del terapeuta sobre su paciente, en el respeto a la integridad física y moral del paciente por encima de cualquier presuposición teórica o de cualquier otro tipo, en el respeto a la confidencia de la información recibida del paciente, el derecho a la libre expresión,etc., no es menos ciertos que cada modelo teórico construye sobre esta axiología general una axiología normativa particular, con un sentido más heurístico. Aquí el imperativo constructivo es LO DEBIDO.

El espacio teórico-conceptual. En este nivel se trata de la construcción de teorías y nociones teóricas, que son construcciones lógicas más circunstanciales que las del nivel antes mencionado y en este sentido más susceptibles de cambio, interpenetración, más flexibles incluso al interno de diferentes contextos epistemológicos. Se incluyen también los componentes metodológicos que establecen pautas de garantía al carácter científico del conocimiento en función precisamente de los modelos de ciencia dentro de los que se inserta. Una mirada a las teorías psicológicas nos hace evidente que desde un mismo espacio epistémico se construyen distintos espacios teórico-conceptuales. Esto tiene un valor especial en la comprensión de la relación entre los diferentes niveles, lo que analizaremos más adelante, pero además confirma la posibilidad de producciones complementarias y por tanto integrables en construcciones distintas a aquellas en las que fueron instituidas o descubiertas. Aquí ubicaríamos el paradigma teórico especifico que resulta ser el referente central del terapeuta, su adhesión a un cierto modelo teórico-conceptual que lo hace pensar en términos de ciertos conceptos e hipótesis explicativas particulares, su teoría de la cura, su concepto de bienestar,etc. En este nivel el imperativo constructivo es LO ASUMIDO.

El espacio pragmático. Es este el nivel que concierne a la actuación, al éxito de la intervención comportamental. En este espacio ubicamos tanto las operaciones que se realizan, los procedimientos con los que dichas operaciones se realizan, las habilidades o imperativos técnicos de dichas operaciones, así como "la creencia pragmática" (Kant). Interesante destacar desde esta representación kantiana, que el espacio pragmático contiene una "teorización", un conjunto de representaciones teórico-conceptuales que articulan in situ las operaciones que se realizan. Estas pueden ser, polarizando para sintetizar: coherentes, sistemáticas, estructuradas, y reflexivas, o en el polo opuesto, inconexas, referenciales, contingentes e intuitivas. El espacio pragmático no es entonces tan solo un nivel empírico, sino también empírico-representacional. El imperativo evidente de este nivel es LO ÚTIL.

¿Qué relación existe entre estos espacios?. Esta es una cuestión fundamental para poder definir cómo vamos a responder a las preguntas que nos hemos formulado en el ámbito específico de la Psicoterapia.

El perfeccionismo lógico imperante en los modelos epistemológicos tradicionales, supone que la relación entre estos niveles es de inclusión total, es decir, de los presupuestos cosmovisivos se derivan teorías y conceptos que suponen pautas axiológicas de comportamiento. Entonces se construyen los sistemas operativos o funcionales acordes a dichas elaboraciones. Cualquier espacio de no congruencia es tomado como deficiencia constructiva del modelo. La estructuración es desde los niveles teóricos a los empíricos. El lugar de la verdad es la teoría, lugar desde el cual se construye el modus operandis.

Intentemos una representación gráfica de este modo de concebir la relación entre los espacios constructivos.

(Gráfico 1)

ESPACIO ESPACIO ESPACIO ESPACIO

EPISTEMOLÓGICO TEÓRICO- AXIOLÓGICO PRAGMÁTICO

CONCEPTUAL NORMATIVO

Desde esta perspectiva queda claro que la integración constructiva resulta prácticamente imposible. En el mejor de los casos se hace posible una asimilación, es decir un hacer entrar al sistema de un modo reconceptualizado hallazgos y procedimientos de otros modelos.

Las grandes Escuelas en Psicología servirían de ejemplo concreto de este modo de elaboración paradigmática. Por solo señalar uno, pensemos en el Psicoanálisis freudiano que se conforma como sistema cerrado y de "derivación unidireccional" dentro del cual la lógica más estricta supone una conformidad inequívoca (aunque a decir verdad, solo interpretativa) desde los presupuestos teóricos hasta las operacionalizaciones. Nada de la Psicología necesita el Psicoanálisis, nada del Psicoanálisis puede asumirse sin ser psicoanalista.

Sin embargo, la relación no es tan lineal como se supone.

Por una parte, de un mismo espacio epistemológico se derivan propuestas teórico-conceptuales distintas, axiologías normativas diferentes aunque cercanas, y del mismo modo aparecen propuestas instrumentales, abordajes, elaboraciones empíricas distintas. Evidencias de esto se encuentran copiosamente en todo el devenir de la Psicología. (Gráfico 2).

ESPACIO ESPACIOS ESPACIOS ESPACIOS

EPISTEMOLÓGICO TEÓRICO- AXIOLÓGICOS PRAGMÁTICOS

CONCEPTUALES NORMATIVOS

Esto significa que todos los espacios tienen un cierto nivel de independencia entre si. Es probablemente esta relativa independencia la que invita a un abordaje ecléctico, especialmente al nivel de las operaciones, o lo que hemos denominado el espacio pragmático.

Pero esto es apenas lo que ocurre al interno de un Modelo Paradigmático. Pensemos ahora que ese modelo paradigmático, llamémosle X, por una parte existe en un contexto real que constantemente aporta nuevos hallazgos, prácticas intuitivas de valor utilitario, etc. que cuestionan y ponen "en crisis" sus representaciones teóricas. Ese contexto lo comparte además con otros paradigmas, Y, Z,... que también explicitan sus teorías y sus prácticas que de ser cuando menos efectivas o de llamar la atención sobre sucesos no representados en X suponen la necesidad de una apertura de alguno (o algunos) de sus espacios lógicos para "dejar entrar aquel hallazgo".

El espacio particularmente flexible a esta modificación es el espacio pragmático. Algunas razones pueden hacernos entender el por qué.

1. El pragmático, es el espacio más "distante" del núcleo epistemológico constructivo de todo paradigma, por lo tanto es donde se supone una mayor variabilidad y en este sentido mayor capacidad de asimilación de elementos de otros contextos paradigmáticos de su mismo tipo. La pragmática de X es más vulnerable a la mutua influencia con la pragmática de Y, que las hipótesis epistemológicas diferenciales que dan sustento a ambos paradigmas.

2. La representación cosmovisiva, ideológica, es menos rígida (menos delineada, menos comprometida) en el espacio pragmático. El pragmático es un espacio más comprometido con "el hecho" que con su interpretación.

3. El espacio pragmático es el más cuestionado por la realidad entendida como contexto concreto y variable en el que existen las prácticas científicas y profesionales, como destinatario-consumidor de estas prácticas, y como demandante de respuestas no solo a largo y mediano plazo, sino también a corto plazo (las premuras).

El hecho resultante es que, en términos estrictamente comprensivos, el espacio pragmático es más "voluminoso" que el resto de los espacios. Dicho de otro modo , no todo lo que sucede en la pragmática tiene un lugar de conceptualización y de teorización en los niveles correspondientes a lo esencial, o lo asumido, ni tampoco en el lugar de los axiomas normativos.

Lo epistemológico, lo teórico-conceptual dan cuenta de una buena parte de los sucesos de la pragmática (tanto cuanto más adecuada sea), pero no dan ni pueden dar cuenta de todos. Ellos se corresponden con la lógica interna de su nivel, entiéndase con su propia lógica, pero no "hablan" el discurso de la pragmática, por lo que no pueden expresar en su metalenguaje lo que allí sucede. Si servirnos una vez más del psicoanálisis, pensemos en las relaciones que se verifican entre aquello que se reconoce como "la dinámica" del psicoanálisis y su "dramática":

Intentaré resumir las ideas presentadas aquí con respecto a la integración: El asunto de la integración en Psicoterapia no puede reducirse a una nueva forma de "eclecticismo disfrazado" tras palabras que no se clarifican en hechos distintos a los que otros modelos eclécticos suponen. La alternativa de la integración es plausible, pero supone diferenciar con claridad las posibilidades asociadas a cada nivel o espacio lógico-constructivo. En los niveles epistemológico esencial y teórico-conceptual la integración no es otra cosa que la construcción de un nuevo modelo o paradigma que se construye también asimilando la experiencia de otros modelos. En este sentido esta no puede ser una tarea contingencial-situacional. Su perspectiva temporal es a mediano o largo plazo. Sin embargo al nivel de la prácticas, en el espacio de la pragmática existen posibilidades variadas que pueden ser explotadas sin riesgo de modificaciones esenciales a los modelos teóricos. Supone si un cambio de actitud del profesional: pasar de un estilo de predominio de lo teórico-conceptual a lo teórico-praxológico.

No podemos perder de vista que estoy hablando de exigencias y posibilidades en el ámbito de la Psicoterapia. Lo dicho hasta aquí no necesariamente soportaría una extensión a todo el campo de la Psicología. Pero además estoy intentando avanzar en la dirección de producir una disminución de los tiempos en psicoterapia, una disminución que viene demandada desde la realidad en sus diferentes facetas de relación con las prácticas profesionales, incluidas las psicológicas.

ALGUNAS CORDURAS

(Solo lo que se hace con tiempo perdura en el tiempo)

Me aventuro ahora a lo que siempre me resulta más complicado, "la cordura".

¿Qué es esto de la cordura?. Primariamente es la negativa a que las premuras se impongan y definan el rumbo de los acontecimientos de manera desproporcionada (como usualmente sucede cuando se actúa reactivamente, sin premeditación y sustento). En segundo lugar es el llamado a una reflexión que abarque los niveles teórico conceptuales y epistemológicos, pero también los prácticos aplicados.

¿Dónde establecer esas corduras?. Considero que en cuatro ámbitos fundamentalmente:

Los sustentos epistemológicos de los esquemas de trabajo.

El carácter alternativo de dichos esquemas.

La identidad del terapeuta.

La definición de los encuadres.

La elaboración de instrumentos (operaciones, técnicas,etc.) que aumenten el impacto terapéutico.

Con respecto a lo primero, los sustentos epistemológicos de los esquemas de trabajo, la Psicología, desde hace ya mucho tiempo, y en general la reflexión epistemológica contemporánea, se mueve hacia una comprensión más flexible que rompa en lo fundamental con el modelo empirista positivista de ciencia dentro de los cuales las prácticas profesionales se sentían muy restringidas. Las restricciones absurdas y excesivas son también parte de las limitaciones que se cuestionan en las ciencias modernas, por lo que la epistemología predominantemente moderna es también severamente criticada. .

No es casual que en esta búsqueda de alternativas aparezca como posibilidad para algunos el hipercriticismo metodológico que el posmodernismo trae consigo: no al predominio de la razón, no a la existencia de la verdad, no a la existencia del sujeto. Como dice Aronowitz el "rechazo de la razón como un fundamento para los asuntos humanos" (Aronowitz S. 1988 p. 50).

Una propuesta de opción está en el llamado "anarquismo epistemológico" que supone un intento de enfrentar el proceso de deterioro o erosión que vienen sufriendo las reglamentaciones metodológicas tradicionales. Se postula que las reglas son inútiles y castrantes. En su base está la "moderna" crítica a la razón y una defensa de la renuncia a la razón sin la que, al decir de Feyerabend, no hay posibilidad de progreso. Se postula entonces el anarquismo no solo posible, sino necesario. Pero "la sin razón" no puede ser alternativa metodológica real para las dificultades asociadas a ciertos modos de entender la razón y no a la razón misma.

Desde otra perspectiva se esboza una epistemología desde una "teoría pragmática consensual de la verdad", tal es el caso de Habermas. (Habermas J. 1982) (. Se trata de la búsqueda de unidades pragmáticas compartidas de modo comunicacional.

En el caso particular de la Psicología el modernismo en la ciencia dejó una encrucijada metodológica, entre la verdad y la no verdad, entre el sujeto y su determinaciones, entre la razón y el poder. El problema metodológico no tiene mayor clarificación en el posmodernismo. A pesar de que las revueltas metodológicas de Freud primero y Lacan después, antecesores de un cierto pensamiento posmoderno en la Psicología, representaron una posibilidad de avance considerable desde el punto de vista crítico, como modelo alternativo, paradigmático, se incrustan en la muralla de la anticiencia. Las propuestas neoconfiguracionistas, constructivistas, etc. siguen tras las huellas de un sujeto todopoderoso configurador de la realidad, allí donde para los otros la única verdad es la verdad del sujeto, y el propio sujeto es un "no es". Pero todo esto requiere de un análisis especial que escapa a las pretensiones de este trabajo.

Mi búsqueda de una respuesta, o para ser más exacto, la búsqueda de respuestas al cómo facilitar esa construcción de modelos de intervención breve, comienza, a mi juicio, por superar las epistemologías divergentes típicas de la historia de la Psicología y pasar a modelos epistemológicos convergentes o de integración. Esta epistemología convergente ha de encontrar también su por qué y su cómo. Más exactamente, en nuestra comprensión del asunto la propuesta conceptual define la praxología, el nivel praxológico, como el espacio más adecuado para dicha convergencia.

En cuanto al carácter alternativo de los modelos de trabajo, es algo que se desprende de lo anterior. Una epistemología divergente es el sustento de una práctica que "disuelve" la individualidad del paciente para convertirla en una categoría diagnóstica. La función de selección que el terapeuta ejecuta sobre el paciente (es analizable - no es analizables; es neurótico - no es neurótico; va para la breve - va para la profunda) es, usualmente, perversa. Su perversidad reside no solo en la "taxonomización" (función de etiqueta), sino sobre todo en que aún siendo aceptado el paciente es inevitablemente sometido al "método del terapeuta". La lógica casi aritmética de lo que digo es poco cuestionable. Si el terapeuta evalúa según un criterio definido por su instituyente teórico, y este instituyente es cuando menos unipolar y restringido (en el sentido que por ser único, es el modo único de pensar el problema), entonces no hay espacio alternativo para la peculiaridad del paciente. La unidad de la Psicoterapia reside en el método, su diversidad en el paciente, y el método es impuesto al paciente por el terapeuta.

Es posible, en respuesta a esto, reconocer el derecho del paciente a "…ser informado de que existen técnicas y metodologías de trabajo distintas de aquellas con las que trabaja el orientador" (Peyru G., Brusca J. 1992. pg.7), y aparecería la sugestiva imagen de que el paciente es libre de elegir que método quiere que se le aplique, lo cuál no por sugestivo deja de ser absurdo (me refiero a la idea que se desprende y no al derecho). Esto sería "populismo psicoterapéutico" y no "democracia psicoterapéutica alternativa o participativa" , como suele decirse ahora. La decisión no puede estar en las manos del paciente, ni del terapeuta. La decisión es de la relación, de ambos. Ni el paciente impone, ni impone el terapeuta. Siendo así, entonces no hay otra salida para el especialista que un planteo alternativo. Estoy hablando no de "ilusión de alternativas" (Watzlawick P, Weakland J.H., Fisch R. 1976.) sino de:

Algo que se puede. No es alternativa aquello que no está en la zona actual o próxima del sujeto.

Algo que coexiste en relación a otras posibilidades, entiéndase en relación a otras alternativas.

Algo que no responde a la lógica binaria, sino a la lógica de la multiplicidad.

Algo que no es inevitable, sino probable. La solución pretende ser la respuesta a la pregunta del demandante, la alternativa puede incluso ser no hay que dar respuesta, puede ni tener que ver directamente, a los ojos del demandante, con la respuesta. La alternativa es siempre para hacer, para intentar, para probar. La respuesta es siempre para concluir. (Calviño M. 1996).

Algo que no es inmutable, algo que puede ser modificado en dependencia del propio curso de los acontecimientos. Lo que es alternativo es porque tiene la capacidad de alternancia.

Lo alternativo se asocia a lo probable y por lo tanto se sustenta en la creación constante, en el proceso concreto y real de encuentro con las evidencias y las contradicciones.

La identidad del terapeuta juega en esto un papel central. No creo que sea este un asunto lo suficientemente atendido en la literatura especializada y mucho menos que sea objeto de preocupación del especialista inmerso día a día en la práctica psicoterapéutica.

El modo en que el terapeuta se percibe a sí mismo, se reconoce como parte de un gremio o grupo profesional que se caracteriza, más allá de la tenencia de un título y haber realizado ciertos estudios, por un conjunto de prácticas que tienen un sentido particular no solo para el gremio en cuestión, sino sobre todo para el contexto en el que ese gremio existe, es decir para los otros (los usuarios, los consumidores de esa práxis profesional, el ámbito específico en que existen), cataliza cuando menos la posibilidad (actual y potencial) de la realización de ciertos modos y no otros de dichas prácticas.

Una buena parte de la identidad profesional se define por la función específica o diferencial, y esta una vez constituida como modelo de representación, como representación profesional, define los límites de permisibilidad y potencia de las prácticas. Es claro que no estoy hablando de Códigos Profesionales, sino de algo de naturaleza mucho más intrínseca.

¿Cuál es nuestra función específica, diferencial, como psicoterapeutas?, ¿Qué hago que no pueden hacer otras personas (profesionales)?, ¿Qué se espera de nosotros?, y entonces asociadas a estas preguntas inmediatamente surgen otras ¿Qué quiere decir curar?, ¿Qué quiere decir ayudar?, por solo señalar algunas. El asunto es que en dependencia de las respuestas que demos a estas preguntas, y lógicamente a otras muy cercanas, estaremos en condiciones de definir los límites reales de nuestra función.

Las intervenciones breves requirieron (y aún requieren) no solo de otro modelo profesional de la psicoterapia, sino también y sobre todo de otra identidad de terapeuta. Explicitando el vínculo con lo dicho anteriormente, se trata de que un modelo epistemológico convergente, que asume un carácter de construcción alternativa no solo ante la diversidad de las propuestas metodológicas, sino también de los recursos instrumentales, supone un terapeuta centrado en una relación de ayuda y no en la cura, lo que supone no el carácter definitivo (y definitorio) de la intervención profesional, sino sobre todo su ajuste a las condiciones que lo determinan en aras de potenciar el mayor efecto probable.

Una lectura comprensiva de lo que hemos enunciado nos lleva ineluctablemente a una noción estructurante primaria: el encuadre. Epistemología, teoría, metodología e identidad son los ejes centrales, aunque lógicamente no los únicos, sobre los que se conforma el encuadre. Por razones obvias de enfoque nos adentremos con un poco más de detalle en este aspecto.

En los últimos años hemos asistido a una enfermedad tecnocrática que nacida dentro de las ciencias técnicas, las ciencias cibernéticas, los paradigmas computacionales, se ha extendido a las ciencias sociales y humanas, incluida la Psciología. Le llamaría "la metáfora del instrumento". Su expresión posmoderna se expresa, como dice Jamerson, en una cierta desconsideración de los problemas de la verdad, la certidumbre. La verdad ya no existe, pero el error si. (Machín H. 1991). Pero si la verdad no existe y el error si, hay que preguntarse ¿qué es lo que produce o no error?. La respuesta es clara: la técnica. De modo que se produce una mistificación alucinante del valor de la técnica.

El fetiche de la técnica impide ver con claridad que la técnica es solo por el encuadre, y que toda intervención profesional psicoterapéutica, y lógicamente las breves no son una excepción, son solo en relación al encuadre. Hablo sobre todo del encuadre entendido como una "representación sistémica" que de continente a los contenidos. En nuestro modelo de trabajo (Calviño M.1996) la idea del encuadre esta contenida y precisada en el concepto de situación.

Pichón Riviére subrayaba la idea de que el individuo debía ser pensado siempre como "hombre en situación". Creo que es una de las ideas que descansa en la base de toda su teoría del vínculo. La situación es sobre todo el contexto en que se realiza y adquiere un sentido particular la relación entre profesional y sujeto. La relación entre terapeuta y paciente se da en un espacio determinado: la situación que es un espacio físico, temporal y simbólico (porque está sometido a los procesos que se dan en la relación).Podemos definirla como la representación que se hacen terapeuta y paciente de la relación. No es solo el setting, es también todo el sustento o soporte ideo-concreto de la relación. En la situación entonces intervienen los elementos concretos presentes en la relación y también las representaciones que los participantes tienen de su contexto real de existencia, sus peculiaridades idiosincrásicas, en su vínculo con la relación.

La situación es doblemente creada. Por una parte ella es creada por el terapeuta que establece los ejes primarios de la relación con lo que facilita que la tarea se realice. Por otra, es también creada por el cliente que "hace una lectura" de lo que hace y rodea al terapeuta y a sí mismo generando su propio código de lectura. En este sentido para el terapeuta la situación es un recurso técnico primario y no una mera sucesión de formalidades o convenciones ritualistas, que se llena de operaciones con instrumentos.

La situación esta compuesta por

Dimensión Estructural (geografía física organizativa):

Se trata de lo que en otras denominaciones significa a los elementos formales, sin embargo el nombre de formal puede esconder el sentido mismo de estos elementos que no tienen que ver solamente con ciertas normas elementales de necesaria observación por requerimientos culturales, educativos, etc. sino que son esencialmente recursos que se movilizan para garantizar las condiciones mínimas imprescindibles que permiten el decursar de la relación.

Cada uno de los elementos de la situación tienen un peso y una argumentación diferencial en los diferentes sistemas de intervención terapéutica conocidos. De lo que no hay dudas es que para todos se convierte en un denominador común el velar por ellos y sobre todo ENTENDER qué es LA SITUACIÓN en la que se esta. La idea es la elaboración del escenario de la relación psicoterapéutica, que no es un proceso de administración física de recursos, sino de administración simbólica.

La Dimensión Procesual (geografía procesual).

La psicoterapia es un proceso, es un devenir de sucesos interconectados que tienen que ver con los procesos que se dan al interno de la situación e incluso por fuera de ella. La Situación existe como los contextos concretos, discretos y continuos de su forma real de existencia: La sesión.

¿Qué es un sesión?. En principio la respuesta podría parecer una "perogrullada": la sesión es el espacio de tiempo que dista entre el inicio y el fin del encuentro entre el orientador y el orientando y que se establece en su periodicidad y su duración en el contrato. Pero esta es un definición que atiende solo a la característica temporal de la sesión. Es claro que sesión es algo más que tiempo. Sesión es también, y sobre todo, lo que pasa en ese tiempo, es en este sentido el conjunto de sucesos de carácter ideocomportamental que producen e intercambian psicoterapeuta y paciente como producto de su ajuste a la tarea.

Así mismo, el conjunto de sesiones forman una unidad: el proceso. La relación entre una sesión y otra no es solo el efecto de la presencia de "las mismas personas", sino que existe una producción simbólica continua que "enlaza", por decirlo de algún modo, una sesión con otra y que no tiene que ver con una tarea mnémica voluntariamente propuesta, sino con el hecho de la capacidad productora de esa unidad que resulta tener la situación y su exigencia de ajuste a la tarea.

Cada sesión se relaciona con otra de múltiples modos en cuanto a la producción de sucesos ideocomportamentales, pero hay una línea continua que va desde el inicio, la primera sesión, hasta la última, el cierre. Esta es la impresión que se genera en los sistemas tradicionales de intervención, donde la unidad básica de la intervención es el proceso y su modo de realización la sesión.

Esto quiere decir que "lo que va a suceder" es algo que tiene que ver con la realización de todo el proceso. El concepto de efecto, sea este cual sea, está asociado al proceso, por eso la marcha de una u otra sesión, lo que suceda o no, es solo relativamente importante, quiero decir relativo al proceso total. Precisemos un poco más ; hay una expectativa de comportamiento "natural" o "espontaneo" de las sesiones que tiende indefectiblemente a la consecución del fin. Por eso el profesional (sobre todo en intervenciones terapéuticas y analíticas de largo alcance o de tiempo ilimitado) "deja que las cosas pasen, que tomen su curso natural".

El asunto es que desde está perspectiva es claro que el modelo de "tiempo abierto" (no precisar en el contrato la cantidad de sesiones que se trabajarán) sería el más indicado para efectivamente dejar que las cosas pasen , pero un modelo de tiempo limitado se vería especialmente obligado a otra comprensión de la relación sesión-proceso, e inevitablemente tiene que replantearse el tema de "los efectos producidos y a producir". De entrada insisto en que la Unidad de trabajo fundamental es la sesión, y al hacer este énfasis en la sesión se llama la atención sobre el logro de ciertos efectos en la sesión. Es justamente aquí donde introducimos el asunto del impacto terapéutico.

En principio se trata de que en este fragmento de la geografía procesual que es la sesión se produzcan dos tipos de efectos: uno que promueva la dinámica tradicionalmente favorecida que se empeña en los logros del proceso como un todo (efectos intersesión o procesuales), y otro tipo de efectos que se logran en cada sesión (intrasesión). Tanto los primeros como los segundos se producen por la dinámica interna propia de la sesión y de la sucesión de sesiones, como de ciertas acciones específicas que realiza el orientador.

En esencia se trata sobre todo de una concepción y un manejo de la sesión cercanos a lo que algunos identifican con el concepto de sesión única, y que se ha desarrollado en varios esquemas derivados de paradigmas teóricos disímiles.Dicho muy sucintamente: si cada sesión es pensada también como única entonces ella debe tener una estructura interna que se asemeja a la estructura del proceso en su conjunto.

Dimensión Idiosincrásica (geografía representacional):

Junto a los aspectos (mal)- denominados formales es imprescindible entender la situación como espacio de "reflejos", como lugar de actuación y depositación de las peculiaridades subjetivas de las personas que entran en relación. No es posible pensar que el modo en que una relación entre dos seres humanos se va a realizar puede ser independizada de quiénes son esas personas (de dónde son, cómo son, etc.), aunque sea esta una relación profesional de ayuda.

La geografía representacional de la situación entra entonces por "dos puertas": el terapeuta y el paciente.

La dimensión idiosincrásica derivada del terapeuta.

Tendríamos que recurrir aquí a todo el extenso campo de ideas, experiencias, conceptualizaciones, etc. que se ha producido dentro del mundo del psicoanálisis en torno al concepto de "contratransferencia". En el caso de la "contratransferencia" en el sentido psicoanalítico se trata sobre todo de las reacciones inconscientes que tiene el analista ante el comportamiento transferencial del analizando (Laplanche J., Pontalis J.B. 1967). Pero también de "probables distorsiones" de la percepción asociadas a necesidades, deseos y fantasías (Deveraux G 1991). Se trata en su sentido más general de que el terapeuta no es ajeno como persona a la situación. Una relación con un paciente le resulta más fácil que otra, con cierto tipo de problema le resulta difícil trabajar. Son cosas que todo el que ha trabajado en la práctica clínica (y por cierto no solo en ella, también en la prestación de otros servicios, en las tareas de formación, etc.) ha sentido. Todas ellas pueden ser acotadas en lo que sería "la depositación que hace el orientador de su historia personal en la relación".

La dimensión idiosincrásica derivada del paciente.

Es esta una cuestión central y que la "rutina" con la que se aborda en muchas ocasiones la práctica de la psicoterapia breve no favorece la consideración de su importancia y su puesta en práctica. La persona con quien vamos a entrar en una relación de trabajo es una persona con una historia personal, con un conjunto de peculiaridades psicológicas configuradas de un modo peculiar, es miembro (depositario, contenedor, actor) de una cultura, de un grupo social y nacional (económico, étnico, racial, etc.), es alguien con necesidades que se registran en sus modos comportamentales de realización, con hábitos, costumbres, con una filosofía y un proyecto de vida, y el "ve" su vida y las situaciones de su vida - las siente, las construye, las percibe, etc. - desde todo eso que denominamos su YO (su mundo interno, su individualidad, su propium). El es lo que han hecho de él los otros y lo que él ha hecho con lo que otros han hecho de él. Y todo esto no solo llega a "la situación", sino que además participa en su configuración.

Al terapeuta al entrar en la relación necesita encontrar respuestas lo más claras posible, y que se irán haciendo más completas durante el proceso mismo de trabajo, a aquellas preguntas que le permiten entender quién es esa persona que esta delante de él y cómo esto influye en la situación que los une. Advierto que no se trata de saber quien es esa persona en su casa, en el trabajo, etc. sino quién es esa persona en aquella situación, cómo todo lo que ella es esta depositado en la situación. Toda la historia de una persona se supedita en cada caso a la tarea de ser en una situación concreta de vida, incluso la situación de orientación. Es cada situación relativamente específica en relación a cualquier otra, y reconocer a un sujeto es siempre ubicarlo en una (alguna) situación.

Pudiera intentar precisar algunos de los aspectos más relevantes en la conformación de la geografía representacional de la situación desde el orientando:

Representaciones acerca de la situación en la que participa (qué es y que hace un terapeuta, por qué y cuando se acude a él, qué se hace en una consulta de psicología, etc.)

Argumentos relevantes a la "zona de conflicto" (problema sobre el que se estructura su motivo de consulta).

Características personales (estilos de comportamiento, rasgos de personalidad, peculiaridades de funcionamiento, capacidades potenciales y en uso).

Ubicación sociocultural (desarrollo de sus conocimientos, gustos, grupos de referencia y pertenencia, etc.).

Valores de implicación y referencia (étnicos, religiosos, familiares, etc.)

Significado existencial de la problemática que trae como motivo de consulta.

Experiencias anteriores (personales y familiares) de otras relaciones de ayuda profesional.

Como señalé antes vinculado al tema de la situación, del encuadre, queda el último aspecto sobre los que considero deben instituirse las corduras, el impacto terapéutico. Esto es algo que a veces resulta difícil de asumir desde algunas visiones psicoterapéuticas ingenuas o posmodernas. Una y otra vez el tema del impacto se confunde con el de la directividad o con el de la neutralidad ( dos caras de la misma moneda).

Ser directivo sería, en sentido general, el asumir la relación psicoterapéutica como una relación de poder, entendiendo por poder lo que Foucault M. significó como estructura total de actos aplicada a posibles actos. De modo que tiene que ver no solo con lo que se dice, sino con lo que no se dice, no solo con lo que se hace, sino también con lo que no se hace. La directividad es sobre todo una filosofía de la relación que se acompaña con una actitud que trae consigo el establecimiento de una ética del poder en las relaciones interpersonales en tanto supone la limitación de derechos, el irrespeto a la individualidad y la diferencia, la sanción como instrumento de coerción.

Estas afirmaciones que hago pueden parecer extremas para el caso de la directividad como técnica de intervención circunstancial asociada al enfrentamiento de un problema, pero en realidad llama la atención sobre todo a no confundir el hecho de que un terapeuta proponga ciertas recomendaciones a su cliente, que no se inmiscuyen en el campo de sus decisiones personales, que están dentro de los acuerdos del contrato, y que no implican la cesación bajo circunstancia de punición de ningún valor o patrón normativo del otro. Rogers, figura paradigmática de la no directividad decía no tener duda de que era selectivo al escuchar a sus paciente y, por lo tanto era directivo,y es claro que con esto nos dice que esa no es la directividad de la cual sugería salir incluso por razones técnicas.

Hay que denunciar también lo que se esconde en ocasiones (consciente e inconscientemente, entiéndase como filosofía perversa o como ansiedad y temor,- diría Kesselman: "como escena temida") detrás de la "falsa no directividad". Se trata de la ausencia de compromiso y responsabilidad del profesional.

Cuando entramos en una relación psicoterapéutica nos comprometemos, nos comprometemos con una persona, con su decisión e intento de hacer algo por su bienestar, por su salud, por su felicidad. Y esto es algo que da no solo sentido a nuestra existencia como profesionales, sino también a nuestra práctica. La clarificación del término es quizás secundaria, lo más importante es la clarificación del conjunto de realidades que el término denota.

Entonces la realidad es que nuestros compromisos y las condiciones en que ellos deben realizarse nos convocan a la idea de la eficiencia máxima posible, de la productividad de nuestra gestión psicoterapéutica, nos convocan al aumento del impacto terapéutico.

Como sabemos nuestro trabajo puede y debe restringirse al material puesto en la situación. Pero esto no es una mordaza para ciertas acciones del terapeuta sobre la situación que tiendan a favorecer, por solo señalar algunos de los más importantes :

La concentración de los esfuerzos y capacidades del paciente.

El significado dinámico funcional concreto de la sesión.

El aprovechamiento de los recursos medioambientales disponibles.

La acción concentrada sobre el problema.

La pluralidad instrumental asociada a la unidad del esquema referencial.

La producción del insight.

Es esto en principio lo que busco en la noción de impacto terapéutico (Omer H. 1987). Sin aumentar la capacidad de impacto terapéutico, las posibilidades y el significado práctico real de las intervenciones breves es sencillamente impensable.

Los caminos de la cordura son múltiples y diversos. Personalmente elaboro mi cordura en un Esquema de trabajo, El Esquema Referencial de Alternativa Múltiple (Calviño M. 1996), que es el resultado de algunos años de trabajo y que me permite una cierta coherencia y consecutividad con las cosas que he referido en este trabajo. Pero creo sobre todo en la elaboración personal, en la capacidad creativa, la responsabilidad y el necesario arte del psicoterapeuta como ingredientes determinantes de nuestra praxis. Las vías no hacen al camino y mucho menos definen el destino del caminante.

- ¿Quisiera usted decirme qué camino debo tomar para irme de aquí?

- Eso depende, en mucho, del lugar a donde quiera ir - respondió el Gato.

- No me preocupa mayormente el lugar… - dijo Alicia.

- En tal caso tampoco importa el camino - declaró el Gato.

- … con tal de llegar a alguna parte - añadió Alicia, a modo de explicación.

- Oh! - dijo el Gato - : puede usted estar segura de llegar, con tal de que camine durante un tiempo bastante largo.

La Alicia de Lewis Carroll que andaba por el país de las maravillas, creía tener todo el tiempo del mundo a su disposición. Nosotros no. Tampoco nuestros pacientes. No podemos andar durante un tiempo bastante largo a espera de que pase algo, de que lleguemos a algún lugar. Algunos pensarán que es demasiado pronto, pero nadie sabe cuan pronto puede ser demasiado tarde.

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